重疾險拒賠案例：保險業(yè)務(wù)員買(mǎi)了自家保險糟拒賠！保險公司：未如實(shí)告知

很多人買(mǎi)錯保險或者買(mǎi)的保險不理賠和保險業(yè)務(wù)員有很大的關(guān)系，那么保險業(yè)務(wù)員自己買(mǎi)保險能賠嗎？今天小編就來(lái)分享一個(gè)案例，保險業(yè)務(wù)員買(mǎi)了自家的保險，保險公司卻拒賠了！一起來(lái)看看。

真實(shí)案例

何女士是某保險公司的業(yè)務(wù)員，生完孩子的她一邊要帶孩子，一邊又想給家庭多增加點(diǎn)收入，于是做起了保險業(yè)務(wù)員。在這期間，她給自己投保了一份重疾險，保額是30萬(wàn)元，另外還附加了一份1萬(wàn)元的住院醫療險，每年需要交納5000元的保費，交納30年。

何女士買(mǎi)完保險一年后，某天因為感覺(jué)身體不舒服去醫院就診，被確診罹患甲狀腺癌乳頭癌。何女士第一時(shí)間接受了治療，治療期間一共花了5萬(wàn)4千多元，出院后，何女士便向保險公司申請了理賠，以為會(huì )等來(lái)保險理賠金，沒(méi)想到等來(lái)的卻是保險公司的拒賠書(shū)，更讓何女士無(wú)法接受的是，保險公司還要解除合同不退還保費，理由是何女士之前曾因為在懷孕期間肝功能異常住院過(guò)，而且在懷孕期間還被查出有人妊娠期糖尿病和妊娠合并甲狀腺功能降低等癥狀。

何女士和保險公司交涉無(wú)果，于是將保險公司告上了法庭。在法庭上，何女士和保險公司各執一詞，保險公司認為何女士作為保險公司業(yè)務(wù)員，理應知道投保時(shí)需要如實(shí)告知，而何女士在投保時(shí)卻沒(méi)有如實(shí)告知，所以拒賠合理。

一審法院經(jīng)過(guò)庭審后，認為保險公司的合同的免責條款內，沒(méi)有關(guān)于妊娠期合并甲狀腺功能減低的約定，認為保險公司的拒賠沒(méi)有事實(shí)依據，而且何女士按時(shí)履行交納保費的義務(wù)，保險公司理應履行賠付的義務(wù)。要求保險公司理賠何女士的醫療費用。

保險公司沒(méi)有就此罷休，也提起上訴，保險公司認為雖然保險合同內沒(méi)有關(guān)于妊娠合并甲狀腺功能減低這條免責條款，但是何女士作為保險公司的業(yè)務(wù)員，理應對保險的投保流程和投保義務(wù)非常清楚，所以何女士應該履行如實(shí)告知的義務(wù)。而由于何女士沒(méi)有履行如實(shí)告知的義務(wù)，已經(jīng)導致合同失效，附加在主險上的附加合同也跟著(zhù)解除失效。因此，何女士不僅重疾險無(wú)法獲得理賠，醫療險保險公司也不會(huì )承擔。

根據法院的調查，很女士在做健康告知時(shí)的確將“是否曾患有甲狀腺功能亢進(jìn)或減退等疾病”做了否定回答，而根據何女士之前的就診記錄，出院時(shí)醫院有醫囑寫(xiě)明了建議何女士盡早進(jìn)行甲狀腺活檢。也就是說(shuō)，何女士應該知曉自己的病情，屬于故意隱瞞。

最后，根據法院的審理，決定撤銷(xiāo)一審判決，駁回何女士的訴求，支持保險公司的拒賠。并且何女士還要承擔一審二審的審理費用。

案例分析

從案例上看，這又是一起投保時(shí)未如實(shí)告知的案例，很多人認為保險公司是看人理賠的，其實(shí)保險是否理賠根本不看人，而是根據保險合同來(lái)的，即使是自己公司的保險業(yè)務(wù)員，無(wú)法理賠還是拒賠不誤，說(shuō)明保險理賠靠“走關(guān)系”是完全行不通的。

而目前的保險市場(chǎng)，也真的存在很多這樣的情況，為了完成業(yè)務(wù)量，保險業(yè)務(wù)員會(huì )自己購買(mǎi)保險，有的還是在部門(mén)主管等用各種方式強迫購買(mǎi)保險，業(yè)務(wù)員投保，很多都不看健康告知，像案例中的何女士，也確實(shí)不知道會(huì )詢(xún)問(wèn)“甲狀腺是否異常”這樣的問(wèn)題。

目前很多保險公司在培訓新的業(yè)務(wù)員時(shí)，會(huì )提及要如實(shí)告知，但是關(guān)于保單上的告知內容，很多人都不知道，而且培訓時(shí)也不會(huì )側重這一塊，很多保險業(yè)務(wù)員對于保單內容也沒(méi)有明確的了解。

何女士之所以會(huì )上訴失敗，最根本的原因還是因為她在出院時(shí)醫生寫(xiě)的那份醫囑，建議她做甲狀腺活檢，必要時(shí)需要進(jìn)行手術(shù)。這個(gè)醫囑也直接可以說(shuō)明何女士是知道自己有甲狀腺的相關(guān)疾病的，這也是鐵打的證據。

除了要如實(shí)告知，這個(gè)保險案例我們還能得到哪些啟示呢？

從案例中我們可以知道，何女士是在懷孕期間肝功能出現異常，并且也是在懷孕期間被查出有妊娠期糖尿病和妊娠合并甲狀腺功能減低等癥狀。為什么會(huì )這樣呢？這是由于胎兒發(fā)育的因素，很多孕期的孕檢會(huì )出現某些檢測指標的波動(dòng)，特別是糖尿病的指標以及甲亢和甲減的指標出現波動(dòng)也屬于正常。

而案例中的何女士為什么會(huì )遭遇拒賠，因為醫生的醫囑上寫(xiě)的是“活檢，需要手術(shù)”，這就相當于是確診狀態(tài)，并不是單單孕期指標的波動(dòng)問(wèn)題。

小編建議大家買(mǎi)保險最好避開(kāi)孕期，因為孕期購買(mǎi)保險保險公司通常會(huì )要求被保人提供“孕期體檢”，而且前面說(shuō)了，孕期的各項指標也會(huì )出現波動(dòng)，可能會(huì )出現不正常。

保險公司針對孕期指標的波動(dòng)，通常會(huì )采用加費、除外、延期等幾種承保方式，比如有的被保險人孕期有“甲減”，保險公司會(huì )要求投保人延期投保，等到生完孩子，各項指標就會(huì )恢復正常，而且只要在投保時(shí)和保險公司做一個(gè)說(shuō)明，保險公司通常還是會(huì )承保的，也不會(huì )出現沒(méi)有如實(shí)告知這種情況。

何女士罹患甲狀腺癌，總費用只有5萬(wàn)多，當對于其他的惡性腫瘤來(lái)說(shuō)，這樣的費用屬于可以接受的范圍了，如果是動(dòng)輒幾十萬(wàn)的治療費用，那么何女士估計就要奔潰了。雖然何女士保險被拒保了，但是5萬(wàn)多的總費用，可以用城鄉居民醫保進(jìn)行報銷(xiāo)，這樣就可以減輕自己的一些壓力，雖然幫助不是很多，但是多少可以起到一些作用。

結語(yǔ)

估計看完文章很多人又要說(shuō)保險公司真狠心，自己家的員工都不理賠，保險理賠是根據保險合同的，而不是看理賠的人是誰(shuí)，從另一個(gè)方面來(lái)說(shuō)，也可以說(shuō)明保險是公平的。每次分享一些保險理賠案例，更多的為了讓大家重視保險合同的內容，避免大家重蹈案例中的覆轍，希望大家可以吸取教訓。好了，今天的文章就分享到這里。