意外險拒賠案例：73歲老人意外摔倒身故 投保的兩家保險同時(shí)拒賠！

隨著(zhù)人們保險意識的加強，買(mǎi)保險的人越來(lái)越多，但是很多人對保險的認識并不到位。比如杠桿率很高的意外險，因為保費便宜，保額高而受到大家的青睞，但是很多人發(fā)現意外險理賠并沒(méi)有那么容易。怎么回事呢？一起來(lái)看看。

真實(shí)案例

2018年3月，73歲的吳大爺為自己投保了一份人身意外，保費20萬(wàn)，而就在同年的6月份，吳大爺的女兒因為不知情，而在另一家保險公司為自己的父親投保了一份30萬(wàn)的意外傷害險。

2018年年底，因為雪天路滑，吳大爺外出買(mǎi)菜的途中不慎滑倒，頭部受到撞擊昏迷了過(guò)去。家人撥打120將吳大爺送到醫院，而吳大爺最終沒(méi)有被搶救回來(lái)。在整理吳大爺的遺物時(shí)，家人發(fā)現了兩份意外險保單，便向兩家保險公司申請了理賠，但是卻遭到了兩家保險公司的聯(lián)名拒賠。兩家保險公司都反映，吳大爺是摔倒導致頭部受傷，但是這并不是致人死亡的直接原因。

吳大爺的家人見(jiàn)和保險公司協(xié)商無(wú)果，便將兩家保險公司都告上了法庭。法院通過(guò)警方和醫院等多個(gè)渠道的調查，最終得到證據：吳大爺的死亡屬于突發(fā)的、非本意的和非疾病的外來(lái)傷害，兩家保險公司應該按照意外險的保額理賠給吳大爺的家人。

案例分析

從案例中可以看出，保險公司之所以會(huì )拒賠，是因為保險公司認為，頭部摔傷雖然屬于意外事件，但不是導致吳大爺死亡的直接原因。而吳大爺的家屬在提供理賠材料的時(shí)候，并沒(méi)有給出相關(guān)的證據證明保險事故的性質(zhì)和原因，這種情況下保險公司很大程度上會(huì )拒賠。

而且吳大爺和吳大爺的女兒都給吳大爺買(mǎi)了意外險，這不得不讓保險公司懷疑是不是騙保，這也是保險公司會(huì )拒賠的原因之一。

好在經(jīng)過(guò)警方和醫院收集的各種證據最終證明吳大爺的死亡符合意外險的理賠，而吳大爺的家人也最終獲得了理賠。

很多人以為只要買(mǎi)了意外險，發(fā)生了意外就能賠。但是我們要知道，意外險也是有合同的，是否理賠還要意外險的合同來(lái)定。

沒(méi)弄清這幾項，你也很可能出現理賠糾紛：

一、意外概念理解有誤

意外險中的“意外傷害”和我們日常生活中所說(shuō)的“意外傷害”是有很大區別的，在意外險的概念里，意外傷害是指外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀(guān)事實(shí)。如果有一項不符合，那么就無(wú)法獲得理賠。

不符合的情況示例：

1、假如被保險人在加班過(guò)程中突然發(fā)生暈厥，送往醫院路上停止呼吸，而且醫生的診斷是“猝死”，那么這種情況就不屬于意外，因為猝死是由于身體某方面的疾病經(jīng)過(guò)長(cháng)時(shí)間的積累而爆發(fā)的結果，意外險一般是不理賠的，除非是附加了“猝死”責任的意外險才會(huì )理賠。

2、手術(shù)時(shí)發(fā)生意外，同樣不在意外險的賠付范圍內，因為手術(shù)本身就是因為疾病，所以手術(shù)過(guò)程中出現意外不屬于意外傷害。

符合意外險的理賠情況示例：

假如走在大馬路上被車(chē)撞傷、或者被高空拋物砸傷等情況都屬于意外事故，因為都符合意外險“外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病”的要求。

二、意外險保障范圍不清楚

以意外傷害險來(lái)說(shuō)，意外傷害險的保障范圍主要是意外身故和意外傷殘，而意外醫療的保障責任是因為意外事故產(chǎn)生的門(mén)診醫療、住院醫療、住院補貼幾類(lèi)保障內容。如果我們購買(mǎi)的意外險中沒(méi)有意外醫療責任，就無(wú)法獲得意外醫療這部分的理賠。

在購買(mǎi)意外險時(shí)，理應看一下意外險有哪些保障責任以及每個(gè)保障責任的需要的時(shí)間和賠付的上限。比如一般的意外醫療責任會(huì )對賠付的時(shí)間有要求：“只賠付意外傷害事故發(fā)生之日起180日內（含第180日）的醫療費用以及賠付額度、免賠額、賠付比例等方面的問(wèn)題。”超過(guò)180天就不能理賠了。

三、意外險理賠注意事項

1、及時(shí)報案，保留證據

意外發(fā)生后，如果因為沒(méi)有及時(shí)報案而導致一些重要的證據丟失，那么保險的責任就很難被認定，為了避免不必要的糾紛和麻煩，一定要及時(shí)報案。

2、到保險公司認可的醫院就醫

意外險認可的醫院一般都是2級及以上的公立醫院，如果是私立醫院或者普通的社區醫院，保險公司是不認可的，當然也不會(huì )給予理賠。

3、是否在承保范圍

保險公司只對符合保險合同約定的意外事故進(jìn)行理賠，所以在投保時(shí)一定要仔細閱讀意外險的免責條款、特別是合同內容。這里給大家補充一些常見(jiàn)的“意外”，但是意外險卻不理賠的。

1、中暑身故

中暑其實(shí)是一種疾病，和患者的身體素質(zhì)、身體機能有很大的關(guān)系，而且中暑很大程度上是可以預見(jiàn)且可以避免的，所以中暑身故意外險不賠。

2、妊娠意外

懷孕期間，包括懷孕期間的相關(guān)費用，比如流產(chǎn)、分娩產(chǎn)生的醫療費用或者導致的身故，意外險都是不賠的。除非是因為意外事故導致流產(chǎn)或者分娩，這種情況下有的意外險也賠，如果比較在意的，在購買(mǎi)之前可以注意看清免責條款。

3、個(gè)體食物中毒

一般食物中毒要求2人或者3人以上集體食物中毒，才可以被認定是意外事故，如果是個(gè)體食物中毒，則不能認為是意外。

4、高原反應身故

高原反應和中暑一樣，都是可以提前預知的，所以高原反應屬于不符合意外險“突發(fā)的、不可預見(jiàn)”這一要素，意外險不賠。

5、因病摔倒死亡

因病摔倒，被保險人本身就不屬于“非疾病的”，雖然是摔倒，但是死亡卻是由于疾病造成的，意外險不賠。

結語(yǔ)

好了，今天的文章就分享到這里，意外險雖然便宜，但是想要順利的理賠也不能大意，希望這篇文章對你有用。