“血液透析未滿(mǎn)90天身故”保險理賠被拒，這個(gè)拒賠是否合理？

?最近小編在網(wǎng)上刷到了這么一條新聞，一男子患了重疾，在做血液透析的時(shí)候身故了，家屬找保險公司理賠的時(shí)候，被拒賠了，拒賠的理由：血液透析時(shí)間未滿(mǎn)90天，因此拒賠。最后家人在法院的幫助下，拿到了一點(diǎn)理賠款。這中間到底發(fā)生了什么事，感興趣的朋友請跟著(zhù)小編往下看。

案例詳情

厲先生是江蘇某個(gè)電廠(chǎng)的職工，單位給他購買(mǎi)了一份團體重疾險，他在2018年的時(shí)候患上了終末期腎病，在醫院治療了一段時(shí)間情況有所好轉，沒(méi)想到在二期治療做血透的時(shí)候身故了。

家人處理完了厲先生的后事之后，開(kāi)始向保險公司申請重疾理賠，最后保險公司以血透未滿(mǎn)90天為由拒賠。家人不滿(mǎn)，上訴到了法院，法院了解到了事情的詳細經(jīng)過(guò)之后，認為保險公司的賠償不合理，厲先生雖然身故，但得的就是“終末期腎病”，保險公司要求腎透析90天屬于縮小自己理賠責任的條款。判決該條款無(wú)效，保險公司賠付厲先生15萬(wàn)元。

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案例分析

保險公司以保險合同中，厲先生的病賠付標準中，明確寫(xiě)了“血液透析滿(mǎn)90天”才能賠，是否合理？

是否合理暫且不討論！我們先來(lái)看看重疾險方面的知識，相信大家看完后心里就會(huì )有個(gè)答案。大部分人對“大病”的理解，“用錢(qián)多、后果嚴重、治療周期久”的范圍，因此，很多人認為得了大病只要花錢(qián)多就可以理賠，只要疾病的名字聽(tīng)著(zhù)嚇人就可以理賠，只要住院的時(shí)間長(cháng)就可以理賠。總而言之，很多人對重疾險其實(shí)并不是很理解。

重病保險注明了保險合同中賠償的疾病名稱(chēng)、賠償標準、賠償方式。通俗地說(shuō)，重病保險在合同上會(huì )注明哪些疾病可以賠償。例如，我們所說(shuō)的各種癌癥是重病保險中的最初的"惡性腫瘤"，白血病就屬于是癌癥的一種。現在的重疾險，保障的疾病非常多，從原來(lái)的幾十種到如今的幾百種，已經(jīng)涵蓋了我們常見(jiàn)的高發(fā)的疾病。

每種疾病的賠償標準不同。比如，“惡性腫瘤”需要符合幾條檢測報告；在這種情況下，厲先生要想得到理賠款，就必須滿(mǎn)90天血液透析或實(shí)施了腎臟移植手術(shù)才可以。這種賠付“標準”，保險合同中寫(xiě)的清清楚楚，明明白白，只有達到了這個(gè)要求和標準之后才會(huì )給予理賠。重疾險的理賠金是幾十萬(wàn)，保險公司肯定會(huì )調查清楚才能給予賠付，不可能說(shuō)一上來(lái)什么都不問(wèn)，只要住院就給理賠。

回到“血液透析未滿(mǎn)90天”的案例上。

厲先生的保險是生前所在單位投保的團體重疾險。而合同對于厲先生的這種終末期腎病的定義為：雙腎功能出現衰竭且不可逆轉，經(jīng)過(guò)診斷后進(jìn)行了至少90天規律性透析治療，或者實(shí)施了某項移植手術(shù)。

保險公司認為： 厲先生所患疾病確實(shí)系合同約定的重大疾病，但是距離理賠還差一個(gè)條件“滿(mǎn)足透析治療90天”，厲先生沒(méi)有滿(mǎn)足這個(gè)條件，因此不能給付保險金。

血液透析不到90天就因病死亡。說(shuō)明一個(gè)問(wèn)題，發(fā)現病情的時(shí)候，已經(jīng)是很?chē)乐氐那闆r了。在中國，大多數人對于健康都是能拖就拖，而不是積極檢查和配合治療。早期和中期能拖就拖，等到晚期疼的實(shí)在是受不了了，已經(jīng)嚴重影響日常生活了，才會(huì )想著(zhù)去醫院檢查，一檢查基本就是：某某癌癥晚期，所剩時(shí)日不多。

我們舉例來(lái)說(shuō)明，這個(gè)拒賠是否合理。

假如你是保險公司的理賠員，接到了厲先生的理賠資料，是審核通過(guò)還是拒賠？保險公司對于理賠是有復核檢查的，如果不符合合同要求也賠了，這筆錢(qián)是公司掏？還是你自己出？

又比如某天，你突然接到了房貸銀行的電話(huà)，說(shuō)貸款復查部門(mén)查到你的房貸合同少算了一筆手續費，你需要補上，你恐怕不用過(guò)腦子就會(huì )說(shuō)：一切以合同為準，要么就去打官司，隨時(shí)奉陪！

通過(guò)上面的兩個(gè)舉例，我們看到，就合同而言，拒賠是合理的，也是合法的。

那么為何保險公司還會(huì )輸掉官司？

會(huì )不會(huì )真如記者所說(shuō)的那樣，厲先生的家屬無(wú)法接受保險公司摳字眼拒賠的做法。按照疾病嚴重程度來(lái)說(shuō)的話(huà)，人都不在了，難道病得還不夠重嗎？這也許只是記者博人眼球的話(huà)罷了，這種話(huà)看看就好，不要相信。

我們來(lái)看看法院是怎么說(shuō)的？

1、保險合同對終末期腎病的具體解釋符合現代醫學(xué)共識，不違反法律法規的強制性規定，該條款原則上有效。

2、但是對于理賠要求中的“經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規律性透析治療或實(shí)施了腎臟移植手術(shù)”，這種條款屬于對疾病嚴重狀態(tài)的限定。一般來(lái)說(shuō)通過(guò)這個(gè)限制，保險公司可以拒絕賠償一些不符合90天期限的患者，但并沒(méi)有說(shuō)如果治療期限不足90天，所有的疾病都會(huì )被拒賠

3、根據厲先生的實(shí)際情況來(lái)說(shuō)，醫院診斷已經(jīng)很明確，厲先生需長(cháng)期維持性血液透析治療。只是厲先生沒(méi)有達到約定的90天期限。

最終，法院判決，保險公司向厲先生妻子和孩子支付15萬(wàn)元的理賠金。也就是說(shuō)，保險公司拒賠是合法的、合理的，但是條款不符合情理，司法部門(mén)的作用就是幫老百姓說(shuō)話(huà)的，碰到難以解決的糾紛，法院通常會(huì )站在消費者這邊。

寫(xiě)在最后

世界上沒(méi)有完美的合同，也沒(méi)有完美的產(chǎn)品，當我們因為理賠而發(fā)生糾紛時(shí)，要么你知道如何與保險公司溝通爭取理賠，要么知道通過(guò)司法途徑理賠。雖然有部門(mén)產(chǎn)品條款設置可能不合理，但不是所有的疾病都會(huì )拒賠。如果發(fā)生理賠糾紛，消費者要用法律手段維護自己的合法權益。

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