保險理賠真的難嗎?為什么會(huì )拒賠?

對于保險,大家最關(guān)心的還是保險理賠。關(guān)于保險理賠,很多人都抱著(zhù)懷疑的態(tài)度,甚至很多人對保險理賠心存惶恐。一方面是出于對疾病和意外風(fēng)險的恐懼,另一方面又害怕自己花錢(qián)買(mǎi)的保險不能理賠錢(qián)打水漂。那么保險理賠究竟難不難呢?今天我們就來(lái)聊聊保險的理賠。

一、理賠真的有那么難嗎?

"買(mǎi)保險容易,理賠很難"這是很多人對保險的態(tài)度。真的是這樣嗎?從近年來(lái)的保險理賠數據來(lái)看,保險理賠率通常都超過(guò)95%。可以說(shuō)賠付率是很高的。保險當然有拒賠,但是相較于那些龐大的理賠數據,真的是極少數了。

要知道保險拒賠風(fēng)險是很大的。首先,拒賠會(huì )影響保險公司的口碑和名聲:一旦名聲不好,產(chǎn)品根本沒(méi)法賣(mài)。就好比誰(shuí)也不會(huì )去一家門(mén)口寫(xiě)著(zhù)宰客的店里消費。保險公司做的是長(cháng)期生意,讓自己關(guān)門(mén)的事情是沒(méi)人愿意干的。

其次,拒賠率過(guò)高會(huì )引來(lái)監管:銀保監會(huì )其實(shí)對保險公司的理賠是有著(zhù)嚴格的監管的,一旦某家保險公司的理賠糾紛增加,拒賠率高,監管機構就會(huì )介入調查原因。所以,保險公司并不會(huì )去刻意刁難或者挖空心思找理由拒賠,這種事情完全是吃力不討好的。恰恰相反,保險公司是愿意理賠的。

二、為什么會(huì )出現拒賠?

保險公司是一個(gè)龐大但分工明細的機構,有著(zhù)嚴格的規章制度和嚴格的監管體系,理賠遵照的標準一定是合同約定、相關(guān)醫學(xué)指引和公司操作流程進(jìn)行。

它只關(guān)心你是否符合合同約定條款,并不關(guān)心你是誰(shuí)。因此,保險公司不會(huì )因為是大公司就多賠你1分錢(qián);不管你有什么親戚在保險公司,也都不會(huì )影響你的理賠結論。一切都遵照合同條款來(lái)對照。

三、保險拒賠的原因

1、不在合同的保障范圍內

很多人對保險是完全外行的,即便買(mǎi)了保險,也沒(méi)能弄明白究竟保什么,這個(gè)與保險銷(xiāo)售人員的對條款的講解不夠,也與投保人對保險的誤讀有重要關(guān)系。拿著(zhù)意外險來(lái)報銷(xiāo)重疾費用,是一定會(huì )被拒賠的。

2、在合同約定的免責范圍內

每一份保單上有有載明有免責條款,比如意外險中大多都有這幾條,被保險人人從事高風(fēng)險運動(dòng)或參加職業(yè)或半職業(yè)體育運動(dòng)。被保險人酒后駕車(chē)、無(wú)有效駕駛證駕駛或駕駛無(wú)有效行駛證機動(dòng)車(chē)期間。那么很顯然,以上免責條款中列明的情況下發(fā)生的保險事故是不會(huì )給予理賠的。

3、違反健康告知或產(chǎn)品購買(mǎi)告知

在目前絕對多數的健康險拒賠,最主要的原因就是不符合健康告知要求。產(chǎn)品購買(mǎi)提示上明明已經(jīng)寫(xiě)了:高血壓、糖尿病不能買(mǎi),還故意隱瞞,在健康告知項上面勾選正常。等到后面理賠的時(shí)候,被拒賠,就沒(méi)什么好奇怪了。推薦閱讀：患上新型冠狀病毒肺炎哪些保險能理賠?

四、正確的理賠流程

第一步:打電話(huà)報案

報案一般在要規定的時(shí)限內進(jìn)行,通常在10天內(具體以產(chǎn)品約定時(shí)間為準),意外險要求是48小時(shí)內。報案必須要說(shuō)明如下信息:報案人及被保險人的基本情況(保單號、身份證號、就診醫院、現狀),保險事故的基本情況(時(shí)間地點(diǎn)經(jīng)過(guò)原因和結果)、聯(lián)系人及聯(lián)系方式。

報案這里需要注意的事項：1、及時(shí):雖然身故保險的索賠時(shí)限有5年,但是其他保險的訴訟有效期僅為2年。而且由于申請索賠不及時(shí),導致事故原因、性質(zhì)和結果不能確認的部分,保險公司是不承擔賠付責任的。及時(shí)及早,是肯定不會(huì )錯的。

2、報案方法:報案怎么報也是有講究的。有人會(huì )通知保險代理人,有人會(huì )在微信公眾號上報案,但是我個(gè)人建議還是自己打保險公司報案會(huì )更加穩妥直接。

3、言簡(jiǎn)意賅:報案時(shí)只需要講清楚上面所提及的基本信息,然后索要資料清單即可,不必要事無(wú)巨細的全部交代,惜字如金是上策,避免說(shuō)多錯多。

4、留痕:可以適當做好留痕工作,錄音存證。

第二步:提交資料及溝通

保險公司會(huì )告訴報案人應該提交什么資料,在什么時(shí)間內提供。假如需要補充相關(guān)證明和資料,保險公司需一次性通知對方,資料收集齊全后,保險公司應當及時(shí)作出核定(一般沒(méi)有異常會(huì )在5天內核定),情形復雜的應當在30天內作出核定。

這里有一個(gè)問(wèn)題就是資料的完整性和有效性問(wèn)題,當我們打電話(huà)的時(shí)候,記錄難免不準確,或者理解有偏差。因此,建議要求客服將所需資料羅列清單發(fā)送郵件,以縮短來(lái)回寄送資料浪費時(shí)間。通常來(lái)說(shuō),各個(gè)險種需要準備的資料大致如下:不同的保險公司要求提交的資料略有差別,具體以克服發(fā)回的資料清單為準。資料收集完成以后,緊接著(zhù)就是如何寄送給保險公司了。

第三步：等待理賠結果

如果收到資料后,保險公司對資料做一個(gè)初步的審核,資料齊全,無(wú)免責,事實(shí)清楚的,會(huì )進(jìn)入內部核賠--立案--定價(jià)--理算--核賠審批的流程。對于存有有疑問(wèn)的會(huì )由協(xié)談人員進(jìn)行溝通確認信息,然后又調查人員進(jìn)行調查,最后返回理賠結論。

結語(yǔ)

好了,關(guān)于保險理賠今天就分享到這里,希望對你有用。

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