買(mǎi)了醫療險怕不賠？3個(gè)真實(shí)案例告訴你……

很多朋友買(mǎi)保險，都擔心以后不能順利理賠，所以一聽(tīng)到保險公司拒賠的消息，就往往容易產(chǎn)生誤解：

小公司理賠不靠譜、網(wǎng)上買(mǎi)的保險理賠難、保險都是騙人的……

事實(shí)上，從2019保險公司的理賠報告看，97%以上的人都是能順利理賠的，被拒賠的是極少數。

那什么情況下會(huì )遭遇拒賠呢？

保魚(yú)君今天就分析一些真實(shí)的理賠案例，看看買(mǎi)醫療險時(shí)，哪些錯誤不能犯！

• 看病選錯醫院，小心被拒賠
• 有醫療險報銷(xiāo)，看病就能隨便花？
• 避開(kāi)這些情況，理賠才安心
• 保魚(yú)君總結

01  /

看病選錯醫院，小心被拒賠

首先分享一個(gè)長(cháng)期醫療險的拒賠事件。

2018年9月份，小王投保了某款熱銷(xiāo)百萬(wàn)醫療險；

2019年3月，小王因心率失常，在武漢亞洲心臟病醫院做了微創(chuàng )手術(shù)，之后申請理賠，被保險公司拒了；

理由是武漢亞洲心臟病醫院屬于私立醫院，不符合理賠標準。

1.1 保魚(yú)君解讀

雖然武漢亞心醫院為三級甲等專(zhuān)科醫院，也屬于醫保定點(diǎn)醫院，但它確實(shí)不算公立醫院。

從這款產(chǎn)品的條款來(lái)看，保險公司要求的是二級及以上公立醫院，這個(gè)拒賠是合理的。

事實(shí)上，在百萬(wàn)醫療險的購買(mǎi)過(guò)程中，很多人都忽略了重要的一點(diǎn)：

在約定的醫院，發(fā)生約定的住院醫療費用（經(jīng)社保報銷(xiāo)后，超過(guò)免賠額的部分），才能報銷(xiāo)。

• 約定的醫院

一般來(lái)說(shuō)是國內二級以上（含二級）公立醫院，但也有些是國內二級以上（含二級）醫保定點(diǎn)醫院，而且兩種情況不一定重合。

• 約定的醫療費用

一般情況下，百萬(wàn)醫療險可以報銷(xiāo)以下4類(lèi)醫療費用：住院醫療、特殊門(mén)診醫療、門(mén)診手術(shù)、住院前后門(mén)急診醫療。

大家可別小瞧這幾個(gè)名詞，里面學(xué)問(wèn)大著(zhù)呢。

就以住院前后門(mén)急診為例，普通門(mén)診想報銷(xiāo)，需要符合兩個(gè)條件：

1. 門(mén)診時(shí)間有限制，約定前x天后x天

2. 門(mén)診原因與住院原因一致

二者缺一不可！

比如老王在住院前6天因急性腸胃炎掛了門(mén)診，而6天后因腦供血不足住院治療，雖然時(shí)間上符合要求，但門(mén)診原因與住院原因不符，故門(mén)診費用不能報銷(xiāo)。

1.2 保魚(yú)君建議

雖然百萬(wàn)醫療險的條款細節比較多，但只要我們提前弄清楚“就診醫院范圍”和“門(mén)診保障內容”，理賠還是不會(huì )有問(wèn)題的。

怕就怕有些人不看保障條款，便稀里糊涂的買(mǎi)了保險。

另外盡量選擇二級及以上的公立醫院就醫，醫保定點(diǎn)醫院并不都是公立醫院，不能用這點(diǎn)來(lái)判斷醫院性質(zhì)。

02 /

有醫療險報銷(xiāo)，看病就能隨便花？

第2個(gè)理賠案例同樣很有代表性：

2019年12月李先生因肺炎住院，出院后想通過(guò)幾年前購買(mǎi)的百萬(wàn)醫療險申請理賠，結果只能報銷(xiāo)一部分。

理由是：李先生的藥品清單上不光有治療肺炎的藥，還有不少治療肝炎的藥。

而醫生在病歷上并未提及與肝臟相關(guān)的治療，即清單上的這些肝炎藥，并沒(méi)有參與此次肺炎的治療，所以這部分藥品不屬于“必須且合理”，不能報銷(xiāo)。

2.1 保魚(yú)君解讀

“必須且合理”這個(gè)詞，隨便找一款百萬(wàn)醫療險的條款，都能看到十幾遍。

那怎樣才能算“合理且必須”的費用呢？

以某百萬(wàn)醫療險條款中的定義為例：

總結起來(lái)就一句話(huà)，是不是“必須且合理”，醫生說(shuō)了算！

在治療過(guò)程中，只要是醫生認為需要使用到的藥品、治療手段、器械，都屬于“必須且合理”，反之則不能報銷(xiāo)。

2.2 保魚(yú)君建議

雖然有類(lèi)似的拒賠案例，但只要看病時(shí)遵循醫囑，基本是不會(huì )違背“必須且合理”原則的，大家不用擔心。

最典型的就是外購藥問(wèn)題，有些癌癥治療需要用到醫院沒(méi)有的藥，得去外面買(mǎi)。

比如治療乳腺癌的特效藥“赫賽汀”，每個(gè)月至少花費2.5萬(wàn)，但只要醫生判定它是治療需要，那百萬(wàn)醫療險就會(huì )予以報銷(xiāo)。

03 /

避開(kāi)這些情況，理賠才安心

這個(gè)案例發(fā)生在江蘇南通。

2017年8月，賀女士給父親買(mǎi)了份百萬(wàn)醫療險；

2018年10月，父親突發(fā)心梗住院，前后花了4萬(wàn)塊，賀女士便向保險公司申請理賠，結果被拒了。

原因是保險公司經(jīng)核查，發(fā)現其父親在七八年前因反復胸悶心悸住過(guò)2次院，當時(shí)被診斷為冠心病、心功能II級，明顯是既往癥，適用責任免除，不予賠償。

3.1 保魚(yú)君解讀

每份保單都會(huì )有相應的免責條款，明文規定一些情況不賠。

而“既往癥不賠”，幾乎是醫療險免責條款中100%會(huì )出現的內容，我們可千萬(wàn)不能忽略。

那究竟什么是既往癥呢？

簡(jiǎn)單說(shuō)，就是在投保之前，被保人已知或者應該知道的有關(guān)疾病或癥狀。

通常包含三點(diǎn)：

已經(jīng)生病，還沒(méi)治愈：比如未手術(shù)切除的甲狀腺結節、乳腺結節。

疾病未根治，經(jīng)常反復：像高血壓、高血糖等，需要長(cháng)期服藥控制。

已出現癥狀，可能要隨時(shí)治療：比如腎結石已經(jīng)導致了腹痛。

如果在這些情況下投保，保險公司是不賠的。

除了既往癥，常見(jiàn)的免責條款還有以下這些：

如果是因為這些原因導致的住院花費，保險公司也不賠。

當然不同的產(chǎn)品會(huì )有些細微的差別，但差別不會(huì )太大。

3.2 保魚(yú)君建議

醫療險杠桿高、理賠門(mén)檻低，所以免責條款的存在是必要的，不然保費就做不到那么便宜了。

同時(shí)并非所有既往癥都會(huì )影響理賠，關(guān)鍵還得看它是否是保險事故的直接病因。

比小王在投保前有輕度高血壓，買(mǎi)了醫療險2年后因肺癌住院，這種情況下是可以報銷(xiāo)醫藥費的，因為高血壓與既往癥肺癌并不相干。

對于我們購買(mǎi)者來(lái)說(shuō)，只要在投保前認真閱讀免責條款，做到心中有數，理賠出現糾紛的概率還是很低的。

04 /

保魚(yú)君總結

還是那句話(huà)，沒(méi)有無(wú)緣無(wú)故的拒賠，所有的賠付結果都是按條款得出的結論。

什么能賠，什么不賠，保險合同里都明明白白寫(xiě)著(zhù)呢。

要想避免理賠糾紛，其實(shí)也很簡(jiǎn)單：

• 看清保障內容：

產(chǎn)品保什么、不保什么，要做到心中有數。

• 確保如實(shí)告知：

投保時(shí)閱讀健康告知，符合條件才買(mǎi)。

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