你買的醫(yī)療險可能不賠！這個細節(jié)千萬要注意

前幾天，朋友咨詢我，買了某款百萬醫(yī)療險，說好保特效藥，結(jié)果保單里根本找不到相關(guān)條款。

當時我就要求看看她的合同，發(fā)現(xiàn)條款里還真是沒有約定，只有在投保頁面的須知里找到了相關(guān)內(nèi)容。

這種情況是正常的，還是隱藏著風(fēng)險？

后來我就去翻了目前主流產(chǎn)品的條款，里面門道真不少，今天好好講一講。

• 主條款里竟然沒有約定這些
• 不同位置的約定，哪個為準？
• 約定位置不同有沒有隱患
• 這么挑，穩(wěn)穩(wěn)的心安

01 /

“主條款”里竟然沒有約定這些

買保險，其實就是和保險公司簽一份合同，雙方約定好哪些可以賠、哪些會不賠。所以說，賠不賠看條款就行，這個應(yīng)該是大家的共識了。

但事實上，很多產(chǎn)品的附帶責(zé)任或者贈送的服務(wù)，在保險“主險條款”里可能找不到，反而會出現(xiàn)在附加約定里面。

保險公司除了會將約定內(nèi)容放進通用的“主險條款”里外，一般還會選擇放在“附加約定”里，這里說的“附加約定”可以是投保須知、特別約定、權(quán)益書、重要提示等。

容易出現(xiàn)這種情況的險種有意外險和百萬醫(yī)療險。

例如大家熟知的??大護法成人意外險，在《投保須知》中對責(zé)任的賠付，以及就醫(yī)醫(yī)院的要求等，說明的清清楚楚。但是，在主險的合同中卻看不到。

（大護法投保須知）

再看一款熱門的醫(yī)療險眾安尊享e生2020對續(xù)保的約定，這款產(chǎn)品雖然是非保證續(xù)保的醫(yī)療險，但是在投保須知以及保單的特別約定里面清清楚楚寫著：不會因被保險人的健康狀況變化或歷史理賠情況，而拒絕續(xù)保。

（尊享e生2020投保須知）

但在眾安尊享e生2020主險的條款中的續(xù)保描述是這樣的，沒有那么詳細。

（尊享e生2020主條款）

除了以上不在主險條款中約定的，還有一種情況是，附加約定和主險條款不一致，甚至矛盾。

比如??大保鏢意外險，主條款中免除了猝死責(zé)任，而附加條款補充了突發(fā)急性病的約定。

（大保鏢主條款）

（大保鏢附加突發(fā)急性病條款）

這么來看，這種現(xiàn)象其實是普遍存在的，可以理解成約定的位置不同。

對我們消費者來說不管在哪里約定，最關(guān)心的是對理賠會有影響嗎？尤其是附加約定的內(nèi)容和主條款沖突的。

02 /

不同位置的約定，哪個為準？

在看條款位置的不同，對理賠的影響之前，我們先看看保險公司這種做法是不是合法的。

根據(jù)《保險法》第十八條規(guī)定，一份保險合同應(yīng)該包括這些內(nèi)容：

(一)保險人的名稱和住所;

(二)投保人、被保險人的姓名或者名稱、住所，以及人身保險的受益人的姓名或者名稱、住所;

(三)保險標的;

(四)保險責(zé)任和責(zé)任免除;

(五)保險期間和保險責(zé)任開始時間;

(六)保險金額;

(七)保險費以及支付辦法;

(八)保險金賠償或者給付辦法;

(九)違約責(zé)任和爭議處理;

(十)訂立合同的年、月、日。

投保人和保險人可以約定與保險有關(guān)的其他事項。

最后一句話，“投保人和保險人可以約定與保險有關(guān)的其他事項”，這句話可以理解為，除了產(chǎn)品自身責(zé)任以外，保險公司還可以和我們約定其他事項。

至于這個約定的事項放在哪個位置，目前只能是由保險公司單方面提供。我們只能選擇接受或者不接受，也就是買或者不買。

看來，這種情況是在法律的規(guī)定范圍之內(nèi)，我們可以稍微放松一點警惕。

再來看看實際理賠會以哪個為準，會不會有貓膩？

《保險司法（二）》解釋第十四條這么說的：

第十四條保險合同中記載的內(nèi)容不一致的，按照下列規(guī)則認定：

（一）投保單與保險單或者其他保險憑證不一致的，以投保單為準。但不一致的情形系經(jīng)保險人說明并經(jīng)投保人同意的，以投保人簽收的保險單或者其他保險憑證載明的內(nèi)容為準；

（二）非格式條款與格式條款不一致的，以非格式條款為準；

（三）保險憑證記載的時間不同的，以形成時間在后的為準；

（四）保險憑證存在手寫和打印兩種方式的，以雙方簽字、蓋章的手寫部分的內(nèi)容為準。

其中第二條的意思是，“非格式條款”的法律效力要高于格式條款。

這就是說，當特別約定、投保須知、權(quán)益書等約定，如果和主條款有沖突，那么就以附加約定為準。

可以說目前的保險產(chǎn)品條款里，十有八九會出現(xiàn)類似的情況，非常普遍。

所以，如果要整體了解產(chǎn)品的保障情況，除了看主條款之外，還要仔細看看產(chǎn)品的附加約定，避免理賠時產(chǎn)生不必要的糾紛。

那條款位置不同有沒有潛在的風(fēng)險？

03 /

約定位置不同有沒有隱患

一般情況下，不管主條款還是附加約定，只要把責(zé)任明明白白寫上去了，那么符合約定，保險公司就一定會賠。所以，責(zé)任本身應(yīng)該是沒有問題的。

那潛在風(fēng)險是什么？

在附加約定中出現(xiàn)，可能會造成續(xù)保的不穩(wěn)定。

例如??復(fù)星聯(lián)合超越保2020關(guān)于特效藥的約定，在主險的條款里：

（復(fù)星聯(lián)合超越保2020條款）

另外一款醫(yī)療險關(guān)于特藥的約定，卻是在投保須知里面。

都是特藥責(zé)任的條款，只是區(qū)別在于位置不同。但是相同的責(zé)任，續(xù)保條件就不一樣了。

??復(fù)星聯(lián)合超越保2020的特藥責(zé)任在主條款內(nèi)，所以續(xù)保和主產(chǎn)品一樣，都是6年保證續(xù)保，這6年內(nèi)，都能享受到該責(zé)任。

另外一款就不同，保險公司只在主條款說明了續(xù)保承諾，但是特藥責(zé)任在投保須知里不在主線條款，所以特藥責(zé)任是不一定能保證續(xù)保的。如果有歷史理賠記錄，或者保險公司取消這條須知的內(nèi)容，有可能下一年責(zé)任就沒有了。

舉一個例子：

小麗給自己買了一份保證6年續(xù)保的醫(yī)療險，第2年被檢查出來胃癌。

需要用到外購特效藥，但是到報銷的時候，保險公司拒賠，理由是不在責(zé)任范圍之內(nèi)。

小麗記得投保的時候明明約定了外購特藥責(zé)任，但是第2年續(xù)保的合同里面沒有找到相關(guān)約定。

原來是產(chǎn)品升級之后，保險公司把投保須知里的這個責(zé)任刪除了，而新條款明確了不保外購特藥。

癌癥近些年有慢性病化的趨勢，很多癌癥可以通過長期藥物來控制，所以，像癌癥外購藥保障是很重要的責(zé)任。

小麗如果買的是一款在主條款中約定特藥的醫(yī)療險，就不會出現(xiàn)這個問題。所以，大家在買的時候，需要多留意。

04 /

這么挑，穩(wěn)穩(wěn)的心安

保險產(chǎn)品四大險種，重疾險和壽險一般不會存在以上的問題，主要需要關(guān)注的是醫(yī)療險和意外險。

意外險隨時都可以買，續(xù)保問題不用擔心，約定的責(zé)任不管是出現(xiàn)在主條款中還是在特別約定里，對理賠也不會產(chǎn)生影響。大家可以大膽選擇適合自己的產(chǎn)品。

醫(yī)療險的基礎(chǔ)保障方面，都會清清楚楚寫在主條款里，市面上的各個產(chǎn)品不會有什么不合規(guī)定的地方。真正讓我們糾結(jié)的應(yīng)該是附加責(zé)任或增值服務(wù)方面。

附加責(zé)任，重點關(guān)注這兩項實用的保障：外購藥責(zé)任和質(zhì)子重離子責(zé)任，在沒有其他差別的情況下，這兩項責(zé)任在主條款里約定肯定比放在其他附加約定里來的更好。主要考慮續(xù)保問題，對已經(jīng)買上了需要理賠的是沒有一點影響的。

這里說明一點，雖然條款位置不同對續(xù)保有些隱患，但不用過于在意。

醫(yī)療險的很多責(zé)任本來就是產(chǎn)品贈送的，如果產(chǎn)品本身保證續(xù)保，即便放在附加約定里，一般情況下是不會輕易刪除的。如果附加責(zé)任不續(xù)保，產(chǎn)生的糾紛多了，相當于保險公司砸了自己的招牌（不要招牌的另說）。

最后，挑選醫(yī)療險最關(guān)鍵的還是要，注意主條款細節(jié)，留意附加約定的“內(nèi)容”。至少要徹底搞清楚保險的責(zé)任有哪些，續(xù)保條件如何。