"四一三"健康保險模式

基本簡(jiǎn)介

關(guān)于中國"四一三"健康保險模式簡(jiǎn)介

誕生與發(fā)展

中國"四一三"健康保險模式原名中國"四一三"醫保模式(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"四一三"模式)，是原江西省九江市體改委副主任(兼任市醫改辦副主任)，現江西九江四一三醫保研究中心主任、科技部國家軟科學(xué)四一三醫保幫困課題組組長(cháng)熊茂友，于1997年根據中國是個(gè)發(fā)展中國家，政府、用人單位和個(gè)人的經(jīng)濟條件非常有限的國情，在客觀(guān)總結國務(wù)院"兩江"(即江西九江、江蘇鎮江)醫改試點(diǎn)經(jīng)驗、教訓的基礎上，吸取國內外多種醫保模式優(yōu)點(diǎn)而設計的一種能低成本運行，并能讓醫、藥、患、保、企業(yè)和政府多方受益的醫療保險管理新模式。為了方便"四一三"模式的研究，1999年9月9日成立了中國第一家民間醫保研究機構---江西九江四一三醫保研究中心。"四一三"模式經(jīng)當地各級地方科技和社科管理部門(mén)立項研究，最后經(jīng)國家科技部立項進(jìn)行可行性研究，于2003年通過(guò)了由衛生部、勞動(dòng)和社會(huì )保障、國務(wù)院體改辦、國務(wù)院發(fā)展研究中心等國家相關(guān)部門(mén)的全國著(zhù)名專(zhuān)家組成的專(zhuān)家評審小組的成果鑒定(科技部成果評審證書(shū)號:國科軟字[2003]003號)。由于該模式的作用遠遠超出了醫療保險范疇，所以后更名為中國"四一三"健康保險模式。2003年12月，熊茂友還在武漢大學(xué)提出了中國"四一三"健康保障創(chuàng )新理論體系，此后還在中國人民大學(xué)和中改院分別舉辦的國際學(xué)術(shù)會(huì )議上提出了創(chuàng )建中國四一三平民醫院集團理論和操作方法，以及中國"四一三"醫改理論(即解決百姓看病貴、看病難三大基本理論)。

主要作法與作用

1、四定

定就診醫院、定醫保費用、定醫保水平和質(zhì)量、定醫院定點(diǎn)人數規模。也就是說(shuō)，將一個(gè)城市或地區所有參保人的醫保費用連同醫保責任按人頭包干給定點(diǎn)醫院，費用超支不補，結余歸醫院。如果定點(diǎn)醫院條件有限，患者需要轉其它條件更好的醫院治療，其費用由定點(diǎn)醫院按規定支付。該作法的作用:通過(guò)變醫院自己"點(diǎn)菜"別人"買(mǎi)單"為醫院自己"點(diǎn)菜"自己"買(mǎi)單"后，一是充分調動(dòng)醫院加強管理的積極性，嚴格控制醫療資源的浪費和流失，提高醫療效果，從而大幅度降低醫療成本，減輕百姓參保和看病負擔;二是充分調動(dòng)醫院做好預防保健工作的積極性，讓百姓少生病，從而在少花醫院錢(qián)的同時(shí)也少花政府、單位和患者的錢(qián);三是恢復醫藥市場(chǎng)正常的經(jīng)濟規律，讓醫院和醫藥生產(chǎn)、流動(dòng)企業(yè)在公平競爭中得到健康發(fā)展。

2、一自由

允許每位參保人有定期(一般每年一次)選擇一家自己相對滿(mǎn)意的綜合性醫院或醫院集團定點(diǎn)的自由，任何組織和個(gè)人不得干涉。該作法的作用:一是能促使醫院在自覺(jué)控制浪費的同時(shí)也注重醫療服務(wù)質(zhì)量;二是能加速醫院集團的建立和發(fā)展，把醫院做大做強。因為參保人自然更愿意在有眾多成員醫院和社區服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，看病更加方便的醫院集團定點(diǎn)。在醫保廣覆蓋，甚至全覆蓋的情況下，醫保資源在極大程度上決定著(zhù)醫院的生死存亡，醫院要想生存和發(fā)展就必須盡快將自己做強做大。

3、三方付費

參保患者就診，由定點(diǎn)醫院、患者本人、醫保經(jīng)辦機構或政府三方共同支付費用。由定點(diǎn)醫院出大頭、患者本人出小頭、醫保經(jīng)辦機構或政府支付特殊費用(特殊費用為因大的傳染病或自然災害導致參保人群體致病致傷定點(diǎn)醫院無(wú)力承擔的費用)。該作法的作用:要讓參保患者在看得起病的同時(shí)也要有費用意識，也要讓定點(diǎn)醫院在有費用意識的同時(shí)又不至于因無(wú)法抗拒的外部原因將醫院壓垮。

以上"四定、一自由、三方付費"作法簡(jiǎn)稱(chēng)為"四一三"健康保險模式。

4、實(shí)行"四字"

一大:把醫院做強的同時(shí)做大;二小:盡量縮小參保患者自負費用比例、縮小自費藥品目錄范圍;五多:鼓勵多種不同人群參保、多種不同繳費標準和保障水平、多種籌資方式、有更多非公立醫院參與競爭、在有效控制醫保費用浪費的同時(shí)爭取政府對醫院更多的支持和幫助;一少:鼓勵醫院做好預防保健工作讓參保人少生病。該措施的作用:要讓"四一三"模式機制更加到位(在"四一三"模式機制的作用下，又能更順利實(shí)施"四字"配套措施)。

以上四條缺一不可。

"四一三"模式的作用歸納起來(lái)為兩條:一是通過(guò)讓醫院自己"點(diǎn)菜"自己"買(mǎi)單"，最大限度控制資源浪費和流失，大幅度降低醫療成本，為解決百姓看病貴創(chuàng )造更有利條件;二是通過(guò)加速醫院集團的建立和發(fā)展，讓更多的城鄉醫療機構和城市大小醫療機構成為"一家人"，從而加速醫療衛生資源的有效、合理流動(dòng)，盤(pán)活現有大量閑置的醫療衛生資源，為解決群眾看病難創(chuàng )造更有利條件。

這里需要特別說(shuō)明的是:"四一三"模式絕不能與簡(jiǎn)單的按人頭付費結算方式等同起來(lái)，"四一三"模式是一項更加科學(xué)、更加全面、也更為復雜的系統工程。所以，如果要采用"四一三"模式，就必須要有科學(xué)的操作方法與步驟，也只有這樣才能與我國現有的醫保管理制度順利對接，并平穩過(guò)渡。

主要特點(diǎn)

1、研究的時(shí)間長(cháng)

"四一三"模式從1997年開(kāi)始研究，1998年論文開(kāi)始公開(kāi)發(fā)表，到中國改革基金會(huì )最初立項研究，到當地市、省和國家科技等有關(guān)部門(mén)先后立項研究，2003年通過(guò)科技部成果評審鑒定，同年提出中國"四一三"健康保障理論體系，2005年提出中國"四一三"醫改理論(也可稱(chēng)"四一三"健康保障理論)，再到2006年12月公開(kāi)發(fā)布中國第一份國家醫改建議方案---《"四一三"醫改方案》，已有整整十年的歷史。

2、發(fā)表的論文多

從1998年第一篇《我國醫改模式研究》論文公開(kāi)發(fā)表，以后圍繞完善、宣傳、應用"四一三"模式及其理論，先后發(fā)表了一百多篇文章。這些文章內容涉及整個(gè)"三醫"(即醫保、醫療和醫藥)改革的方方面面，其中最有影響的是:《我國醫療保險制度改革的難點(diǎn)與對策研究》、《"登上健康快車(chē)"與"四一三"醫保模式 ---我國預防保健工作的難點(diǎn)與對策研究》、《社區衛生服務(wù)發(fā)展與"四一三"醫保模式 ---社區衛生服務(wù)發(fā)展的難點(diǎn)與對策研究》、《控制藥價(jià)虛高與"四一三"醫保模式 ---我國藥價(jià)虛高控制難的原因與對策研究》、《制藥企業(yè)發(fā)展與"四一三"醫保模式---我國制藥企業(yè)發(fā)展的難點(diǎn)與對策研究》、《讓"四一三"醫保模式幫助藥品恢復正常的市場(chǎng)經(jīng)濟規律 ---揭開(kāi)藥品這一特殊商品神秘的面紗》、《關(guān)于解決老百姓看病貴、看病難的總體思路》、《解決群眾看病貴、看病難的原因與對策研究》、《創(chuàng )建中國醫改模式的基本思路》等。"四一三"模式及其理論論文分別刊登在《中國社會(huì )保險》、《中國衛生經(jīng)濟》、《中國衛生資源》、《中國衛生事業(yè)管理》、《中國改革》、《中國勞動(dòng)》、《中國財政》、《中國醫院院長(cháng)》、《中國醫療前沿》、《現代醫療保險》等數十種全國知名專(zhuān)業(yè)刊物上，也有不少文章是在一些知名的專(zhuān)業(yè)網(wǎng)站上發(fā)布(可在互聯(lián)網(wǎng)上用"四一三"健康保險模式等相關(guān)詞搜索)。

3、專(zhuān)家多

對"四一三"模式及其理論的研究，十年來(lái)，除得到了不少政府官員和業(yè)內朋友的支持和幫助外，還得到眾多全國著(zhù)名，甚至國際上有影響的專(zhuān)家的支持和幫助，這些專(zhuān)家是(按姓氏筆劃排列):烏日圖(原勞動(dòng)和社會(huì )保障部醫保司司長(cháng)、現全國人大常委，對醫療保險有深入的研究)，王保真(中國衛生經(jīng)濟學(xué)會(huì )副會(huì )長(cháng)、衛生經(jīng)濟與管理研究所所長(cháng)、衛生經(jīng)濟和醫療保險專(zhuān)家)，石小敏(中國體改研究會(huì )副會(huì )長(cháng)兼秘書(shū)長(cháng)、公共政策研究中心理事長(cháng)、經(jīng)濟學(xué)家)，關(guān)志強(勞動(dòng)和社會(huì )保障部社會(huì )保險研究所醫療保險室主任、醫療保險政策研究專(zhuān)家)，孫塑倫(國家中醫藥管理局醫政司司長(cháng)、教授、中醫專(zhuān)家)，楊啟先(原中國改革研究會(huì )副會(huì )長(cháng)、經(jīng)濟學(xué)家)，宋曉梧(原國家發(fā)改委黨組成員、國家宏觀(guān)研究院院長(cháng)、現國務(wù)院振興東北辦副主任、社會(huì )保障和勞動(dòng)經(jīng)濟專(zhuān)家)，張化本(九三學(xué)社中央委員會(huì )參政議政部部長(cháng)、全國人大代表、對醫療衛生有深入的研究)，遲福林(中改院執行院長(cháng)、中國體改研究會(huì )副會(huì )長(cháng)、北京大學(xué)客座教授),余暉(中國經(jīng)濟體制改革研究會(huì )公共政策研究中心主任、國務(wù)院行政審批改革領(lǐng)導小組專(zhuān)家咨詢(xún)組成員、國家發(fā)改委政府價(jià)格工作專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì )委員，經(jīng)濟學(xué)專(zhuān)家)，周壽祺(原中華醫學(xué)會(huì )醫療保險分會(huì )城市醫保協(xié)作會(huì )秘書(shū)長(cháng)、醫療保險專(zhuān)家)，鄭功成(中國人民大學(xué)教授、博士生導師,全國人大常委、社會(huì )保障和保險學(xué)專(zhuān)家)，賈康(財政部財政科學(xué)研究所所長(cháng)、中國財政學(xué)會(huì )副會(huì )長(cháng)兼秘書(shū)長(cháng)、經(jīng)濟學(xué)博士)，賈謙(科技部中國科技信息研究所研究員、中醫發(fā)展戰略研究課題組組長(cháng)、軟科學(xué)研究專(zhuān)家)，葛延風(fēng)(國務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì )發(fā)展部副部長(cháng)、社會(huì )政策研究專(zhuān)家)，蔡仁華(中華醫學(xué)會(huì )醫療保險分會(huì )主任、原衛生部衛生經(jīng)濟研究所所長(cháng)、醫療保險和衛生經(jīng)濟及衛生事業(yè)管理專(zhuān)家)，樊綱(中國改革基金會(huì )秘書(shū)長(cháng)、國民經(jīng)濟研究所所長(cháng)、經(jīng)濟學(xué)家)等。尤其是還得到全國人大常委會(huì )副委員長(cháng)韓啟德(中科院院士、九三學(xué)社中央委員會(huì )主席、中國科協(xié)主席、著(zhù)名醫學(xué)專(zhuān)家)的關(guān)心和支持。

4、全國的影響大。

對"四一三"模式及其理論進(jìn)行報道的，有中央電視臺和某些地方電視臺和廣播電臺，有人民日報、經(jīng)濟日報、光明日報、新華社經(jīng)濟參考報、中國改革報、中國勞動(dòng)保障報、健康報、中國保險報、21世紀經(jīng)濟報道、新聞周刊、中國財經(jīng)報、第一財經(jīng)日報、中國醫藥報、醫藥經(jīng)濟報等，還有新華網(wǎng)、人民網(wǎng)、中國經(jīng)濟網(wǎng)、新浪網(wǎng)、中新網(wǎng)、光明網(wǎng)、中國保險網(wǎng)、中青網(wǎng)等。如果還是包括中小網(wǎng)站，全國有數以千計的媒體對"四一三"模式及其理論作了報道;從有關(guān)網(wǎng)站獲取信息，閱讀"四一三"模式及其理論資料的，除了國內(包括香港、臺灣)的廣大的讀者外，還有美國、英國、日本、法國等國家眾多的讀者;有些全國知名大學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)的教授帶領(lǐng)助手和學(xué)生專(zhuān)程登門(mén)考察和咨詢(xún);有些大學(xué)和學(xué)術(shù)組織邀請聯(lián)合舉辦學(xué)術(shù)研討會(huì );有些地方政府及其相關(guān)部門(mén)還邀請前往考察和指導;還有大量的讀者打電話(huà)和發(fā)電子郵件對"四一三"模式及其理論的研究表示鼓勵和支持。

5、應用的效果好。

"四一三"模式經(jīng)在有些城市試點(diǎn)和應用后，一是定點(diǎn)醫院的內部管理更加嚴格和規范。如對濫開(kāi)藥、濫檢查控制更嚴，人證不符等騙保現象基本絕跡，低效高價(jià)的所謂新藥明顯減少，醫院內部監督藥品回扣的自覺(jué)性增強，醫院更注重醫療效果。二是醫保費用的過(guò)快增長(cháng)得到了最有效地控制。在醫保水平不變的情況下，醫保統籌費用降幅高達53%(有的城市門(mén)診費用下降70%多)。三是參保人的醫保質(zhì)量得到了保障。由過(guò)去平均每年醫療質(zhì)量投訴百余人降為零投訴。四是醫療衛生事業(yè)得到了健康發(fā)展。五是醫保部門(mén)與定點(diǎn)醫院的關(guān)系大為改善。

6、探索的問(wèn)題多。

"四一三"模式是個(gè)新生事物，如何更好地與當地的實(shí)際情況結合起來(lái)?如何與我國現有醫保管理制度實(shí)現順利對接和平穩過(guò)渡等具體操作細節需要在實(shí)踐中不斷探索和完善。

應用前景

"四一三"模式及其理論，如果能通過(guò)在更大范圍內應用和實(shí)踐，進(jìn)一步加以完善，作為一種管理方法，可以為一個(gè)城市和地區乃至一個(gè)國家的醫療保險工作(包括中國城鎮從業(yè)人員和非從業(yè)人員、農村合作醫療)保駕護航;作為一種理論(即解決百姓看病貴、看病難三大基本理論)，可以指導一個(gè)城市和地區乃至一個(gè)國家走出醫改怪圈;若能成為一種國家醫改方案，可促進(jìn)該國"三醫"(即醫保、醫療、醫藥)改革的良性循環(huán)。