少兒醫療保險

保險作用

雖然醫保政策在改革過(guò)程中逐步增加了覆蓋范圍，不少地區都將少兒納入了基本醫保范圍，但社會(huì )醫保"低保障、廣覆蓋"的原則決定了其保障限制多、用藥種類(lèi)覆蓋少的特點(diǎn)，尤其是各種新式診療手段、新型特效藥物，不僅非常昂貴，而且均屬于自費范疇。

更令人擔憂(yōu)的是我國醫療資源分配不均，醫療水平高的城市醫院往往出現"一床難求"的窘境，惡劣的住院環(huán)境、繁雜的就診及報銷(xiāo)手續，都令人在就醫時(shí)心力交瘁。

另一方面，孩子的免疫系統尚未強固、抵抗力低，相比成年人，更容易收到病菌的感染;并且兒童的器官機能尚未發(fā)育健全、適應能力差，正是疾病的高發(fā)階段。特別是0~6歲的幼兒，容易患一些小毛小病，如感冒、咳嗽、肺炎、支氣管炎等，住院風(fēng)險也較高。

此外，孩子天性喜歡探索世界，殊不知意外往往就這樣發(fā)生，有時(shí)盡管小傷小碰，但由于兒童抵抗力較低，產(chǎn)生交叉感染或者誘發(fā)他癥的情況也較多，住院和治療費用也不菲。

針對這些情況，為了彌補社保缺點(diǎn)，加強孩子的醫療保障水平，家長(cháng)是很有必要給孩子增加必要的少兒醫療保險，保證孩子的健康成長(cháng)的。

保險責任

在保險合同有效期間內，依據保險公司的相關(guān)規定，保險公司將承擔如下的少兒醫療保險的保險責任:

在保險期間內，被保險人自合同生效日零時(shí)起因意外傷害原因或自合同生效日零時(shí)起滿(mǎn)30 日后(若續保，則續保合同項下沒(méi)有該 30 日的限制)因疾病原因在醫院住院治療，對其自住院之日起 90 日內發(fā)生的、符合當地城鎮居民基本醫療保險支付范圍的醫療費用分情況承擔給付住院醫療費用保險金的責任:

情況一:若被保險人參加了當地城鎮居民基本醫療保險，則保險公司扣除當地城鎮居民基本醫療保險和其他途徑(包括但不限于社會(huì )醫療保險機構、公費醫療、農村合作醫療保險、工作單位和本公司在內的任何商業(yè)保險機構等)所予補償后的余額按下表的比例一分段計算住院醫療費用保險金。

情況二:若被保險人未參加當地城鎮居民基本醫療保險，則保險公司扣除其他途徑(包括但不限于社會(huì )醫療保險機構、公費醫療、農村合作醫療保險、工作單位和本公司在內的任何商業(yè)保險機構等)所予補償后的余額按下表的比例二分段計算住院醫療費用保險金。

責任免除

因下述一種或多種情形導致被保險人發(fā)生醫療費用的，本公司不承擔給付保險金的責任:

1. 投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害;

2. 被保險人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施;

3. 被保險人醉酒，斗毆，故意自傷，服用、吸食或注射毒品;

4. 被保險人酒后駕駛，無(wú)合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無(wú)有效行駛證的機動(dòng)車(chē);

5. 被保險人未遵醫囑，私自服用、涂用、注射藥物;

6. 被保險人從事高風(fēng)險運動(dòng)，包括但不限于潛水、跳傘、攀巖、探險、蹦極、駕駛滑翔機、武術(shù)比賽、摔跤、特技表演、賽馬、賽車(chē)等;

7. 未告知的既往癥及保險單中特別約定的除外疾病;

8. 被保險人患先天性疾病、先天性畸形、遺傳性疾病;

9. 被保險人不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩(含難產(chǎn))、流產(chǎn)、墮胎、節育(含絕育)、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查以及上述原因引起的并發(fā)癥;

10. 被保險人療養、矯形、視力矯正手術(shù)、美容、牙科保健、康復治療、健康體檢、非意外事故所致整容手術(shù)或發(fā)生醫療事故;

11. 被保險人患精神疾病(以世界衛生組織頒布的《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國際統計分類(lèi)( ICD-10 )》為準);

12. 戰爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂;

13. 核爆炸、核輻射或核污染。

被保險人因上述情形或于上述期間身故的，本合同效力終止。若對被保險人未發(fā)生過(guò)保險金給付，本公司向投保人退還未滿(mǎn)期凈保費;否則，不予退還。

投保事項

我們通常接觸的少兒醫療保險有兩類(lèi):少兒社保和商業(yè)少兒健康保險。少兒社保可以為小朋友提供最基本的醫療保障。雖然賠付比例和最高給付數不如商業(yè)保險。但是它也有兩大優(yōu)點(diǎn)。

01 / 0歲至16歲:少兒消費型重疾險

大部分門(mén)急診和住院費用被社保型醫療險解決后，如果有重大疾病，自費部分的金額也不是小數目，比如醫保目錄外的藥品和器材是全額自費的，重大疾病的治療費用也可能超過(guò)少兒醫保的最高報銷(xiāo)額。這幾部分的支出只能通過(guò)商業(yè)重疾險分擔。

商業(yè)重疾險的好處是除了報銷(xiāo)型，還有更方便的給付型--不需事后報銷(xiāo)，疾病確診后持正規醫院的確診報告和醫師級醫生出具的診斷報告，就能向保險公司申請理賠。

保額直接支付而且沒(méi)有使用限制，比報銷(xiāo)型保險更加實(shí)用和及時(shí)。但給付型醫療險只保住院的費用，而補貼部分通常低于80元/天，一般最多只能賠30天，遠遠低于實(shí)際費用。

從發(fā)生重大疾病的概率考慮，每年給孩子買(mǎi)消費型重疾險。因為消費險的保費低、保額高，更適合應對兒童重大疾病這一類(lèi)小概率但大開(kāi)銷(xiāo)的情況。

通常兒童消費型重疾險一年保費幾百元，而相同保額的返還險，一年保費幾千元，占用資金多，如果投保期間沒(méi)有發(fā)生重大疾病的理賠，到期保費返還收益率極低。

住院費用一般包括幾大項:醫藥費(非自費藥與自費藥)、檢驗費、床位費、膳食費、手術(shù)費等。一些少兒醫療險對醫藥費一項可報銷(xiāo)的上限設置得高，其他費用的補充卻不足或是條款含混。

因此，投保費用型保險時(shí)，最好選擇醫藥費、檢驗費、床位費等項目羅列明確，并且注明了可報銷(xiāo)比例的保險產(chǎn)品。

但商業(yè)兒童醫療險的保額存在制度性的限制。成人保險保障的是被保險人未來(lái)創(chuàng )造收入的能力，但保期內的少年兒童不具備這種能力。所以，除非附加了壽險責任，否則中國法律規定給付型保險的保額上限為5萬(wàn)元，北京、上海、廣州等少數經(jīng)濟發(fā)達城市放寬到10萬(wàn)元。

02 / 6歲以后:商業(yè)意外險附加醫療保障

0歲至5歲的孩子出現先天性的疾病、夭折的概率較高。出生6個(gè)月后來(lái)自母體的抗體消失，發(fā)生各種門(mén)急診疾病的機會(huì )增加，而3歲至6歲的孩子在幼兒園更容易接觸到傳染性疾病，抗體會(huì )隨著(zhù)一次次生病不斷增強。在這個(gè)階段給孩子補充商業(yè)醫療險最實(shí)用。

這時(shí)應該側重實(shí)報實(shí)銷(xiāo)的費用型住院醫療保險，還可以添一份住院津貼保險，彌補家長(cháng)為照顧生病孩子而耽誤的工作收入。

孩子入學(xué)后感染疾病的幾率下降，但發(fā)生意外的幾率變高。因此學(xué)齡兒童除了基本醫療保障外，可以選擇補充附加醫療保障的商業(yè)意外險，意外產(chǎn)生的門(mén)診和住院費用支出也能報銷(xiāo)。