社區醫療保險

來(lái)源：360百科

概念

起付標準最低為250元

起付標準為:社區衛生服務(wù)機構250元;一級醫院350元;二級醫院500元;三級醫院700元。

起付標準以上至最高支付限額以下的符合規定的住院醫療費用，在不同級別的定點(diǎn)醫療機構有不同的支付比例:

1.城鎮非從業(yè)居民

社區衛生服務(wù)機構:統籌基金支付70%，個(gè)人承擔30%;一級醫院:統籌基金支付60%，個(gè)人承擔40%;二級醫院:統籌基金支付50%，個(gè)人承擔50%;三級醫院:統籌基金支付40%，個(gè)人承擔60%。

2.少年兒童統籌基金支付比例按城鎮非從業(yè)居民相應標準提高5%執行。

兩種門(mén)診大病費用可報銷(xiāo)

據介紹，門(mén)診大病包括:門(mén)診特殊病種(惡性腫瘤門(mén)診放化療、門(mén)診腎透析、器官移植術(shù)后服抗排斥藥)和慢性病(高血壓、冠心病、糖尿病)。

門(mén)診治療特殊病種:統籌基金支付50%，個(gè)人負擔50%;門(mén)診治療慢性病:一個(gè)年度內，在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的門(mén)診治療慢性病的醫療費累計超過(guò)350元的，超過(guò)部分由統籌金按照50%的標準支付，統籌基金最高支付限額為2000元。

不能報銷(xiāo)

未經(jīng)批準在非定點(diǎn)醫療機構就診發(fā)生的醫療費用;
2.自殺、自殘的(精神病)除外;
3.打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的;
4.交通事故、意外傷害、醫療事故等;
5.因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的;
6.屬于工傷保險(含職業(yè)病)或生育保險支付范圍的;
7.國家和省市醫療保險政策規定的其他不支付費用情形。

如何參保

城鎮居民到戶(hù)籍所在社區勞動(dòng)保障工作站辦理參保手續;城鎮集體戶(hù)籍的學(xué)生，由所在學(xué)校負責集中登記，到所在區醫療保險經(jīng)辦機構辦理參保手續。

城鎮居民需攜帶以下材料:戶(hù)口簿、身份證、復印件、二寸同底免冠彩色照片2張 (學(xué)齡前兒童提供母子或者父子同底照片)以及戶(hù)口簿上其他家庭成員參加醫保情況的有效證明(以醫保部門(mén)核發(fā)的參保證件為準)。

新生兒需提供出生證明等相關(guān)材料原件及復印件。

低保、重度殘疾的城鎮居民還需分別提供最低生活保障金領(lǐng)取證和殘疾人證等相關(guān)證明材料。

長(cháng)期隨父母上學(xué)生活的農民工子女需提供父母一方暫住證、原籍戶(hù)口簿、外出務(wù)工證明和長(cháng)期勞動(dòng)關(guān)系證明等有關(guān)證明材料。

如何就醫

居民醫保實(shí)行定點(diǎn)醫療機構(含定點(diǎn)社區衛生服務(wù)機構)管理，參保居民符合規定需住院治療的，可就近選擇城鎮職工醫保定點(diǎn)醫療機構就醫;急診、搶救病人不受此限制，但應在3個(gè)工作日內到區醫療保險經(jīng)辦機構辦理審批手續。

參保居民所患疾病經(jīng)門(mén)診主治醫師診斷確需住院治療且符合住院病種目錄的，由患者或其家屬持患者身份證、居民醫保專(zhuān)用病歷、門(mén)診醫師開(kāi)具的住院證等診斷依據，到定點(diǎn)醫療機構醫保辦辦理。

如何報銷(xiāo)

住院實(shí)行掛賬結算，參保居民預交一定費用(含起付標準和需個(gè)人自付費用的押金)后住院治療，出院時(shí)定點(diǎn)醫療機構核算確定統籌金支付部分和個(gè)人支付部分。

參保居民因探親、休假等原因在異地發(fā)生的急診住院醫療費用，納入醫保基金支付范圍。報銷(xiāo)時(shí)需提供出院小結、病案首頁(yè)、長(cháng)期、臨時(shí)醫囑的復印件、住院費用分解單、住院票據、疾病診斷證明書(shū)和所住醫院級別證明等材料。

啟動(dòng)區域

新城區、碑林區、蓮湖區、雁塔區、未央區、灞橋區(含高新區、經(jīng)開(kāi)區、曲江新區、浐灞生態(tài)區)即日起正式啟動(dòng);長(cháng)安區、臨潼區、閻良區將于2013年6月底前逐步啟動(dòng);高陵縣、周至縣、戶(hù)縣、藍田于2009年逐步啟動(dòng)。

參保對象

居民醫保適用于西安市未納入城鎮職工基本醫療保險的下列人員:1.中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生)和其他未滿(mǎn)18周歲的少年兒童(包括長(cháng)期隨父母在城市上學(xué)、生活的農民工子女);2.具有本市城鎮戶(hù)籍、年滿(mǎn)18周歲以上的城鎮非從業(yè)居民。

繳費標準

少年兒童:按照每人每年100元的標準籌集。個(gè)人繳納30元，財政補助70元。

其中，享受城市居民最低生活保障待遇的少年兒童，個(gè)人繳納10元，財政補助90元;重度殘疾(持有二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》)的少年兒童，個(gè)人繳納10元，財政補助90元(其中殘疾人就業(yè)保障金補助50元)。

城鎮非從業(yè)居民:按每人每年250元的標準籌集。個(gè)人繳納180元，財政補助70元。

其中，享受低保的城鎮非從業(yè)居民及低收入家庭60周歲以上的老年人，個(gè)人繳納20元，財政補助230元;重度殘疾的城鎮非從業(yè)居民，個(gè)人繳納20元，財政補助230元(其中殘疾人就業(yè)保障金補助150元)。

另外，已參加城鎮職工醫保的人員可用本人醫保個(gè)人賬戶(hù)結余資金為其直系親屬繳納居民醫保費。

報銷(xiāo)額度

參保后，城鎮居民年度累計最高支付限額(住院和門(mén)診大病的總費用):城鎮非從業(yè)居民為3.5萬(wàn)元，少年兒童為4萬(wàn)元。參保城鎮居民連續繳費滿(mǎn)10年的，從下一年度起最高支付限額可適當提高。

城鎮居民基本醫療保險最高支付限額以上和支付范圍以外的醫療費用統籌基金不再負擔，可以通過(guò)建立大額醫療補助、商業(yè)健康保險等方式解決。

退費手續

參保城鎮居民已繳納次年醫療保險費，在當年12月31日前死亡的，由其家屬持醫療機構或公安部門(mén)開(kāi)具的死亡證明，到市醫療保險經(jīng)辦機構辦理退費手續。

保險作用

一是有利于提高勞動(dòng)生產(chǎn)率,促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展。醫療保險是社會(huì )進(jìn)步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結果。反過(guò)來(lái)，醫療保險制度的建立和完善又會(huì )進(jìn)一步促進(jìn)社會(huì )的進(jìn)步和生產(chǎn)的發(fā)展。

一方面醫療保險解除了勞動(dòng)者的后顧之憂(yōu)，使其安心工作，從而可以提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展;另一方面也保證了勞動(dòng)者的身心健康，保證了勞動(dòng)力正常再生產(chǎn)。

二是調節收入差別，體現社會(huì )公平性。醫療保險通過(guò)征收醫療保險費和償付醫療保險服務(wù)費用來(lái)調節收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。

三是維護社會(huì )安定的重要保障。醫療保險對患病的勞動(dòng)者給予經(jīng)濟上的幫助，有助于消除因疾病帶來(lái)的社會(huì )不安定因素，是調整社會(huì )關(guān)系和社會(huì )矛盾的重要社會(huì )機制。

四是促進(jìn)社會(huì )文明和進(jìn)步的重要手段。醫療保險和社會(huì )互助共濟的社會(huì )制度，通過(guò)在參保人之間分攤疾病費用風(fēng)險，體現出了"一方有難，八方支援"的新型社會(huì )關(guān)系，有利于促進(jìn)社會(huì )文明和進(jìn)步。

五是推進(jìn)經(jīng)濟體制改革特別是國有企業(yè)改革的重要保證。