醫療保險

起源發(fā)展

醫療保險，是指以保險合同約定的醫療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障的保險[1]。

醫療保險具有社會(huì )保險的強制性、互濟性、社會(huì )性等基本特征。因此，醫療保險制度通常由國家立法，強制實(shí)施，建立基金制度，費用由用人單位和個(gè)人共同繳納，醫療保險金由醫療保險機構支付，以解決勞動(dòng)者因患病或受傷害帶來(lái)的醫療風(fēng)險。

醫療保險同其他類(lèi)型的保險一樣，也是以合同的方式預先向受疾病威脅的人收取醫療保險費，建立醫療保險基金；當被保險人患病并去醫療機構就診而發(fā)生醫療費用后，由醫療保險機構給予一定的經(jīng)濟補償。

因此，醫療保險也具有保險的兩大職能：風(fēng)險轉移和補償轉移。即把個(gè)體身上的由疾病風(fēng)險所致的經(jīng)濟損失分攤給所有受同樣風(fēng)險威脅的成員，用集中起來(lái)的醫療保險基金來(lái)補償由疾病所帶來(lái)的經(jīng)濟損失。

醫療保險的責任范圍很廣，醫療費用則一般依照其醫療服務(wù)的特性來(lái)區分，主要包含醫生的門(mén)診費用、藥費、住院費用、護理費用、醫院雜費、手術(shù)費用、各種檢查費用等。

醫療費用是病人為治病而發(fā)生的各種費用，它不僅包括醫生的醫療費和手術(shù)費，還包括住院、護理、醫院設備等的費用。

1998年12月，國務(wù)院發(fā)布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發(fā)44號），部署全國范圍內全面推進(jìn)職工醫療保險制度改革工作，要求1999年內全國基本建立職工基本醫療保險制度。[6]

2016年7月14日，人社部公布《人力資源和社會(huì )保障事業(yè)“十三五”規劃綱要》，其中提出，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度和經(jīng)辦運行機制，同時(shí)，將職工和城鄉居民基本醫療保險政策范圍內住院費用支付比例穩定在75%左右。[8]

2016年10月，全國已有包括北京、天津、河北、內蒙古、上海、浙江、江西、山東、河南、湖北、湖南、廣東、廣西、重慶、云南、陜西、青海、寧夏、新疆、兵團在內的20省份對建立統一的城鄉居民醫保制度進(jìn)行了總體規劃部署或已全面實(shí)現整合。[9]

2017年5月18日，北京、天津、河北、內蒙古、上海、浙江、江西、山東、河南、湖北、湖南、廣東、廣西、重慶、云南等24個(gè)省市區對建立統一的城鄉居民醫保制度進(jìn)行了總體規劃部署或全面實(shí)現整合，并將管理部門(mén)統一劃歸至人社部門(mén)。[11]

主要種類(lèi)

分類(lèi)一

醫療保險制度可以分為：

①間接醫療保險制度。政府的社會(huì )保險機構與私人醫療機構簽訂合同，病人先自付醫療費，然后再向社會(huì )保險機構報銷(xiāo)其費用的全部或一部分。這類(lèi)制度多見(jiàn)于西方工業(yè)化國家。

②直接醫療保險制度。政府直接擁有并管理醫療機構，勞動(dòng)者的醫療費用全部或部分由國家承擔。這類(lèi)制度多見(jiàn)于社會(huì )主義國家。

③基本醫療照顧。即預防性、治療性和綜合性的衛生保險服務(wù)。包括營(yíng)養改善、衛生用水供應、母嬰照顧、對主要傳染病的免疫、流行病的預防和控制，以及常見(jiàn)病的治療等內容。這類(lèi)制度多見(jiàn)于發(fā)展中國家。享受醫療保險的條件，根據就業(yè)期限或交納保險費的期限確定。通常情況下，醫療保險的資格條件與疾病保險的資格條件相匹配，享受疾病保險現金補助者就可享受醫療服務(wù)。中國的現行醫療保險制度，分為國家機關(guān)、事業(yè)單位實(shí)行的公費醫療制度和企業(yè)實(shí)行的勞保醫療制度。醫療費用由國家或企業(yè)承擔，80年代后期試行由個(gè)人負擔部分費用的辦法。

分類(lèi)二

一、商業(yè)醫療保險

報銷(xiāo)型醫療保險和賠償型醫療保險。

報銷(xiāo)型醫療保險（普通醫療保險）是指患者在醫院里所花費的醫療費由保險公司來(lái)報銷(xiāo)。一般分門(mén)診醫療保險與住院醫療保險。

賠償型醫療保險（專(zhuān)項醫療保險）是指患者明確被醫院診斷為患了某種在合同上列明的疾病，由保險公司根據合同約定的金額來(lái)給付給患者治療及護理。一般分單項疾病保險（如癌癥保險）與重大疾病保險（10種、20種及30種等重大疾病保險）。　上述兩類(lèi)醫療險有相同點(diǎn)但又有不同點(diǎn)，相同點(diǎn)是患病才能獲得保險給付，不同點(diǎn)主要是：普通醫療險屬全類(lèi)型即各類(lèi)疾病都能獲得保險給付。專(zhuān)項醫療保險屬專(zhuān)項類(lèi)即某項在保險合同中明確列明的疾病或手術(shù)才能獲得保險給付。保險公司推出的醫療保險常常會(huì )綜合上述兩大類(lèi)保險的一部分來(lái)組合成。

二、津貼給付型醫療保險

簡(jiǎn)而言之，津貼給付型醫療保險是保險公司按照合同規定的補貼標準，向被保險人按次、按日或按項目支付保險金的醫療保險。理賠與實(shí)際發(fā)生的醫療費用無(wú)關(guān)，無(wú)須提供發(fā)票。

無(wú)論得了什么病，在治療中花了多少錢(qián)，賠付標準不變。如果在多家公司投保，就能從多家公司得到理賠金，不管投保多少份都進(jìn)行給付。這部分津貼可以對因住院產(chǎn)生的醫療費用之外的其他損失進(jìn)行補償，如因病假所產(chǎn)生的收入損失、交通費用等。

“錦上添花”的津貼給付型醫療保險通常來(lái)說(shuō)，如果已經(jīng)參加了社會(huì )醫療保險，則比較適合選擇重大疾病保險搭配津貼給付型醫療保險。津貼給付型醫療保險與社會(huì )保險沒(méi)有直接聯(lián)系，只要住院或者手術(shù)，保險公司就必須賠償。

投保案例陳女士，家庭主婦，30歲。為自己先生在三家保險公司各投保1份某保險公司的住院醫療保險（津貼型，200元/天，疾病住院，免賠3天）。今年8月，陳先生因病住院60天。出院后，陳先生不僅從社會(huì )保險機構獲得醫療費用的部分賠付，而且三家保險公司共計賠付楊女士36000元（200元/天*60天*3）的住院醫療津貼。

解析：楊女士為其先生選擇的是津貼給付型醫療保險。津貼型醫療保險最大的特點(diǎn)是只與住院的天數相關(guān)，不跟醫療費用產(chǎn)生任何關(guān)系。

醫療保險投保建議購買(mǎi)醫療保險首先要考慮的是報銷(xiāo)醫療費用的問(wèn)題，其次才能考慮到因為住院所產(chǎn)生的損失補償問(wèn)題，只有將基礎的保障夯實(shí)，在此基礎上作補充才能錦上添花。有充足社會(huì )保險保障的人士，選擇醫療保險可以?xún)?yōu)先選擇津貼給付型醫療保險。

保險原理在保險學(xué)中，有一個(gè)關(guān)于“健康保險是否適用補償原則”的問(wèn)題。這個(gè)問(wèn)題不能一概而論。補償原則是指“被保險人獲得的補償不能高于其實(shí)際損失”。津貼給付型醫療保險則不適用，其保險金的給付與實(shí)際損失無(wú)關(guān)。其設計原理實(shí)際是考慮被保險人在住院期間，因病假導致的工資損失，因此合同約定按住院天數給付補貼費用，它不考慮實(shí)際住院發(fā)生的費用，和實(shí)際經(jīng)濟損失無(wú)關(guān)，屬于“定值保險” 的一種。

三、費用型醫療保險

費用型醫療保險則是根據客戶(hù)實(shí)際發(fā)生的醫療費用支出按保單約定的保險金額給付保險金。目的是補償客戶(hù)的醫療費，理賠時(shí)需要客戶(hù)出具門(mén)診或住院發(fā)票，理賠范圍與“社保” 基本一致。

無(wú)醫保如何購買(mǎi)：首先投保費用型醫療保險因為根據現在的醫療水平，一般的疾病住院治療時(shí)間為10天左右即可，投保費用型產(chǎn)品，合理住院醫療費用若按80%的比例報銷(xiāo)，就可以報銷(xiāo)大部分醫療費用。若投保津貼型醫療保險產(chǎn)品，通常只能在第4天獲得理賠，如果住院天數是10天的話(huà)，按每日津貼250元，可賠付1500元，相對而言，理賠的金額較少，而被保險人在住院10天內的開(kāi)支應該遠遠大于這個(gè)數字，所以建議首先投保費用型，之后考慮購買(mǎi)津貼型。

有醫保如何購買(mǎi)：津貼型醫療保險和費用型醫療保險互補中國目前現行的社會(huì )醫療保險政策分為兩個(gè)部分，一是門(mén)急診費用，二是住院費用。一般來(lái)說(shuō)，門(mén)急診費用約有80%由自己承擔。一筆萬(wàn)元左右的住院費用，一般自己承擔比例約為30%，而一筆10萬(wàn)元左右的大病住院費用，20%由自己承擔。

此外，社會(huì )醫療保險還有嚴格的限制。新藥、進(jìn)口藥、貴藥都不在社會(huì )醫保報銷(xiāo)范圍之內。對于交通事故所造成的醫療費用，社會(huì )醫保是不報銷(xiāo)的。除此之外，在疾病期間經(jīng)常發(fā)生的費用，比如營(yíng)養費、護工費、誤工費等更不在報銷(xiāo)范圍之內。

所以，有醫保的人投保住院醫療保險，可考慮購買(mǎi)費用型和津貼型互補。選擇費用型住院醫療保險也是有益的補充。

四、社會(huì )醫療保險

社會(huì )醫療保險是國家通過(guò)立法形式強制實(shí)施，由雇主和個(gè)人按一定比例繳納保險費，建立社會(huì )醫療保險基金，支付雇員醫療費用的一種醫療保險制度。它是國家社會(huì )保障制度的重要組成部分，也是社會(huì )保險的重要項目之一。

中國的醫療保險實(shí)施四十多年來(lái)在保障職工身體健康和維護社會(huì )穩定等方面發(fā)揮了積極的作用。但是，隨著(zhù)社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟體制的確立和國有企業(yè)改革的不斷深化，這種制度已難以解決市場(chǎng)經(jīng)濟條件下的職工基本醫療保障問(wèn)題。[5]

功能作用

一是有利于提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展。

醫療保險是社會(huì )進(jìn)步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結果。反過(guò)來(lái)，醫療保險制度的建立和完善又會(huì )進(jìn)一步促進(jìn)社會(huì )的進(jìn)步和生產(chǎn)的發(fā)展。一方面醫療保險解除了勞動(dòng)者的后顧之憂(yōu)，使其安心工作，從而可以提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展；另一方面也保證了勞動(dòng)者的身心健康，保證了勞動(dòng)力正常再生產(chǎn)。

二是調節收入差別，體現社會(huì )公平性。

醫療保險通過(guò)征收醫療保險費和償付醫療保險服務(wù)費用來(lái)調節收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。

三是維護社會(huì )安定的重要保障。

醫療保險對患病的勞動(dòng)者給予經(jīng)濟上的幫助，有助于消除因疾病帶來(lái)的社會(huì )不安定因素，是調整社會(huì )關(guān)系和社會(huì )矛盾的重要社會(huì )機制。

四是促進(jìn)社會(huì )文明和進(jìn)步的重要手段。

醫療保險和社會(huì )互助共濟的社會(huì )制度，通過(guò)在參保人之間分攤疾病費用風(fēng)險，體現出了“一方有難，八方支援”的新型社會(huì )關(guān)系，有利于促進(jìn)社會(huì )文明和進(jìn)步。

五是推進(jìn)經(jīng)濟體制改革特別是國有企業(yè)改革的重要保證。

政策制度

相關(guān)政策

國務(wù)院于1998年12月下發(fā)了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號），部署全國范圍內全面推進(jìn)職工醫療保險制度改革工作，要求1999年內全國基本建立職工基本醫療保險制度。

1．基本醫療保險的含義： 就是當人們生病或受到傷害后，由國家或社會(huì )給予的一種物質(zhì)幫助，即提供醫療服務(wù)或經(jīng)濟補償的一種社會(huì )保障制度。

2．醫療保險費的繳納：

城鎮居民醫療保險費用為：121.00元/人，年

企業(yè)10% 個(gè)人2%+3元 （基本醫療 企業(yè)9% 個(gè)人2% ， 大額互助 企業(yè)1% 個(gè)人3元）

職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60%的，以上一年本市職工月平均工資的60%為繳費工資基數，繳納基本醫療保險費。職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300%以上的部分，不作為繳費工資基數，不繳納基本醫療保險費。無(wú)法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資為繳費工資基數，繳納基本醫療保險費。

3．單位繳納的基本醫療保險費劃入個(gè)人帳戶(hù)的標準：

①不滿(mǎn)35周歲的職工按本人月繳費工資基數的0.8%劃入個(gè)人帳戶(hù)；

②35周歲以上不滿(mǎn)45周歲的職工按本人月繳費工資基數的1%劃入個(gè)人帳戶(hù)；

③45周歲以上的職工按本人月繳費工資基數的2%劃入個(gè)人帳戶(hù)；

④不滿(mǎn)70周歲的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4.3%劃入個(gè)人帳戶(hù)；

⑤70周歲以上的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4.8%劃入個(gè)人戶(hù)。

前款所列標準根據社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展和基金收支情況需要調整時(shí)，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì )同市財政部門(mén)提出調整方案，報市人民政府批準后公布施行。”

4． 個(gè)人帳戶(hù)支付下列醫療費用：

一門(mén)診、急診的醫療費用；

二到定點(diǎn)零售藥店購藥的費用；

三基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費用；

四按照報銷(xiāo)比例應當由個(gè)人負擔的醫療費用。個(gè)人帳戶(hù)不足支付部分由本人自付。

5．報銷(xiāo)比例：

⑴、門(mén)、急診報銷(xiāo)比例（由大額醫療互助基金支付）

林口縣城鎮居民醫療保險報銷(xiāo)比例為 0

⑵、住院報銷(xiāo)比例(由統籌基金支付)

注：1、每年首次住院起付標準為1300元，之后當年的每次住院起付標準為650元；三種特殊病精神病患者360天為一個(gè)結算周期；退休人員個(gè)人支付比例為在職職工支付比例的60%；每年統籌基金最高支付限額為7萬(wàn)元。

2．報銷(xiāo)金額封頂17萬(wàn)，其中基本醫療7萬(wàn)，大額補助10萬(wàn)。

林口縣城鎮居民醫療保險報銷(xiāo)比例為：市級醫院 50%；縣級醫院：60%；鄉鎮醫院為65%

6．就醫：

請到醫療手冊選定的醫院、專(zhuān)科醫院、社保規定的16家A類(lèi)醫院就醫。就醫時(shí)應出示醫療藍本，

并須保存醫院為你出具的收據、處方、診斷證明、藥物治療明細單，以便報銷(xiāo)時(shí)使用。

主要制度

1988年，中國政府開(kāi)始對機關(guān)事業(yè)單位的公費醫療制度和國有企業(yè)的勞保醫療制度進(jìn)行改革。1998年，中國政府頒布了《關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，開(kāi)始在全國建立城鎮職工基本醫療保險制度。

中國的基本醫療保險制度實(shí)行社會(huì )統籌與個(gè)人賬戶(hù)相結合的模式。基本醫療保險基金原則上實(shí)行地市級統籌。基本醫療保險覆蓋城鎮所有用人單位及其職工；所有企業(yè)、國家行政機關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫療保險費的義務(wù)。目前，用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右，個(gè)人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫療保險費一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個(gè)人賬戶(hù)；個(gè)人繳納的基本醫療保險費計入個(gè)人賬戶(hù)。統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)分別承擔不同的醫療費用支付責任。統籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門(mén)診治療的費用，統籌基金設有起付標準、最高支付限額；個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付一般門(mén)診費用。

為保障參保職工享有基本的醫療服務(wù)并有效控制醫療費用的過(guò)快增長(cháng)，中國政府加強了對醫療服務(wù)的管理，制定了基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務(wù)設施標準，對提供基本醫療保險服務(wù)的醫療機構、藥店進(jìn)行資格認定并允許參保職工進(jìn)行選擇。為配合基本醫療保險制度改革，國家同時(shí)推動(dòng)醫療機構和藥品生產(chǎn)流通體制的改革。通過(guò)建立醫療機構之間的競爭機制和藥品生產(chǎn)流通的市場(chǎng)運行機制，努力實(shí)現“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)”的目標。

在基本醫療保險之外，各地還普遍建立了大額醫療費用互助制度，以解決社會(huì )統籌基金最高支付限額之上的醫療費用。國家為公務(wù)員建立了醫療補助制度。有條件的企業(yè)可以為職工建立企業(yè)補充醫療保險。國家還將逐步建立社會(huì )醫療救助制度，為貧困人口提供基本醫療保障。

中國的基本醫療保險制度改革正穩步推進(jìn)，基本醫療保險的覆蓋范圍不斷擴大。到2001年底，全國97%的地市啟動(dòng)了基本醫療保險改革，參加基本醫療保險的職工達7629萬(wàn)人左右。此外，公費醫療和其他形式的醫療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮人口，中國政府正在將這些人口逐步納入到基本醫療保險制度中。

結算程序

(一)住院及特殊病種門(mén)診治療的結算程序

定點(diǎn)醫療機構于每月10日前，將上月出院患者的費用結算單、住院結算單及有關(guān)資料報醫療保險經(jīng)辦機構，醫療保險經(jīng)辦機構審核后，作為每月預撥及年終決算的依據。醫療保險經(jīng)辦機構每月預撥上月的住院及特殊病種門(mén)診治療的統籌費用。

經(jīng)認定患有特殊疾病的參保人員應到勞動(dòng)保障部門(mén)指定的一家定點(diǎn)醫療機構就醫購藥，發(fā)生的醫藥費用直接記帳，即時(shí)結算。

(二)急診結算程序

參保人員因急診搶救到市內非定點(diǎn)的醫療機構及異地醫療機構住院治療，發(fā)生的醫療費用，先由個(gè)人或單位墊付，急診搶救終結后，憑醫院急診病歷、檢查、化驗報告單、發(fā)票、詳細的醫療收費清單等到醫療保險經(jīng)辦機構按規定辦理報銷(xiāo)手續。

(三)異地安置人員結算程序

1．異地安置異地工作人員由其所在單位為其指定1-2所居住地定點(diǎn)醫療機構，并報醫療保險經(jīng)辦機構備案。

2．異地安置異地工作人員患病在居住地定點(diǎn)醫療機構就診所發(fā)生的醫療費用，由本人或所在單位先行墊付，治療結束后，由所在單位持參保人員醫療證及病歷、有效費用票據、復式處方、住院費用清單等在規定日期到社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構進(jìn)行結算。

（四）轉診轉院結算

1．參保人員因定點(diǎn)醫療機構條件所限或因專(zhuān)科疾病轉往其它醫療機構診斷治療的，需填寫(xiě)轉診轉院審批表。由經(jīng)治醫師提出轉診轉院理由，科主任提出轉診轉院意見(jiàn)，醫療機構醫保辦審核，分管院長(cháng)簽字，報市醫保中心審批后，方可轉院。

2．轉診轉院原則上先市內后市外、先省內后省外。市內轉診轉院規定在定點(diǎn)醫療機構間進(jìn)行。市外轉診轉院須由本市三級以上定點(diǎn)醫療機構提出。

3．參保人員轉診轉院后發(fā)生的醫療費用，由個(gè)人或單位先用現金墊付，醫療終結后，由參保人或其代理人持轉診轉院審批表、病歷證書(shū)、處方及有效單據，到醫保經(jīng)辦機構報銷(xiāo)屬于統籌基金支付范圍的住院費用。

賬戶(hù)管理

（一）個(gè)人帳戶(hù)建立

社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構為每一參保人員建立基本醫療保險個(gè)人帳戶(hù)，以本人身份證號碼作為終身醫療保險號碼。職工基本醫療保險個(gè)人帳戶(hù)資金歸個(gè)人所有，定向用于醫療消費，超支不補，結余滾存，不得提取現金。職工死亡時(shí)，個(gè)人帳戶(hù)予以注銷(xiāo)，余額按規定繼承。

（二）個(gè)人帳戶(hù)卡的發(fā)放

用人單位應當在參加基本醫療保險的同時(shí)為職工申辦個(gè)人醫療帳戶(hù)結算卡。新參加醫療保險的職工自參保之日起30日內，由用人單位向社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構提出申請，并提供有關(guān)資料。社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構接到用人單位為職工建戶(hù)申請后，應當認真審核有關(guān)資料，15日內為職工建立個(gè)人帳戶(hù)，并制發(fā)個(gè)人帳戶(hù)結算卡。及時(shí)將資金注入職工個(gè)人醫療帳戶(hù)，并按有關(guān)規定計息。異地安置的退休人員可暫不發(fā)卡。

參保人員可持個(gè)人醫療帳戶(hù)卡在本統籌地區任何一個(gè)定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店就醫購藥。個(gè)人醫療帳戶(hù)資金不足時(shí)，用現金支付。

（三）個(gè)人帳戶(hù)的轉移、繼承

參保人員調離本地，個(gè)人醫療帳戶(hù)資金隨同轉移，無(wú)法轉移的可將個(gè)人帳戶(hù)結存額退還本人，同時(shí)注銷(xiāo)個(gè)人帳戶(hù)。

參保人員死亡的，個(gè)人帳戶(hù)余額可由其合法繼承人繼承。

（四）個(gè)人帳戶(hù)卡的掛失、補發(fā)

參保人員應當妥善保存個(gè)人帳戶(hù)卡，發(fā)生損壞，需更換新卡的，成本費由個(gè)人承擔。個(gè)人帳戶(hù)卡丟失的，應及時(shí)持有關(guān)證件到醫療保險經(jīng)辦機構或指定的單位掛失，醫療保險經(jīng)辦機構應當立即封存該帳戶(hù)。30日內查找不到的，應自費辦理新卡。掛失期間發(fā)生的醫療費用，個(gè)人帳戶(hù)部分由職工個(gè)人現金支付。在辦理掛失手續之前，個(gè)人帳戶(hù)卡被冒用的，損失由參保人自負。

參保人憑卡就醫購藥和結算醫療費用時(shí)，定點(diǎn)醫療機構和藥店服務(wù)人員應認真核驗，發(fā)現偽造或冒用掛失卡的應立即扣留，并通知社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構。定點(diǎn)醫療機構和藥店不得拒收卡資金，不得為持卡人員兌換現金。

2010年1月，人力資源和社會(huì )保障部公布了《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫療保障關(guān)系轉接接續暫行辦法》，這一《辦法》規定，從2010年7月1日開(kāi)始，流動(dòng)人員跨省就業(yè)時(shí)可以轉移自己的醫保關(guān)系，個(gè)人賬戶(hù)也跟隨轉移劃轉。除醫保關(guān)系可跨省轉移之外，隨參保人身份的變化，職工醫保、居民醫保、新型農村合作醫療三種不同類(lèi)型的醫療保險關(guān)系，也可互相轉移。進(jìn)城的農民工可在就業(yè)地參加當地的職工基本醫療保險，回農村后可帶回，轉為新型農村合作醫療保險，而且不會(huì )中斷。

險費征繳

（一）申報受理 醫保機構征繳部門(mén)受理參保單位填報的《醫療保險繳費基數變更申報表》，并要求提供以下資料：

1．工資發(fā)放明細表；

2．《參加醫療保險人員增減明細表》

3．醫保機構規定的其他資料。

（二）繳費核定

1．醫保機構征繳部門(mén)審核參保單位填報的繳費申報核定表格及有關(guān)資料。審核通過(guò)后，辦理參保人員核定或增減手續。

2．醫保機構征繳部門(mén)根據繳費申報和核定情況，為新增參保人員及時(shí)記錄參保時(shí)間、當期繳費工資等信息。醫保機構征繳部門(mén)根據參保單位申報情況核定當期繳費基數。

3．醫保機構征繳部門(mén)根據核定的參保單位當期繳費基數、繳費費率計算應繳數額，并打印出《醫療保險繳費通知單》反饋申報單位，并以此為依據進(jìn)行征收。

（三）費用征收

1．醫保機構通過(guò)“收入戶(hù)存款”開(kāi)戶(hù)銀行收費，也可采取支票、現金、電匯、本票等方式收費，并開(kāi)具專(zhuān)用收款憑證。醫保機構財務(wù)管理部門(mén)每月與銀行對賬結算，并將到賬情況反饋給征繳部門(mén)。

2．醫保機構征繳部門(mén)根據財務(wù)管理部門(mén)反饋的醫療保險費繳納情況，向申報后未足額或未及時(shí)繳納醫療保險費的參保單位發(fā)出《社會(huì )保險費催繳通知單》。逾期不執行的，向勞動(dòng)保障行政部門(mén)提供相關(guān)情況和資料，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)限期改正。

3．每月25日前，參保單位延遲繳費的，從欠繳之日起按日加收2‰滯納金。可一次性繳一個(gè)月、一個(gè)季度、半年或一年的。按季度或按年度繳的，應從季度初或年初繳費。暫無(wú)能力繳納的，申請緩繳，緩繳時(shí)間不得超過(guò)2個(gè)月。

（四）補繳欠費

1．醫保機構征繳部門(mén)根據醫療保險欠費情況，建立欠費數據信息，填制《社會(huì )保險費補繳通知單》，通知參保單位補繳欠費。

2．對因籌資困難，無(wú)法一次足額繳清欠費的參保單位，醫保機構征繳部門(mén)與其簽訂社會(huì )保險補繳協(xié)議。如欠費單位發(fā)生被兼并、分立、破產(chǎn)等情況時(shí)，按下列方法簽訂補繳協(xié)議。

⑴欠費單位被兼并的，與兼并方簽訂補繳協(xié)議。

⑵欠費單位分立的，與各分立方簽訂補繳協(xié)議。

⑶欠費單位進(jìn)入破產(chǎn)程序的，與清算組簽訂清償協(xié)議。

⑷單位被拍賣(mài)出售或租賃的，與主管部門(mén)簽訂補繳協(xié)議。

3．參保單位根據《社會(huì )保險費補繳通知單》或補繳協(xié)議辦理補繳，醫保機構征繳部門(mén)予以受理，并通知醫保機構財務(wù)管理部門(mén)收款。

4．破產(chǎn)單位無(wú)法完全清償的欠費，醫保機構征繳部門(mén)受理單位破產(chǎn)清算組提出的申請，審核后送稽核監督部門(mén)處理。

5．醫保機構征繳部門(mén)依據財務(wù)管理部門(mén)傳來(lái)的補繳欠費到賬信息和稽核監督部門(mén)傳來(lái)的核銷(xiāo)信息，調整參保單位欠費信息。

? ? 深圳醫療保險繳費比例

《深圳市社會(huì )醫療保險辦法》實(shí)施后，原來(lái)綜合醫療保險、住院醫療保險、農民工醫療保險分別更名為基本醫療保險一、二、三檔。

職工參加基本醫療保險一檔的，以本人月工資總額8%的標準按月繳費，其中用人單位繳交6%，個(gè)人繳交2%。本人月工資總額超過(guò)本市上年度在崗職工月平均工資300%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的300%繳費;月工資總額低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%繳費。

職工參加基本醫療保險二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費，其中用人單位繳交0.5%，個(gè)人繳交0.2%。

職工參加基本醫療保險三檔的，其中單位交8元，個(gè)人交4元

職工個(gè)人繳交部分由用人單位代扣代繳。[3]

政策變更

從2015年11月初中央公布的“十三五”規劃建議到財政部部長(cháng)樓繼偉在《求是》雜志上的文章都明確表示，政府正在研究制定職工醫保退休人員繳費政策。[4]

由于退休人員已經(jīng)沒(méi)有了單位繳費，可以參照當前靈活就業(yè)人員的優(yōu)惠繳費標準，各地靈活就業(yè)人員的標準不同，一般在法定費率和法定繳費基數上可以打一部分折扣。這樣算來(lái)，按照2015年標準，退休人員平均繳費額可能為每人每月百元左右。當然，具體要交多少醫療保險費，要根據政策具體規定和政策實(shí)行當年的退休人員的平均收入水平來(lái)定。[7]

2016年末，《生育保險和醫療保險合并實(shí)施問(wèn)題研究》項目已經(jīng)正式啟動(dòng)。人社部社會(huì )保障研究所所長(cháng)金維剛表示，如何將醫療保險與生育保險合并，過(guò)去沒(méi)有做過(guò)專(zhuān)門(mén)研究。有些地方對合并實(shí)施是怎么一回事并不清楚，有的誤認為合并實(shí)施后，生育保險就取消了。實(shí)際情況不是這樣，生育保險作為一個(gè)險種還要保留。同時(shí)，人社部醫療保險司生育處調研員解夢(mèng)概括了生育保險與醫療保險合并實(shí)施的推進(jìn)思路:保留險種;保障待遇;統一管理;降低成本。解夢(mèng)介紹說(shuō)，人社部已經(jīng)選定12個(gè)城市，2017、18兩年進(jìn)行先期試點(diǎn)，在此基礎上，2018年在全國全面推開(kāi)。[10]

常見(jiàn)誤區

誤區一

羊毛出在羊身上

有些投保人認為，醫療險每年的理賠金額少于保費，很不合算，所以，生病住院還得靠平時(shí)的積蓄。其實(shí)醫療險的關(guān)鍵作用在于疾病風(fēng)險的防范和轉移，一旦出現突發(fā)性的重大疾病，個(gè)人的抵御能力是有限的，因此，還是應當通過(guò)商業(yè)醫療保險將自己承擔的風(fēng)險進(jìn)行轉移。

誤區二

只有患重疾，醫療險才發(fā)揮作用

實(shí)際上，醫療險并非只在投保人身患重疾才起作用。當疾病發(fā)生時(shí)，消費者不僅面臨醫療費用負擔，還要承擔醫療費用以外的開(kāi)支。此時(shí)，專(zhuān)門(mén)針對醫療費用的報銷(xiāo)型醫療險就能為投保人分憂(yōu)。至于津貼型醫療險，無(wú)論投保人住院與否，都可對醫療費用進(jìn)行補貼。

誤區三

年輕時(shí)買(mǎi)理賠少，年老時(shí)買(mǎi)保費貴

其實(shí)，消費者完全可以在年輕時(shí)未雨綢繆，做好終身醫療險的規劃，年輕時(shí)交保費，年老時(shí)就無(wú)后顧之憂(yōu)。

知識問(wèn)答

基本醫療保險是為補償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項社會(huì )保險制度。通過(guò)用人單位和個(gè)人繳費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫療費用后，由醫療保險經(jīng)辦機構給予一定的經(jīng)濟補償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所帶來(lái)的經(jīng)濟風(fēng)險。

1．城鎮職工基本醫療保險制度的框架是什么？

按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）的要求，城鎮職工基本醫療保險制度框架包括六個(gè)部分：

一是建立合理負擔的共同繳費機制。

基本醫療保險費由用人單位和個(gè)人共同繳納，體現國家社會(huì )保險的強制特征和權利與義務(wù)的統一。醫療保險費由單位和個(gè)人共同繳納，不僅可以擴大醫療保險資金的來(lái)源，更重要的是明確了單位和職工的責任，增強個(gè)人自我保障意識。這次改革中國家規定了用人單位繳費率和個(gè)人繳費率的控制標準：用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，具體比例由各地確定，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。

二是建立統籌基金與個(gè)人帳戶(hù)。

基本醫療保險基金由社會(huì )統籌使用的統籌基金和個(gè)人專(zhuān)項使用的個(gè)人帳戶(hù)基金組成。個(gè)人繳費全部劃入個(gè)人帳戶(hù)，單位繳費按30%左右劃入個(gè)人帳戶(hù)，其余部分建立統籌基金。個(gè)人帳戶(hù)專(zhuān)項用于本人醫療費用支出，可以結轉使用和繼承，個(gè)人帳戶(hù)的本金和利息歸個(gè)人所有。

三是建立統帳分開(kāi)、范圍明確的支付機制。

統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)確定各自的支付范圍，統籌基金主要支付大額和住院醫療費用，個(gè)人帳戶(hù)主要支付小額和門(mén)診醫療費用。統籌基金要按照“以收定支、收支平衡”的原則，根據各地的實(shí)際情況和基金的承受能力，確定起付標準和最高支付限額。

四是建立有效制約的醫療服務(wù)管理機制。

基本醫療保險支付范圍僅限于規定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務(wù)設施標準內的醫療費用；對提供基本醫療保險服務(wù)的醫療機構和藥店實(shí)行定點(diǎn)管理；社會(huì )保險經(jīng)辦機構與基本醫療保險服務(wù)機構（定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店）要按協(xié)議規定的結算辦法進(jìn)行費用結算。

五是建立統一的社會(huì )化管理體制。

基本醫療保險實(shí)行一定統籌層次的社會(huì )經(jīng)辦，原則上以地級以上行政區（包括地、市、州、盟）為統籌單位，也可以縣為統籌單位，由統籌地區的社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責基金的統一征繳、使用和管理，保證基金的足額征繳、合理使用和及時(shí)支付。

六是建立完善有效的監管機制。

基本醫療保險基金實(shí)行財政專(zhuān)戶(hù)管理；社會(huì )保險經(jīng)辦機構要建立健全規章制度；統籌地區要設立基本醫療保險社會(huì )監督組織，加強社會(huì )監督。要進(jìn)一步建立健全基金的預決算制度、財務(wù)會(huì )計制度和社會(huì )保險經(jīng)辦機構內部審計制度。

這些內容基本上確定了新的城鎮職工基本醫療保險制度的大致框架，奠定了將來(lái)統一中國制度的基礎，便于各地在制定改革方案時(shí)有所遵循，同時(shí)也給各地留下了因地制宜作出具體規定的空間。

2．哪些單位和職工必須參加基本醫療保險？

按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）的規定，城鎮所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫療保險。這就是說(shuō)，必須參加城鎮職工基本醫療保險的單位和職工，既包括機關(guān)事業(yè)單位也包括城鎮各類(lèi)企業(yè)，既包括國有經(jīng)濟也包括非國有經(jīng)濟單位，既包括效益好的企業(yè)也包括困難企業(yè)。這是目前中國社會(huì )保險制度中覆蓋范圍最廣的險種之一。

但對鄉鎮企業(yè)及其職工、城鎮個(gè)體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫療保險，國家明確由各省、自治區、直轄市人民政府確定。這主要是考慮到對這部分人群管理的狀況和醫療保險本身的特殊性。如果硬性納入基本醫療保險，而管理能力又跟不上，則有可能導致醫療費用支出控制不住，增加基金超支的風(fēng)險。

3．個(gè)人如何繳納基本醫療保險費？

首先，各統籌地區要確定一個(gè)適合當地職工負擔水平的個(gè)人基本醫療保險繳費率，一般為工資收入的2%。其次，由個(gè)人以本人工資收入為基數，按規定的當地個(gè)人繳費率繳納基本醫療保險費。個(gè)人繳費基數應按國家統計局規定的工資收入統計口徑為基數，即以全部工資性收入，包括各類(lèi)獎金、勞動(dòng)收入和實(shí)物收入等所有工資性收入為基數，乘以規定的個(gè)人繳費率，即為本人應繳納的基本醫療保險費。第三，個(gè)人繳費一般不需個(gè)人到社會(huì )保險經(jīng)辦機構去繳納，而是由單位從工資中代扣代繳。

4．如何建立基本醫療保險統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)？

按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）的規定，個(gè)人帳戶(hù)的注入資金來(lái)自于個(gè)人繳費和單位繳費兩部分：個(gè)人繳費的全部記入個(gè)人帳戶(hù)，單位繳費的一部分記入個(gè)人帳戶(hù)。單位繳費一般按30%左右劃入個(gè)人帳戶(hù)。但由于每個(gè)年齡段職工的醫療消費支出水平存在很大差別，因此在統籌地區確定單位繳費記入每個(gè)職工劃入帳戶(hù)比例時(shí)，要考慮年齡因素，確定不同年齡檔次的不同劃入比例。確定單位繳費劃入個(gè)人帳戶(hù)的具體比例，由統籌地區根據個(gè)人帳戶(hù)的支付范圍和職工年齡等因素確定。

統籌基金的注入資金主要來(lái)自單位繳費部分。單位繳費用于劃入個(gè)人帳戶(hù)后剩余的部分即為統籌基金的資金。

5．參加基本醫療保險的職工死亡之后其個(gè)人帳戶(hù)如何處理？

職工個(gè)人醫療保險帳戶(hù)的本金和利息均歸職工個(gè)人所有，可以結轉使用和繼承。因此，參加基本醫療保險的職工死亡后，其個(gè)人醫療帳戶(hù)仍有余額的，可作為遺產(chǎn)，由其親屬按《繼承法》規定實(shí)施繼承。同時(shí)，其個(gè)人醫療帳戶(hù)臺帳、《職工醫療社會(huì )保險手冊》由醫療社會(huì )保險機構收回注銷(xiāo)。

6．參保職工就醫，如何按規定享受基本醫療保險待遇？

首先，參保人員要在基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構就醫、購藥，也可按處方到定點(diǎn)零售藥店外購藥品。在非定點(diǎn)醫療機構就醫和非定點(diǎn)藥店購藥發(fā)生醫療費用，除符合急診、轉診等規定條件外，基本醫療保險基金不予支付。

其次，所發(fā)生醫療費用必須符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施標準的范圍和給付標準，才能由基本醫療保險基金按規定予以支付。超出部分，基本醫療保險基金將按規定不予支付。

第三，對符合基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用，要區分是屬于統籌基金支付范圍還是屬于個(gè)人帳戶(hù)支付范圍。屬于統籌基金支付范圍的醫療費用，超過(guò)起付標準以上的由統籌基金按比例支付，最高支付到“封頂線(xiàn)”為止。個(gè)人也要負擔部分醫療費用，“封頂額”以上費用則全部由個(gè)人支付或通過(guò)參加補充醫療保險、商業(yè)醫療保險等途徑解決。起付標準以下醫療費用由個(gè)人帳戶(hù)解決或由個(gè)人自付，個(gè)人帳戶(hù)有結余的，也可以支付統籌基金支付范圍內應由個(gè)人支付的部分醫療費用。

7．醫療保險參保職工如何選擇定點(diǎn)醫療機構？

根據勞動(dòng)保障部等部門(mén)《關(guān)于印發(fā)城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)[1999]14號）的規定，參保人員在獲得定點(diǎn)資格的醫療機構范圍內，提出個(gè)人就醫的定點(diǎn)醫療機構選擇意向，由所在單位匯總后，統一報送統籌地區社會(huì )保險經(jīng)辦機構。社會(huì )保險經(jīng)辦機構根據參保人的選擇意向統籌確定定點(diǎn)醫療機構。

除獲得定點(diǎn)資格的專(zhuān)科醫療機構和中醫醫療機構外，參保人員一般可再選擇3至5家不同層次的醫療機構，其中至少應包括1至2家基層醫療機構（包括一級醫院以及各類(lèi)衛生院、門(mén)診部、診所、衛生所、醫務(wù)室和社區衛生服務(wù)機構）。

參保人員對選定的定點(diǎn)醫療機構，可在1年后提出更改要求，由統籌地區社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理變更手續。

8．企業(yè)職工因患病來(lái)不及到定點(diǎn)醫療機構就醫治療時(shí)能否報銷(xiāo)醫療費用？

根據勞動(dòng)保障部等部門(mén)《關(guān)于印發(fā)城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)[1999]14號）規定，參保人員應在選定的定點(diǎn)醫療機構就醫，并可自主決定在定點(diǎn)醫療機構購藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。除急診和急救外，參保人員在非選定的定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的費用，不得由基本醫療保險基金支付。因此，職工如患急病確實(shí)來(lái)不及到選定的醫院醫治，自己到附近的醫院診治，持有醫院急診證明，其醫藥費用，可由基本醫療保險基金按規定支付。

9．什么是醫療期？對患病或非因工負傷職工的醫療期有何規定？

根據原勞動(dòng)部1994年發(fā)布的《企業(yè)職工患病或非因工負傷醫療期規定》的規定，醫療期是指用人單位職工因患病或非因工負傷而停止工作治病休息，用人單位不能解除勞動(dòng)合同的時(shí)限。

原勞動(dòng)部1994年發(fā)布的《企業(yè)職工患病或非因工負傷醫療期規定》，對醫療期主要有以下幾條規定：

1．企業(yè)職工因患病或非因工負傷，需要停止工作醫療時(shí)，根據本人實(shí)際參加工作年限，給予3個(gè)月到24個(gè)月的醫療期。實(shí)際工作年限10年以下的，在本單位工作5年以下的為3個(gè)月；5年以上的為6個(gè)月。實(shí)際工作年限在10年以上的，在本單位工作5年以下的為6個(gè)月；5年以上10年以下的為9個(gè)月；10年以上15年以下的為12個(gè)月；15年以上20年以下為18個(gè)月；20年以上的為24個(gè)月。

（2）醫療期3個(gè)月的按6個(gè)月內累計病休時(shí)間計算；6個(gè)月的按12個(gè)月內累計病休時(shí)間計算；9個(gè)月的按15個(gè)月內累計病休時(shí)間計算；12個(gè)月的按18個(gè)月內累計病休時(shí)間計算；18個(gè)月的按24個(gè)月內累計病休時(shí)間計算；24個(gè)月的按30個(gè)月內累計病休時(shí)間計算。

3．企業(yè)職工在醫療期內，其病假工資、疾病救濟費和醫療保險待遇按照有關(guān)部門(mén)規定執行。

4．企業(yè)職工非因工致殘和經(jīng)醫生或醫療機構認定患有難以治療的疾病，在醫療期內醫療終結，不能從事原工作，也不能從事用人單位另行安排的工作的，應當由勞動(dòng)鑒定委員會(huì )參照工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準進(jìn)行勞動(dòng)能力的鑒定（自2002年4月5日之后，按《職工非因工傷殘或因病喪失勞動(dòng)能力程度鑒定標準（試行）》（勞社部發(fā)[2002]8號）執行）。被鑒定為一至四級的，應當退出勞動(dòng)崗位，中止勞動(dòng)關(guān)系，辦理退休、退職手續，享受退休、退職待遇；被鑒定為五至十級的醫療期內不得解除勞動(dòng)合同。

5．企業(yè)職工非因工致殘和經(jīng)醫生或醫療機構認定患有難以治療的疾病，醫療期滿(mǎn)，應當由勞動(dòng)鑒定委員會(huì )參照工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準進(jìn)行勞動(dòng)能力的鑒定（自2002年4月5日之后，按《職工非因工傷殘或因病喪失勞動(dòng)能力程度鑒定標準（試行）》（勞社部發(fā)[2002]8號）執行）。被鑒定為一至四級的，應當退出勞動(dòng)崗位，解除勞動(dòng)關(guān)系，并辦理退休、退職手續,享受退休、退職待遇。

6．醫療期滿(mǎn)尚未痊愈者，被解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟補償問(wèn)題按照有關(guān)規定執行。

10．農民工參加基本醫療保險嗎？

勞動(dòng)和社會(huì )保障部《關(guān)于貫徹兩個(gè)條例擴大社會(huì )保障覆蓋范圍加強基金征繳工作的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕10號）規定，農民合同制職工參加單位所在地的社會(huì )保險，社會(huì )保險經(jīng)辦機構為職工建立基本醫療保險個(gè)人帳戶(hù)。農民合同制職工在終止或解除勞動(dòng)合同后，社會(huì )保險經(jīng)辦機構可以將基本醫療保險個(gè)人帳戶(hù)儲存額一次性發(fā)給本人。

11.如何購買(mǎi)醫療保險？

醫療風(fēng)險主要是門(mén)診醫療風(fēng)險和住院醫療風(fēng)險，其中，最主要的是住院醫療風(fēng)險。所以，最切合實(shí)際的，是首先考慮購買(mǎi)住院醫療保險。如何選擇到適合我們自己的住院醫療保險產(chǎn)品呢？

1.一定要具有保證續保功能。

住院醫療保險一般都是一年期的，即保險期間是一年，一年結束后要重新投保（稱(chēng)為續保）。目前市場(chǎng)上許多住院醫療保險產(chǎn)品都是不保證續保的，也就是說(shuō)，客戶(hù)在年輕、健康時(shí)每年續保都沒(méi)有問(wèn)題，但不管續保了多少年，哪怕是30年、50年，一旦生病，發(fā)生了賠付，則下一年續保時(shí)，保險公司就可能要求額外加收保費，或者除外疾病，甚至拒保。

拒保是合法的。因為這是一年期的保險。一年期滿(mǎn)保險合同就結束了，下一年要繼續投保，就是開(kāi)始一個(gè)新的合同。保險公司和被保險人都可以互相選擇，雙方可以談條件，以什么樣的價(jià)格和什么樣的保障繼續合同，達不成一致意見(jiàn)就可以選擇不續保。因此，在開(kāi)始新合同之前，保險公司對被保險人的風(fēng)險進(jìn)行評估是無(wú)可厚非的，保險承保的都是不確定的風(fēng)險，如果已經(jīng)確定了，就不是保險，而是救濟了。

如果購買(mǎi)的產(chǎn)品具有保證續保功能，則在進(jìn)入保證續保以后，即使理賠了幾十萬(wàn)元，下一年仍然可以續保。也就是說(shuō)，一旦保險公司同意被保險人進(jìn)入保證續保狀態(tài)，則保險公司就失去了選擇被保險人的權利，而被保險人仍然具有選擇保險公司的權利，只要被保險人要求續保，保險公司就只能接受而別無(wú)選擇。

2.最好是定額給付型所謂“定額給付型”，是相對于費用型來(lái)說(shuō)的。

費用型險種補償的依據是發(fā)票。賠付的金額只可能少于實(shí)際花費。定額給付則是按照事前約定的保險金額進(jìn)行賠付，不管實(shí)際花費了多少。因此，保險公司的理賠金額完全可能高于實(shí)際的支出（當然也可能更低）。高出部分可以用作營(yíng)養費、誤工費、車(chē)船費、陪伴費、護理費，以及享受單人病房、專(zhuān)家診治等更高級別和更高質(zhì)量的醫療服務(wù)。另外，定額給付型住院醫療保險理賠時(shí)往往無(wú)需提供發(fā)票原件，手續簡(jiǎn)單，不容易有理賠糾紛。且與是否擁有社會(huì )醫療保險或其他保險公司的醫療保險都不沖突，可以是額外的保障。

大多數保險公司規定，費用型醫療保險只賠付社保規定范圍內的醫療費用，并且根據費用補償原則，如果客戶(hù)已通過(guò)社保或其他機構報銷(xiāo)，則保險公司只報銷(xiāo)剩余的部分。

因此，購買(mǎi)住院醫療保險，一定要搞清楚理賠時(shí)是否需要提供醫院原始發(fā)票。最好是不要發(fā)票的定額型住院醫療保險，對已經(jīng)擁有社會(huì )醫療保險或其他保險公司醫療保險的人士更是如此。

3.最好是主險。

如果我們購買(mǎi)的醫療保險是附加險，則往往要花費非常昂貴的費用去購買(mǎi)一個(gè)額外的，甚至可能是自己完全不需要的“主險”，即使沒(méi)有出現中途被拒保的情況，還可能出現主險期滿(mǎn)或其他原因導致主險失效，那時(shí)附加險的保障也將不復存在。

4.最好是意外、疾病都保障。

目前市場(chǎng)上有的住院醫療保險產(chǎn)品，只對意外原因造成的住院才承擔保險金給付責任，有的只對疾病原因造成的住院才承擔保險金給付責任，有的是兩者都承擔保險金給付責任。所以，我們在購買(mǎi)時(shí)一定要仔細閱讀保險條款，最好是意外住院和疾病住院都能保障。

5.盡量購買(mǎi)最高檔次。

如果選擇較低檔次，好像省了一點(diǎn)小錢(qián)，但實(shí)際上卻吃了大虧。

6.購買(mǎi)全部保險責任。

如果我們少投保一項保險責任，保險費實(shí)際上少得不多，但賠付卻會(huì )少很多。因此，要盡可能選擇能夠包括我們老百姓最擔心、最害怕、最可能“致貧”或“返貧”的“住院”、“重大疾病住院”、“手術(shù)”、“器官移植”、“重癥監護病房”這5項保險責任。

7.堅持續保。

我們一定要改變“沒(méi)住院、沒(méi)得到賠付就不劃算”的觀(guān)念，要非常清楚自己購買(mǎi)保險的目的是什么？“是為了得到幾十萬(wàn)元的賠付嗎？如果得到了幾十萬(wàn)元的賠付，我們會(huì )是什么樣了？可能是腿也沒(méi)有了，胳膊也沒(méi)有了，腎也被換掉了。我們愿意這樣嗎？當然不愿意，我們希望買(mǎi)了保險后一次病都不生，希望我們交的保險費都貢獻給別人。

8.如果萬(wàn)一當地只能買(mǎi)到費用型住院醫療保險，則最好選擇總額限制，而不是分項限制。[2]

注意事項

醫療風(fēng)險主要是門(mén)診醫療風(fēng)險和住院醫療風(fēng)險，其中，最主要的是住院醫療風(fēng)險。所以，最切合實(shí)際的，是首先考慮購買(mǎi)住院醫療保險。如何選擇到適合我們自己的住院醫療保險產(chǎn)品呢

1.一定要具有保證續保功能。

住院醫療保險一般都是一年期的，即保險期間是一年，一年結束后要重新投保(稱(chēng)為續保)。目前市場(chǎng)上許多住院醫療保險產(chǎn)品都是不保證續保的，也就是說(shuō)，客戶(hù)在年輕、健康時(shí)每年續保都沒(méi)有問(wèn)題，但不管續保了多少年，哪怕是30年、50年，一旦生病，發(fā)生了賠付，則下一年續保時(shí)，保險公司就可能要求額外加收保費，或者除外疾病，甚至拒保。

拒保是合法的。因為這是一年期的保險。一年期滿(mǎn)保險合同就結束了，下一年要繼續投保，就是開(kāi)始一個(gè)新的合同。保險公司和被保險人都可以互相選擇，雙方可以談條件，以什么樣的價(jià)格和什么樣的保障繼續合同，達不成一致意見(jiàn)就可以選擇不續保。因此，在開(kāi)始新合同之前，保險公司對被保險人的風(fēng)險進(jìn)行評估是無(wú)可厚非的，保險承保的都是不確定的風(fēng)險，如果已經(jīng)確定了，就不是保險，而是救濟了。

如果購買(mǎi)的產(chǎn)品具有保證續保功能，則在進(jìn)入保證續保以后，即使理賠了幾十萬(wàn)元，下一年仍然可以續保。也就是說(shuō)，一旦保險公司同意被保險人進(jìn)入保證續保狀態(tài)，則保險公司就失去了選擇被保險人的權利，而被保險人仍然具有選擇保險公司的權利，只要被保險人要求續保，保險公司就只能接受而別無(wú)選擇。

2．最好是定額給付型所謂“定額給付型”，是相對于費用型來(lái)說(shuō)的。

費用型險種補償的依據是發(fā)票。賠付的金額只可能少于實(shí)際花費。定額給付則是按照事前約定的保險金額進(jìn)行賠付，不管實(shí)際花費了多少。因此，保險公司的理賠金額完全可能高于實(shí)際的支出(當然也可能更低)。高出部分可以用作營(yíng)養費、誤工費、車(chē)船費、陪伴費、護理費，以及享受單人病房、專(zhuān)家診治等更高級別和更高質(zhì)量的醫療服務(wù)。另外，定額給付型住院醫療保險理賠時(shí)往往無(wú)需提供發(fā)票原件，手續簡(jiǎn)單，不容易有理賠糾紛。且與是否擁有社會(huì )醫療保險或其他保險公司的醫療保險都不沖突，可以是額外的保障。

大多數保險公司規定，費用型醫療保險只賠付社保規定范圍內的醫療費用，并且根據費用補償原則，如果客戶(hù)已通過(guò)社保或其他機構報銷(xiāo)，則保險公司只報銷(xiāo)剩余的部分。

因此，購買(mǎi)住院醫療保險，一定要搞清楚理賠時(shí)是否需要提供醫院原始發(fā)票。最好是不要發(fā)票的定額型住院醫療保險，對已經(jīng)擁有社會(huì )醫療保險或其他保險公司醫療保險的人士更是如此。

3.最好是主險。

如果我們購買(mǎi)的醫療保險是附加險，則往往要花費非常昂貴的費用去購買(mǎi)一個(gè)額外的，甚至可能是自己完全不需要的“主險”，即使沒(méi)有出現中途被拒保的情況，還可能出現主險期滿(mǎn)或其他原因導致主險失效，那時(shí)附加險的保障也將不復存在。

4.最好是意外、疾病都保障。

目前市場(chǎng)上有的住院醫療保險產(chǎn)品，只對意外原因造成的住院才承擔保險金給付責任，有的只對疾病原因造成的住院才承擔保險金給付責任，有的是兩者都承擔保險金給付責任。所以，我們在購買(mǎi)時(shí)一定要仔細閱讀保險條款，最好是意外住院和疾病住院都能保障。

5.盡量購買(mǎi)最高檔次。

如果選擇較低檔次，好像省了一點(diǎn)小錢(qián)，但實(shí)際上卻吃了大虧。

6.購買(mǎi)全部保險責任。

如果我們少投保一項保險責任，保險費實(shí)際上少得不多，但賠付卻會(huì )少很多。因此，要盡可能選擇能夠包括我們老百姓最擔心、最害怕、最可能“致貧”或“返貧”的“住院”、“重大疾病住院”、“手術(shù)”、“器官移植”、“重癥監護病房”這5項保險責任。

7.堅持續保。

我們一定要改變“沒(méi)住院、沒(méi)得到賠付就不劃算”的觀(guān)念，要非常清楚自己購買(mǎi)保險的目的是什么?“是為了得到幾十萬(wàn)元的賠付嗎?如果得到了幾十萬(wàn)元的賠付，我們會(huì )是什么樣了?可能是腿也沒(méi)有了，胳膊也沒(méi)有了，腎也被換掉了。我們愿意這樣嗎?當然不愿意，我們希望買(mǎi)了保險后一次病都不生，希望我們交的保險費都貢獻給別人。

8.如果萬(wàn)一當地只能買(mǎi)到費用型住院醫療保險，則最好選擇總額限制，而不是分項限制。