永州市人民政府關(guān)于印發(fā)《永州市城鎮職工醫療保險實(shí)施辦法》的通知

法規頒布

永州市人民政府關(guān)于印發(fā)《永州市城鎮職工醫療保險實(shí)施辦法》的通知

金融保險

湖南省永州市人民政府

2011-7-29[1]

法規內容

各縣區人民政府，各管理區，市直各單位：

現將《永州市城鎮職工醫療保險實(shí)施辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。

二○一一年七月二十九日

永州市城鎮職工醫療保險實(shí)施辦法

第一章總則

第一條為建立健全我市城鎮醫療保險體系，保障職工的基本醫療需求，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》及國家、省有關(guān)規定，結合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條堅持城鎮職工醫療保險水平與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應，保基本、廣覆蓋、可持續的方針。

第三條城鎮職工醫療保險按照市級統籌、屬地管理、分級經(jīng)辦的原則，實(shí)行統一政策體系、統一業(yè)務(wù)流程、統一信息系統。

第四條市人力資源和社會(huì )保障行政主管部門(mén)負責全市城鎮職工醫療保險工作，市醫療保險經(jīng)辦機構負責全市城鎮職工醫療保險經(jīng)辦管理和業(yè)務(wù)指導以及市本級城鎮職工醫療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦，縣區（管理區）人力資源和社會(huì )保障行政主管部門(mén)負責本行政區城鎮職工醫療保險工作，縣區醫療保險經(jīng)辦機構具體經(jīng)辦本行政區城鎮職工醫療保險業(yè)務(wù)。

財政部門(mén)負責本行政區內城鎮職工醫療保險費的預算管理和基金運行的監督管理。

衛生和藥品監督管理部門(mén)負責醫療機構和零售藥店的醫療服務(wù)管理。

審計、物價(jià)等部門(mén)按照各自的工作職責協(xié)助做好城鎮職工醫療保險工作。

用人單位負責本單位參保人員醫療保險經(jīng)辦工作。

第二章參保范圍和對象

第五條本市行政區域內的企業(yè)（包括各種所有制和組織形式的企業(yè)）、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶(hù)、外地駐永單位（以下統稱(chēng)用人單位）及其職工，應按本辦法規定參加城鎮職工醫療保險。

第六條符合參保條件的用人單位及個(gè)人按屬地原則到所在地的醫療保險經(jīng)辦機構參加城鎮職工醫療保險。

第三章參保繳費管理

第七條城鎮職工醫療保險費由單位和職工按月共同繳納，城鎮靈活就業(yè)人員醫療保險費由參保人員按年繳納。

第八條城鎮職工醫療保險的繳費比例：

（一）用人單位和職工的繳費比例分別為8%和2%；

（二）城鎮靈活就業(yè)人員的繳費比例為10%；

第九條城鎮職工醫療保險繳費基數為上年度職工工資總額，職工工資總額低于上年度統籌地區在崗職工平均工資的，按上年度統籌地區在崗職工平均工資計算繳費基數；城鎮靈活就業(yè)人員以上年度統籌地區在崗職工平均工資為繳費基數。工資總額的構成以《國家統計局關(guān)于機關(guān)和事業(yè)單位工作人員工資制度改革后的勞動(dòng)統計若干問(wèn)題的通知》（國統字37號）文件規定為準。

第十條所有參加城鎮職工醫療保險的人員（包括在職和退休人員）均應參加大病醫療互助，大病醫療互助費的繳費標準為每人每年110元。

第十一條城鎮職工醫療保險建立繳費年限制度，最低累計繳費年限為男30年，女25年。2003年1月1日以前符合國家規定的連續工齡或工作年限，視同醫療保險繳費年限。2003年1月1日以后，醫療保險繳費年限從參保繳費之日起開(kāi)始計算。

第十二條參保人員達到法定退休年齡、滿(mǎn)足最低繳費年限要求且實(shí)際連續繳費年限不低于10年的，不再繳納醫療保險費。繳費年限不足的，以上年度統籌地區在崗職工平均工資為基數，一次性補足至最低繳費年限。按照國家相關(guān)規定辦理提前退休手續的參保人員（不含退職和靈活就業(yè)人員），應以上年度統籌地區在崗職工平均工資為基數，一次性補足至法定退休年齡，繳費年限不足的，還需補足至最低繳費年限。

第十三條醫療保險基金由統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)構成。

第十四條劃入個(gè)人賬戶(hù)的劃轉比例為2.7%。在職職工的個(gè)人賬戶(hù)劃入基數為單位與個(gè)人繳費基數，未退休的靈活就業(yè)人員個(gè)人帳戶(hù)劃入基數為本人繳費基數，退休人員的個(gè)人賬戶(hù)劃轉基數為所在單位當年平均繳費基數，已退休的靈活就業(yè)人員的個(gè)人賬戶(hù)劃轉基數為其退休當年繳費基數。改制破產(chǎn)企業(yè)的參保人員個(gè)人賬戶(hù)執行原國有企業(yè)改革改制文件的規定。按湘勞社政字11號文件參保的困難企業(yè)職工和退休人員不建立個(gè)人賬戶(hù)。

第四章醫療保險待遇

第十五條城鎮職工醫療保險的結算年度為每年的1月1日至12月31日。

第十六條城鎮職工醫療保險用藥、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準，執行國家、省、市相關(guān)規定。

第十七條城鎮職工醫療保險設置住院起付標準和統籌基金最高實(shí)際支付限額。一個(gè)結算年度內首次住院起付標準為三級醫院500元，二級醫院400元，一級醫院300元，以后每次住院起付標準為200元。一個(gè)結算年度內統籌基金最高實(shí)際支付限額為18萬(wàn)元，其中基本醫療最高實(shí)際支付限額為5萬(wàn)元，超過(guò)基本醫療最高實(shí)際支付限額的通過(guò)大病醫療互助解決，大病醫療互助最高實(shí)際支付限額為13萬(wàn)元。

第十八條參保人員在城鎮職工醫療保險定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合規定的住院醫療費用，起付標準以下部分由個(gè)人自負，起付標準以上、基本醫療最高實(shí)際支付限額以下的部分，統籌基金支付比例為90%，基本醫療最高實(shí)際支付限額以上、大病醫療互助最高實(shí)際支付限額以下的部分統籌基金支付比例為95%。最高實(shí)際支付限額以上部分由個(gè)人負擔。

第十九條參保人員生育發(fā)生的住院醫療費按本辦法相關(guān)規定進(jìn)行結算，個(gè)人不再承擔住院費用起付線(xiàn)下的開(kāi)支，生育門(mén)診醫療費支付標準另行制定。

第二十條參保人員因病情需要需連續治療或長(cháng)期服藥的，可按特殊病種進(jìn)行管理，特殊病種的具體范圍及管理辦法另行制定。

第二十一條參保人員因確實(shí)不可預料原因導致的無(wú)第三方責任人的意外傷害，其住院醫療費用按醫療保險規定支付，因動(dòng)物咬傷發(fā)生的意外傷害門(mén)診醫療費用納入統籌基金支付范圍，每次最高支付限額為300元。

第二十二條參保人員因病情確需轉診轉院治療的，按逐級轉診轉院的原則辦理手續。轉外治療的，其醫療費用在本統籌地區規定自負比例的基礎上提高10%。

第二十三條參保人員因退休或工作需要長(cháng)期在參保地以外居住或駐外工作一年以上的，可申請辦理長(cháng)期異地居住手續。異地安置人員市內住院治療的，按本辦法規定核報；在市外安置地選擇的定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合報賬規定的住院醫療費用，三級醫院的按轉外治療規定核報，二級及以下醫院按參保統籌地區規定核報。

第二十四條參保人員因公出差或探親期間在市外異地患病需急診搶救住院的，應在三個(gè)工作日內向醫保經(jīng)辦機構申報審批，經(jīng)核實(shí)批準后，其發(fā)生的住院醫療費用按轉外治療規定核報。

第二十五條離休人員按國家、省、市有關(guān)規定享受醫療待遇。

第二十六條一至六級革命傷殘軍人按國家、省、市有關(guān)規定享受基本醫療保險待遇。

第二十七條國家公務(wù)員在參加醫療保險的基礎上享受醫療補助政策；非公務(wù)員單位按有關(guān)規定享受補充醫療保險待遇。

第二十八條省以上勞模、享受?chē)姨厥饨蛸N的參保人員，其比例自付部分從公務(wù)員補助資金中解決。

第二十九條有下列情形所發(fā)生的醫療費用不列入城鎮職工醫療保險基金支付范圍：

（一）自殺、自殘、他傷、打架斗毆、酗酒、吸毒、服刑期間;

（二）交通事故、醫療事故及其他責任事故;

（三）工傷、職業(yè)病的醫療和康復;

（四）因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的費用;

（五）其他違法行為導致病、傷、殘的;

（六）境外及港、澳、臺地區就醫的;

（七）未經(jīng)批準擅自住院、轉院的,在非定點(diǎn)醫療機構就醫的；

（八）無(wú)正當理由超過(guò)辦理時(shí)限的;

（九）國家和省市有關(guān)政策規定的其他不支付費用的情形。

第五章醫療服務(wù)管理

第三十條各級醫療保險經(jīng)辦機構根據有關(guān)規定與定點(diǎn)醫療機構和協(xié)議零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，規范醫療服務(wù)行為，對定點(diǎn)醫療機構實(shí)行目標管理考核。

第三十一條城鎮職工醫療保險定點(diǎn)醫療機構和協(xié)議零售藥店應嚴格按照國家、省、市有關(guān)規定為參保人員提供合理、必要的醫療服務(wù)，做好參保人員就醫、購藥管理服務(wù)工作。

第六章醫保基金管理

第三十二條城鎮職工醫療保險基金由以下四部分組成：

（一）用人單位和參保人員繳納的醫療保險費；

（二）各級財政補助的城鎮職工醫療保險費；

（三）城鎮職工醫療保險基金的利息收入；

（四）其他渠道籌集的城鎮職工醫療保險費；

第三十三條城鎮職工大病互助基金由以下三部分組成：

（一）參保人員繳納的大病互助費；

（二）城鎮職工大病互助基金的利息收入；

（三）其他渠道籌集的城鎮職工大病互助費；

第三十四條城鎮職工醫療保險基金和大病互助基金納入財政專(zhuān)戶(hù)管理，單獨設賬，單獨核算，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占和挪用。

第三十五條醫療保險經(jīng)辦機構的人員經(jīng)費和經(jīng)辦醫療保險發(fā)生的基本運行費用、管理費用，足額列入同級財政預算，不得從醫療保險基金中提取。

第七章附則

第三十六條隨著(zhù)經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、基金收支結余情況、醫療費用增長(cháng)幅度等變化的需要，城鎮職工醫療保險的有關(guān)政策經(jīng)市人民政府批準可做相應調整。

第三十七條本辦法自2012年1月1日起施行，《永州市人民政府辦公室轉發(fā)市勞動(dòng)保障局市財政局關(guān)于永州市城鎮職工醫療生育保險暫行辦法的通知》（永政辦發(fā)24號）廢止。

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