市政府辦公室關(guān)于印發(fā)淮安市城鎮居民基本醫療保險普通門(mén)診統籌暫行辦法的通知

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法規頒布

醫療衛生

江蘇省淮安市人民政府辦公室

2011-5-22[1]

法規內容

各縣（區）人民政府，市各委、辦、局，市各直屬單位：

《淮安市城鎮居民基本醫療保險普通門(mén)診統籌暫行辦法》已經(jīng)市政府同意，現印發(fā)給你們，請遵照執行。

淮安市人民政府辦公室

二○一一年五月二十二日

淮安市城鎮居民基本醫療保險普通門(mén)診統籌暫行辦法

第一條為進(jìn)一步完善我市城鎮居民基本醫療保險制度，發(fā)揮門(mén)診統籌基金共濟作用，提高統籌基金的使用效率和效益，根據人力資源和社會(huì )保障部、財政部、衛生部《關(guān)于開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險門(mén)診統籌的指導意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2009〕66號）和省人力資源和社會(huì )保障廳、省機構編制委員會(huì )辦公室、省財政廳、省衛生廳、省民政廳、中國保險監督管理委員會(huì )江蘇監管局《關(guān)于加快推進(jìn)基本醫療保障制度建設的意見(jiàn)》（蘇人社（l）〔2009〕126號）精神，結合我市實(shí)際，特制定本辦法。

第二條凡參加城鎮居民基本醫療保險的市、縣、區各類(lèi)居民均可享受居民普通門(mén)診統籌待遇。

第三條開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險普通門(mén)診統籌應遵循以下原則：

（一）堅持基本保障。從低水平起步，逐步減輕參保人員門(mén)診醫療費用負擔。

（二）堅持社會(huì )共濟。不再建立門(mén)診個(gè)人賬戶(hù)并劃入資金，通過(guò)基金統籌使用，提高基金保障能力和使用效率。

（三）堅持定點(diǎn)管理。依托基層醫療衛生機構，推行門(mén)診統籌社區首診負責制，方便群眾就醫，降低醫療服務(wù)成本。

第四條居民普通門(mén)診統籌所需資金從城鎮居民基本醫療保險統籌基金中列支，納入城鎮居民基本醫療保險統籌基金統一管理和使用。

第五條參保人員在一個(gè)統籌年度內，在基層醫療衛生機構發(fā)生的醫保甲類(lèi)藥品（含基本藥物）、一般診療費和其他符合規定的普通門(mén)診（急診）醫療費用和產(chǎn)前檢查醫療費用（與生育保險不得重復享受），在首診社區衛生服務(wù)機構就診的按40%補償；年度內最高補償限額為300元；除急診急救外，未經(jīng)基層醫療衛生機構首診所發(fā)生的門(mén)診醫藥費用不予支付。

第六條定點(diǎn)醫療機構應積極落實(shí)醫療保險政策規定，規范醫療服務(wù)行為：

（一）堅持因病施治、合理用藥、合理檢查，不得推諉病人；

（二）認真記錄參保人員病歷，保證數據上傳及時(shí)、準確、規范；

（三）嚴格執行藥品價(jià)格和醫療服務(wù)收費標準。

第七條定點(diǎn)醫療機構及其工作人員有下列行為之一，由醫療保險經(jīng)辦機構追回違反規定的醫療費用；情節嚴重的，取消定點(diǎn)資格，依法追究責任：

（一）診治時(shí)未認真校驗參保人員醫保卡、證，將非參保對象的醫療費用和非基本醫療保險項目的費用列入支付范圍的；

（二）不執行規定的醫療服務(wù)收費標準和藥品價(jià)格，擅自增加收費項目的。

第八條參保人員有下列行為之一，醫療保險經(jīng)辦機構中止其當年度內的醫療保險門(mén)診統籌待遇，相關(guān)醫療費用基金不予支付；情節嚴重的，依法追究責任：

（一）將本人醫保卡、證轉借他人就醫或冒名就診的；

（二）偽造、涂改處方及費用單據等憑證的；

（三）提供虛假醫療票據、病歷等資料騙取基金的。

第九條實(shí)行居民普通門(mén)診統籌后，原已設立個(gè)人賬戶(hù)的統籌區中參保人員個(gè)人賬戶(hù)中的余額仍歸個(gè)人所有，可繼續使用，直至用完。