"一老一小"醫療保險

背景介紹

針對"一老一小"看病就醫問(wèn)題，北京市勞動(dòng)保障局正在積極調研測算，制定實(shí)施意見(jiàn)，有望在2007年第一季度出臺相應政策。由于這部分人群數量大，新政策的落實(shí)將采取分步實(shí)施的原則，首先開(kāi)展試點(diǎn)工作，"一老"計劃先從部分高齡老年人試點(diǎn)，逐步向全部城鎮老人推進(jìn)。"一小"計劃先從接受義務(wù)教育的學(xué)生推進(jìn)，覆蓋學(xué)生100萬(wàn)人左右。"一老一小"醫療保險覆蓋最終在"十一五"期間全部完成。

參保范圍

學(xué)生兒童的參保范圍:凡具有北京市非農業(yè)戶(hù)籍，且在北京市行政區域內的各類(lèi)普通高等院校(全日制學(xué)歷教育)、普通中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校(包括中等專(zhuān)業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、職業(yè)高中)、特殊教育學(xué)校、工讀學(xué)校就讀的在冊學(xué)生，以及非在校少年兒童，包括托幼機構的兒童、散居嬰幼兒和其他年齡在16周歲以下非在校少年兒童，都可以參加學(xué)生兒童大病醫療保險。參保對象擴大至北京生源外地上學(xué)的全日制大學(xué)生、全日制研究生。

材料種類(lèi)

老人材料

要求:具有北京市城鎮戶(hù)口，屬于本社區管理范圍內，從來(lái)沒(méi)有參加過(guò)醫療保險的，男年滿(mǎn)60周歲，女年滿(mǎn)50周歲的老人。

參保時(shí)需提供的材料有:

1.居民戶(hù)口簿原件、戶(hù)口本首頁(yè)、戶(hù)主頁(yè)、本人頁(yè)的復印件2份。

2.先到北京 銀行、北京郵政儲蓄銀行、交通銀行 北京分行任選其一，開(kāi)戶(hù)辦理一個(gè)存折，每年存入足額360元現金。

3.兩張1寸免冠照片(背面寫(xiě)清姓名及18位身份證號碼)。

4.填寫(xiě)《個(gè)人參加城鎮居民大病醫療保險信息登記表》2份。

5.《北京市城鎮無(wú)醫療保障老年人參加大病醫療保險申請表2份。

6.凡符合免繳大病醫療保險條件的人員，還應提交相關(guān)證明材 料的原件及復印件二份。(如低保人員、退養人員、退離居委會(huì )老積極分子等人員)。

兒童材料

要求:具有北京市城鎮戶(hù)口，屬于本社區管理范圍內的16歲以下非在校少年兒童和散居嬰幼兒(含出生28天后的嬰兒)

需要材料

1.居民戶(hù)口簿原件、戶(hù)口本首頁(yè)、戶(hù)主頁(yè)、本人頁(yè)的復印件各2份

2.理論上，先到北京銀行、北京郵政儲蓄銀行、交通銀行北京分行任選其一，開(kāi)戶(hù)辦理一個(gè)存折，每年存入足額160元現金。但在實(shí)際操作中，所在社區會(huì )指定郵政儲蓄銀行作為唯一選項，且預存至少1000元人民幣。

3.填寫(xiě)《個(gè)人參加城鎮居民大病醫療保險信息登記表》2份。

4.兩張1寸免冠照片(背面寫(xiě)清姓名及18位身份證號碼)，3歲以下除外。

5.凡符合免繳大病醫療保險條件的人員，還應 提交相關(guān)證明材料的原件及復印件二份。(如低保人員等)。

概念綜述

制度細則

北京市勞動(dòng)和社會(huì )保障局2007年6月21日公布"一老一小"大病醫療保險制度具體實(shí)施細則。非北京市戶(hù)口的學(xué)生，按規定享受免收借讀費的，也可自愿選擇參保。

根據"一老一小"大病醫保制度劃定的城鎮老年人參保范圍是:凡具有北京市非農業(yè)戶(hù)籍、未納入城鎮職工基本醫療保險范圍，且年滿(mǎn)60周歲的居民;其中，女性年滿(mǎn)50周歲的居民，也可參保。

學(xué)生兒童參保范圍是:凡具有北京市非農業(yè)戶(hù)籍，且在北京市各類(lèi)普通高等院校、普通中小學(xué)、中等職業(yè)學(xué)校、特殊教育學(xué)校、工讀學(xué)校就讀的在冊學(xué)生，以及非在校少年兒童，包括托幼機構的兒童、散居嬰幼兒等都可參保。

北京市勞動(dòng)和社會(huì )保障局特別說(shuō)明，非北京市戶(hù)口的學(xué)生，按規定享受免 收借讀費的，也可自愿選擇參保。

這部分人群包括:原北京知青子女，參保繳費時(shí)要提交原北京下鄉青年子女身份證明;隨軍家屬中的適齡少年兒童，需提交部隊師(旅)級以上單位政治機關(guān)證明;在京工作的博士后人員子女，需提交全國博士后管委會(huì )開(kāi)具的介紹信和進(jìn)站函;在京投資的臺商及其雇員子女，提交臺胞子女在京就讀批準書(shū);北京市引進(jìn)人才子女、留學(xué)回國人員子女，提交父母的《北京市工作居住證》;父母一方有北京正式常住戶(hù)口的學(xué)生，提交父親或母親的北京戶(hù)口簿，以及學(xué)生與其的關(guān)系證明。

報銷(xiāo)規定

一、北京的城鎮老年人在外地居住一年以上的，應在本人戶(hù)籍所在地社保所辦理異地就醫登記手續。大病醫保待遇不變，醫療費用到本人戶(hù)籍所在地社保所辦理報銷(xiāo)。二、16周歲以下學(xué)生兒童在外省市居住或就讀的，應在戶(hù)口所在地社保所申請辦理異地就醫登記手續。可選擇異地2家縣級以上定點(diǎn)醫療機構或兒童專(zhuān)科醫院，和1家北京定點(diǎn)醫療機構就醫，大病醫保待遇不變，醫療費也到戶(hù)口所在地社保所辦理報銷(xiāo)。

三、老人和學(xué)生兒童在外埠縣級以上定點(diǎn)醫療機構急診住院，符合北京大病醫療保險支付范圍的醫療費，到本人戶(hù)口所在地社保所報銷(xiāo)。

自2015年度起上調本市城鎮居民基本醫療保險籌資標準，從現在的人均每人每年1000元上調到1200元，增加200元。增加部分中政府負擔70%，個(gè)人負擔30%，即補貼每人每年增加140元，個(gè)人繳費每人每年增加60元。學(xué)生兒童大病醫保每人每學(xué)年籌資160元，個(gè)人或家庭繳納80元，財政補助80元。

學(xué)生兒童大病醫保自2007年9月1日起實(shí)施，老年人大病醫保實(shí)施。

繳費標準

城鎮老年人以每年1月1日至12月31日為大病醫療保險年度。在每年9月1日至11月30日按繳費標準一次性繳納大病醫療保險費，從次年的1月1日起享受大病醫療保險待遇。

當年符合參保條件的人員，自達到參保年齡之日起90日內持本人戶(hù)口簿到戶(hù)籍所在地社保所辦理城鎮老年人大病醫療保險參保繳費手續，按繳費標準一次性繳納當年的醫療保險費。自參保繳費的次月起享受城鎮老年人大病醫療保險待遇，享受待遇時(shí)間至當年的12月31日。

學(xué)生兒童以每年9月1日至次年8月31日為大病醫療保險年度。各類(lèi)學(xué)校和托幼機構負責本校在冊學(xué)生和兒童大病醫療保險的參保繳費工作，學(xué)校和托幼機構的學(xué)生兒童在每年7月1日至9月30日前按繳費標準一次性繳納大病醫療保險費。非在校少年兒童和散居嬰幼兒在每年6月1日至8月31日由其家長(cháng)持參保人員戶(hù)口簿到戶(hù)籍所在地街道(鄉鎮)社保所辦理學(xué)生兒童大病醫療保險參保繳費手續，按繳費標準一次性繳納大病醫療保險費。自9月1日起享受大病醫療保險待遇。

北京銀行或郵政儲蓄銀行及交通銀行北京分行辦理《京卡》(借記卡)或《郵政儲蓄存折》或《太平洋卡》(借記卡)申領(lǐng)手續，然后到參保地的區縣社保中心辦理委托銀行代扣代繳城鎮居民醫療保險費手續。

經(jīng)辦機構將參保人員或其親屬填寫(xiě)的《委托銀行代扣代繳城鎮居民大病醫療保險費申請表》中的信息錄入醫療保險信息系統。

辦理銀行卡(折)確有困難的參保人員，可以現金形式繳費。

就醫管理

城鎮老年人和學(xué)生兒童按照"就近就醫"原則，可在全市定點(diǎn)醫療機構范圍內就近選擇3所醫院作為本人的定點(diǎn)醫療機構。另外，城鎮老年人和學(xué)生兒童可在全市定點(diǎn)醫療機構中的中醫醫院、專(zhuān)科醫院和16家A類(lèi)醫院直接就醫。參保后的兒童可直接到定點(diǎn)兒童醫院就醫。

免繳保費

勞動(dòng)保障局表示，北京市如下特殊人群參加大病醫保將可免去個(gè)人應繳的醫保費。

1.享受北京市城市居民最低生活保障和享受居民生活困難補助的老年人、學(xué)生兒童;

2.參照特困人員醫療救助辦法享受醫療待遇的退養人員、退離居委會(huì )老積極分子。

所需材料:

享受本市城市居民最低生活保障的人員提交《北京市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》;

享受本市城市居民生活困難補助待遇的人員提交《北京市城市居民生活困難補助金領(lǐng)取證》;

參照本市城市特困人員醫療救助辦法享受醫療待遇的退養人員提交《北京市退養人員就醫手冊》;

參照本市城市特困人員醫療救助辦法享受醫療待遇的退離居委會(huì )老積極分子提交《北京市退離居委會(huì )老積極分子就醫證》。

報銷(xiāo)標準

根據該項制度表示，"一老一小"將分別享受大病醫療保險待遇:

城鎮老年人大病醫保報銷(xiāo)起付標準為1300元，也就是說(shuō)醫療費超過(guò)這一金額的，按60%的比例報銷(xiāo)，其余40%自己負擔;在一個(gè)醫保年度內，累計支付最高限額為15萬(wàn)元。

而在同一個(gè)醫保年度內，第一期住院起付標準為1300元，第二次開(kāi)始往后住院的起付標準都是650元。

例如，某城鎮老年人住院費花了5萬(wàn)元，可以報銷(xiāo)的金額是:(50000-1300)×60%=29220元。

學(xué)生及嬰幼兒大病報銷(xiāo)的起付標準為650元，當醫療費用超過(guò)該金額的部分，按70%的比例報銷(xiāo)，其余30%自己負擔;一個(gè)醫保年度內累計支付最高限額為17萬(wàn)元。

例如一個(gè)參保孩子，患病住院花費了10萬(wàn)元，可報銷(xiāo)的金額為:(100000-650)×70%=69545元。

政策問(wèn)答

此項醫療保險制度從什么時(shí)間開(kāi)始實(shí)施?

學(xué)生兒童大病醫療保險自2007年9月1日起實(shí)施。城鎮老年人大病醫療保險自2007年10月1日起實(shí)施。

醫保報銷(xiāo)范圍有何限制?

市勞動(dòng)保障局表示，老年人部分可報銷(xiāo)的費用如下:

1.城鎮老年人大病醫保主要支付住院醫療費用;

2.惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植或肝腎聯(lián)合移植后服抗排異藥的門(mén)診醫療費用;

3.急診搶救留觀(guān)并收入院治療的，其住院前7日內的醫療費用。

此外，學(xué)生兒童大病醫保報銷(xiāo)范圍在以上基礎上，還包括血友病、再生障礙性貧血的門(mén)診醫療費用等。

"雙方"要繳多少錢(qián)?

城鎮老年人大病醫保每人每年籌資1400元，其中個(gè)人繳納300元，1100元由財政補貼。

學(xué)生兒童大病醫保每人每學(xué)年籌資100元。

繳費標準已調整為:城鎮老年人360元，學(xué)生兒童160元，城鎮無(wú)業(yè)居民660元，殘疾無(wú)業(yè)居民360元。

可選幾家定點(diǎn)醫院?

參保的老年人和學(xué)生兒童可以在全市范圍內，就近選擇3所綜合醫院作為本人的定點(diǎn)醫療機構。

他們還可以在全市定點(diǎn)醫療機構中的中醫醫院、專(zhuān)科醫院和16家A類(lèi)醫院直接就醫，總共超過(guò)100家醫院;參保兒童可以到定點(diǎn)兒童醫院就醫。

實(shí)施意義

這項醫療保險的原則為"保大病"，主要解決城鎮老年人、學(xué)生及嬰幼兒住院治療的醫療費用。此外，腎透析、腎移植后抗排異治療及惡性腫瘤放化療等門(mén)診治療的醫療費用也被納入報銷(xiāo)范圍。血友病、再生障礙性貧血的門(mén)診醫療費用也納入到了學(xué)生兒童大病醫療保險報銷(xiāo)范圍。學(xué)生兒童大病醫療保險籌資標準是每人每年(按學(xué)年)100元，個(gè)人或家庭繳納50元，財政補助50元。

超出650元起付標準的醫療費用，可按70%的比例報銷(xiāo)，一個(gè)醫療保險年度內累計最高可報銷(xiāo)17萬(wàn)元;城鎮老年人大病醫療保險籌資標準是每人每年1400元，城鎮老年人個(gè)人繳納300元，財政補助1100元。超出1300元起付標準的醫療費用，可按60%的比例報銷(xiāo)，一個(gè)醫療保險年度內累計最高可報銷(xiāo)7萬(wàn)元。已得大病的老人和孩子，符合條件仍可參保。

北京市150萬(wàn)城鎮戶(hù)口在校學(xué)生及學(xué)齡前嬰幼兒和30萬(wàn)城鎮無(wú)醫療保障老年人將享受到看病報銷(xiāo)的待遇。這也意味著(zhù)北京市城鎮職工醫療保險制度開(kāi)始向城鎮居民醫療保險制度轉型，多層次的醫療保障體系建設進(jìn)一步完善，真正實(shí)現"人人享有醫療保險"的目標。為此，政府每年將拿出4個(gè)億補貼這項大病醫療保險。