合肥市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

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基本內容

關(guān)于印發(fā)合肥市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法的通知

各縣、區人民政府，市政府各部門(mén)，各直屬機構:

經(jīng)市政府第91次常務(wù)會(huì )議討論通過(guò)，現將《合肥市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》印發(fā)給你們，請遵照執行。

合肥市人民政府

二〇〇七年五月八日

暫行辦法

總則

第一條為建立多層次醫療保障體系，保障居民基本醫療需求，根據國家有關(guān)規定和《安徽省人民政府轉發(fā)實(shí)施十二項民生工程配套文件的通知》(皖政辦〔2007〕10號)精神，結合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條城鎮居民基本醫療保險堅持屬地管理、大病統籌、權利和義務(wù)相對應和統籌安排的原則，以個(gè)人和家庭繳費為主，政府補助和社會(huì )捐助為輔，實(shí)行醫療費用分擔機制。

第三條本市市區范圍內未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的在校學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮居民，以及市轄區農村居民都可參加城鎮居民基本醫療保險。在校大學(xué)生的基本醫療保險政策另行制定。

第四條市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責全市城鎮居民基本醫療保險工作的實(shí)施、管理和監督工作，市社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責城鎮居民基本醫療保險參保繳費記錄、待遇核定和基金管理等工作。

各區勞動(dòng)保障行政部門(mén)所屬社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責轄區內居民參保登記工作。

教育部門(mén)負責在校學(xué)生的參保登記工作。

財政部門(mén)負責城鎮居民基本醫療保險基金的監督、管理和財政承擔資金的籌集工作。

地方稅務(wù)部門(mén)負責城鎮居民個(gè)人基本醫療保險費的征收工作。

衛生部門(mén)負責制定并落實(shí)城鎮居民就醫優(yōu)惠政策。

民政部門(mén)負責一類(lèi)低保人員的身份確認工作。

殘疾人聯(lián)合會(huì )負責重癥殘疾人員的身份確認工作。

公安、物價(jià)、審計、食品藥品監督等部門(mén)，按照各自的工作職責，協(xié)同做好城鎮居民基本醫療保險工作。

基金籌集

第五條城鎮居民基本醫療保險基金包括:

(一)參保人員個(gè)人繳納的基本醫療保險費;

(二)各級財政補助的資金;

(三)社會(huì )捐助的資金;

(四)其他渠道籌集的資金;

(五)基金利息收入。

第六條城鎮居民基本醫療保險個(gè)人繳費和財政補助標準按照下列規定執行:

(一)在校學(xué)生(含非本市戶(hù)籍)及18周歲以下非從業(yè)居民每人每年110元。其中，個(gè)人繳費30元，省財政補助30元、市財政補助40元、區財政補助10元。

(二)符合參保條件的城鎮其他居民每人每年200元。其中，個(gè)人繳費120元，省財政補助30元、市財政補助40元、區財政補助10元。

(三)市轄區農村居民每人每年200元。其中，個(gè)人繳費120元，市財政補助55元、區財政補助25元。

(四)一類(lèi)低保人員和重癥殘疾人員每人每年200元。其中，個(gè)人繳費30元，省財政補助30元，市財政補助85元，區財政補助55元。

第七條城鎮居民基本醫療保險個(gè)人繳費和財政補助標準，隨著(zhù)經(jīng)濟發(fā)展和城鎮居民人均收入提高，可做相應調整。

城鎮居民基本醫療保險個(gè)人繳費和財政補助標準需要調整時(shí)，由市勞動(dòng)保障部門(mén)會(huì )同財政部門(mén)提出具體方案，報市政府批準。

參保繳費

第八條符合條件的城鎮居民以其戶(hù)籍所在社居委或村委會(huì )為參保單位，辦理參保登記和社會(huì )保障卡手續。其中，在校學(xué)生以學(xué)校為參保單位，辦理參保登記和社會(huì )保障卡手續。

城鎮居民參保時(shí)，須提供《戶(hù)口本》和1吋彩色照片1張。其中，一類(lèi)低保人員需提供《合肥市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》，重癥殘疾人員需提供《中華人民共和國殘疾人證》。

城鎮居民參保登記時(shí)間為每年1月1日至5月20日，逾期不予登記。

第九條城鎮居民個(gè)人繳納的基本醫療保險費按年度(當年7月1日至次年6月30日)一次性足額繳納，由參保單位代收并開(kāi)具財政部門(mén)監制的專(zhuān)用收款票據。參保單位在參保登記的次月10日前，到所在地地方稅務(wù)分局繳納。

城鎮居民參保繳費后，在當年6月30日前發(fā)生異地轉移、死亡等情形時(shí)，其個(gè)人所繳納的基本醫療保險費可辦理退費;在當年7月1日至次年6月30日發(fā)生的，不予退費。

第十條市財政應當在每年7月31日前將各級財政補助資金劃撥到城鎮居民基本醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)。

保障待遇

第十一條城鎮居民基本醫療保險不建立個(gè)人帳戶(hù)，主要支付符合規定的住院和門(mén)診特大病醫療費用。城鎮居民按時(shí)足額繳納基本醫療保險費后，可于當年的7月1日至次年的6月30日享受醫療保障待遇。

第十二條參保人員基本醫療保險的支付范圍，按照城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準執行，具體規定由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)組織制定。今后國家和省制定新規定，從其規定。

第十三條參保人員住院醫療費用由個(gè)人和基金按照下列規定共同承擔:

(一)參保人員在三級醫療機構住院治療的，其醫療費用在600元以下部分由個(gè)人承擔，超過(guò)600元以上部分按40%的比例從基金中支付，個(gè)人承擔60%。

(二)參保人員在二級醫療機構住院治療的，其醫療費用在400元以下部分由個(gè)人承擔，超過(guò)400元以上部分按50%的比例從基金中支付，個(gè)人承擔50%。

(三)參保人員在一級醫療機構及社區衛生服務(wù)中心住院治療的，其醫療費用在200元以下部分由個(gè)人承擔，超過(guò)200元以上部分按60%的比例從基金中支付，個(gè)人承擔40%。

(四)參保人員因病情需要或突發(fā)疾病在異地住院治療的，其醫療費用在600元以下部分由個(gè)人承擔，超過(guò)600元以上部分按30%的比例從基金中支付，個(gè)人承擔70%。

第十四條參保人員患有腎功能衰竭門(mén)診透析治療的，在1個(gè)年度內其治療費用在600元以下部分由個(gè)人承擔，超過(guò)600元以上部分按50%的比例從基金中支付，個(gè)人承擔50%。基金年最高支付限額3萬(wàn)元，限額以上部分由個(gè)人承擔。

第十五條學(xué)生及18周歲以下非從業(yè)居民每人每年基金最高支付限額為10萬(wàn)元，限額以上部分由個(gè)人承擔;城鎮其他居民和市轄區農村居民每人每年基金最高支付限額為5萬(wàn)元，限額以上部分由個(gè)人承擔。

第十六條參保人員因違法犯罪、斗毆、酗酒、自殘、自殺，交通事故、醫療事故，赴港、澳、臺及國外期間等發(fā)生的醫療費用，不得從基金中支付。

就醫管理

第十七條參保人員因病需要住院治療，可選擇本市任何一家住院定點(diǎn)醫療機構，持本人社會(huì )保障卡到定點(diǎn)醫療機構就醫。

參保人員不在定點(diǎn)醫療機構住院治療的，其治療費用不得從基金中支付。

第十八條參保人員因病需要轉市外醫療機構治療的，須經(jīng)市三級以上定點(diǎn)醫療機構提出，并報市醫療保險經(jīng)辦機構批準。未經(jīng)批準的，費用自理。

第十九條參保人員在異地突發(fā)疾病，確需住院醫療的，應在當地定點(diǎn)醫療機構住院，且須在入院后3個(gè)工作日內與市醫療保險經(jīng)辦機構聯(lián)系，辦理登記備案手續。不按規定辦理手續的，費用自理。

第二十條門(mén)診特大病實(shí)行定點(diǎn)治療，參保人員1個(gè)年度內只能選擇一家定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行門(mén)診治療。

費用結算

第二十一條參保人員住院和門(mén)診特大病治療個(gè)人應承擔的費用，由參保人員與定點(diǎn)醫療機構據實(shí)結算。

參保人員在異地住院治療的，由個(gè)人全額支付住院醫療費用。出院后1個(gè)月內，憑異地住院醫院的住院費用結算清單、住院發(fā)票單據等，到市醫療保險經(jīng)辦機構辦理結算手續。

第二十二條定點(diǎn)醫療機構與參保人員結算醫療費后，屬于基金支付的部分，由市醫療保險經(jīng)辦機構審核后按規定撥付。

基金管理

第二十三條城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行單獨核算，封閉運行，專(zhuān)項用于城鎮居民基本醫療保險。

社會(huì )保險經(jīng)辦機構所需經(jīng)費由財政預算安排，不得從基金中提取。

第二十四條城鎮居民基本醫療保險基金，按照國家規定的存款利率記息。

第二十五條社會(huì )保險經(jīng)辦機構應當建立健全城鎮居民基本醫療保險基金預決算制度、財務(wù)會(huì )計制度和內部管理制度，實(shí)行基金超支預警報告制度。

第二十六條社會(huì )保險經(jīng)辦機構應當建立健全內部審計制度，加強基金收支管理，并接受市審計、財政、勞動(dòng)和社會(huì )保障等行政主管部門(mén)的監督檢查。

定點(diǎn)醫療機構

第二十七條城鎮居民基本醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療機構協(xié)議管理。符合城鎮職工定點(diǎn)醫療機構條件，愿意承擔城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)服務(wù)的醫療機構，可向市勞動(dòng)保障部門(mén)提出申請，經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門(mén)審核，符合條件的，與市醫療保險經(jīng)辦機構簽定醫療服務(wù)協(xié)議。城鎮居民定點(diǎn)醫療機構名單由市醫療保險經(jīng)辦機構定期向社會(huì )公布。

第二十八條定點(diǎn)醫療機構應當認真核對參保人員信息，做到人證統一，嚴格掌握疾病入院指征和住院標準，不得以任何理由拒絕、推諉符合入院指征的參保人員住院治療。

定點(diǎn)醫療機構應當規范記載參保人員住院期間的各項費用，及時(shí)向醫療保險經(jīng)辦機構傳遞相關(guān)數據，并向參保人員提供住院費用"日清單"，建立醫療費用計算機自助查詢(xún)系統。

定點(diǎn)醫療機構應當嚴格執行城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準。參保人員因病確需使用自費的藥品、診療項目及醫用材料時(shí)，定點(diǎn)醫療機構必須履行告知義務(wù)并簽訂《合肥市城鎮居民基本醫療保險病人自費項目知情同意書(shū)》。參保人員出院時(shí)，其住院期間醫療費用結算清單須經(jīng)參保人員或代理人核實(shí)并簽字確認。

定點(diǎn)醫療機構不得采取虛假住院、冒名住院、掛床住院、誘導住院、降低入院標準、虛開(kāi)藥物和診療項目、將城鎮居民基本醫療保險用藥目錄以?xún)鹊乃幤窊Q成以外藥品或其他物品、濫用藥物等方式套取城鎮居民基本醫療保險基金。

法律責任

第二十九條定點(diǎn)醫療機構及其工作人員有違反本規定第二十八條情形之一的，由市醫療保險經(jīng)辦機構責令限期改正，其中違反第四款規定情形的，醫療保險經(jīng)辦機構還應拒付或追回所發(fā)生的相應費用，同時(shí)暫緩基本醫療保險基金的撥付;情節嚴重的，終止醫療服務(wù)協(xié)議，對定點(diǎn)醫療機構主要負責人由主管部門(mén)給予相應行政處分直至降級、撤職。

第三十條參保人員采取隱瞞、欺詐等手段騙取基本醫療保險基金的，醫療保險經(jīng)辦機構應當追回所發(fā)生的相應費用，并暫停當年享受城鎮居民基本醫療保險待遇資格，暫停期間發(fā)生的醫療費用由本人承擔;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十一條醫療保險經(jīng)辦機構工作人員在工作中濫用職權、徇私舞弊、索賄受賄，以及工作失職造成基本醫療保險基金損失的，由醫療保險經(jīng)辦機構追回損失，并由勞動(dòng)保障行政部門(mén)對直接負責的主管人員及其直接責任人給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。