汕頭市人民政府印發(fā)《汕頭市城鄉居民基本醫療保險辦法》的通知

法規頒布

汕頭市人民政府印發(fā)《汕頭市城鄉居民基本醫療保險辦法》的通知

金融保險

汕府[2011]70號

汕頭市政府

2011-6-22[1]

法規內容

各區縣人民政府，市政府各部門(mén)、各直屬機構：

《汕頭市城鄉居民基本醫療保險辦法》業(yè)經(jīng)2011年6月10日汕頭市人民政府第十二屆第82次常務(wù)會(huì )議審議通過(guò)，現予公布，自2011年7月1日起施行。

汕頭市人民政府

二○一一年六月二十二日

汕頭市城鄉居民基本醫療保險辦法

第一條　　為保障城鄉居民基本醫療需求，實(shí)現城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫療保險）一體化，根據國家和省的有關(guān)規定，結合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條　　本市行政區域內的居民醫療保險工作，適用本辦法。

第三條　　本市行政區域內的下列人員，可以按照本辦法參加居民醫療保險：

（一）具有本市戶(hù)籍，且不屬于職工基本醫療保險保障范圍的城鄉居民；

（二）在本市行政區域內各類(lèi)高等學(xué)校、科研機構、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校就讀的全日制非本市戶(hù)籍在校學(xué)生。

按照本辦法參加居民醫療保險的人員統稱(chēng)參保人。

第四條　　居民醫療保險制度遵循個(gè)人繳費與政府補助相結合、權利和義務(wù)相對等、保障水平與社會(huì )發(fā)展水平相適應、基本醫療保險和補充醫療保險相結合的原則。

第五條　　市人民政府統一領(lǐng)導、協(xié)調居民醫療保險工作。

市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)主管全市居民醫療保險工作，組織實(shí)施本辦法。

各區（縣）人民政府、鎮人民政府、街道辦事處負責轄區內居民醫療保險工作。各村（居）委會(huì )協(xié)助做好轄區內居民醫療保險工作。

社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責承辦居民醫療保險基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫療保險基金）的籌集、待遇的給付及經(jīng)辦工作協(xié)調等居民醫療保險業(yè)務(wù)。

發(fā)展改革、財政、衛生、物價(jià)、食品藥品監督、農業(yè)、公安、審計、民政、教育、殘聯(lián)等部門(mén)，按照各自職責做好居民醫療保險工作。

第六條　　居民醫療保險按自然年度結算，每年的1月1日至12月31日為一個(gè)結算年度。

第七條　　參保人應當繳納的居民醫療保險費（以下簡(jiǎn)稱(chēng)保險費）標準分為兩檔：

一檔：每人每年30元；

二檔：每人每年120元。

參保人可自由選擇一個(gè)檔次進(jìn)行繳費。同一參保家庭中的參保人，除低保對象、重度殘疾人、農村五保供養對象、低收入家庭未成年人和60周歲以上（含60周歲）老年人外，只能選擇一個(gè)檔次進(jìn)行繳費。繳費標準一經(jīng)選定，一個(gè)年度之內保持不變。

第八條　　參保人屬低保對象、重度殘疾人、農村五保供養對象、低收入家庭未成年人和60周歲以上（含60周歲）老年人的，其個(gè)人應繳納的保險費由政府和城鄉基本醫療救助金按二檔的標準全額資助。

第九條　　市、區（縣）政府在參保人繳納保險費和國家、省給予定額補助的基礎上，按不低于省、市規定的標準給予參保人定額補助。其中，市與金平區、龍湖區、濠江區政府按6：4分擔，市與澄海區、潮陽(yáng)區、潮南區、南澳縣政府按4：6分擔。

第十條　　參保人參加居民醫療保險時(shí)，原則上應當以家庭為參保單位，持身份證（未辦理身份證的除外）、戶(hù)口簿和市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)要求的其他資料，向戶(hù)籍所在地鎮（街道）人力資源和社會(huì )保障所辦理參保手續，并按規定繳納保險費。

參保人也可向村（居）委會(huì )統一登記、造冊，由村（居）委會(huì )憑名冊到戶(hù)籍所在地鎮（街道）人力資源和社會(huì )保障所辦理參保手續，并由村（居）委會(huì )代收代繳保險費。

第十一條　　參保人辦理參保手續、繳納保險費的期間為每年9月1日至12月10日。參保人一次性繳納下一年度保險費的，自下一年度的1月1日起至12月31日止，享受相應的居民醫療保險待遇。

第十二條　　新生兒、新遷入本市的居民在入戶(hù)3個(gè)月內，以及本市戶(hù)籍居民在終止職工基本醫療保險關(guān)系的3個(gè)月內，可在年度中途辦理參保手續。

參保人在年度中途辦理參保手續的，應一次性繳納本年度剩余月份的保險費，自繳納保險費的當月1日起至當年12月31日止，享受相應的居民醫療保險待遇。

第十三條　　本市設立醫療保險基金，主要由保險費和政府的補助組成。

醫療保險基金及其利息免征稅費。

第十四條　　醫療保險基金按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則征集，并實(shí)行市級統籌、區縣核算、風(fēng)險共擔的機制。區（縣）醫療保險基金收支出現赤字的，區（縣）政府應按一定比例承擔。具體辦法由市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同市財政部門(mén)另行制定。

醫療保險基金實(shí)行財政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用。

第十五條　　新生兒出生時(shí)其母親已參加居民醫療保險或職工基本醫療保險的，新生兒在出生年度內按一檔繳費標準享受居民醫療保險待遇。

新生兒在出生3個(gè)月內參保的，其居民醫療保險待遇可追溯至其出生之日。

第十六條　　參保人在參加居民醫療保險期間就業(yè)（含靈活就業(yè)）并參加本市職工基本醫療保險的，可選擇享受職工基本醫療保險或居民醫療保險待遇，但只能享受其中一種待遇。

第十七條　　居民醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療機構管理。除本市定點(diǎn)醫療機構條件限制、急診、參保人異地定居或者常住異地外，參保人應在本市定點(diǎn)醫療機構就醫。

參保人到本市定點(diǎn)醫療機構就醫時(shí)必須持參保憑證。

第十八條　　居民醫療保險的保障范圍：

（一）普通門(mén)診統籌基本醫療費用；

（二）門(mén)診特定病種基本醫療費用；

（三）在門(mén)（急）診搶救無(wú)效死亡的基本醫療費用。

（四）家庭病床基本醫療費用；

（五）疾病、意外事故、符合計劃生育政策規定的生育或者終止妊娠的住院基本醫療費用。

第十九條　　下列情況發(fā)生的基本醫療費用，屬于居民醫療保險保障范圍的，由醫療保險基金和參保人按規定共同支付：

（一）參保人在本市定點(diǎn)醫療機構就醫的；

（二）參保人因急診搶救需要就近在非本市定點(diǎn)醫療機構就醫的；

（三）因本市定點(diǎn)醫療機構條件限制，參保人必須轉到非本市定點(diǎn)醫療機構就醫的；

（四）因參保人在異地定居或者常住異地，在居住地醫療機構就醫的。

第二十條　　參保人在普通門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫的基本醫療費用，不設起付標準，由醫療保險基金按50%的比例支付。

參保人享受普通門(mén)診統籌待遇的年度限額為：一檔20元，二檔80元。

普通門(mén)診統籌基本醫療費用限額在當年度使用，不結轉。家庭成員之間的普通門(mén)診統籌基本醫療費用限額可以合并使用。

參保人在年度中途參保的，不享受普通門(mén)診統籌待遇。

第二十一條　　參保人因下列疾病或治療項目在門(mén)診發(fā)生的醫療費用，享受門(mén)診特定病種待遇：（1）惡性腫瘤、（2）冠心病、（3）慢性心功能不全ⅱ級以上、（4）慢性腎功能衰竭非透析治療、（5）中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、（6）精神分裂癥、（7）分裂情感性精神障礙、（8）偏執性精神病、（9）躁狂癥、（10）腦梗塞后遺癥、（11）腦出血后遺癥、（12）再生障礙性貧血、（13）珠蛋白生成障礙（地中海貧血或者海洋性貧血）、（14）血友病、（15）骨髓增生異常綜合癥、（16）肝硬化（失代償期）、（17）系統性紅斑狼瘡、（18）糖尿病、（19）慢性腎功能衰竭透析治療、（20）腎臟移植術(shù)后抗排異治療、（21）肝臟移植術(shù)后抗排異治療、（22）骨髓移植術(shù)后抗排異治療。

第二十二條　　門(mén)診特定病種待遇的起付標準為1000元，起付標準以下的由參保人自負。

參保人因慢性腎功能衰竭透析治療、腎臟移植術(shù)后抗排異治療、肝臟移植術(shù)后抗排異治療、骨髓移植術(shù)后抗排異治療的，一個(gè)年度內發(fā)生的門(mén)診基本醫療費用在起付標準至45000元以?xún)炔糠郑ê?5000元），由醫療保險基金按繳費標準確定支付比例：一檔30%，二檔50%。

參保人患其它門(mén)診特定病種疾病的，一個(gè)年度內發(fā)生的門(mén)診基本醫療費用在起付標準至6000元以?xún)炔糠郑ê?000元），由醫療保險基金按繳費標準確定支付比例：一檔30%，二檔50%。

參保人可享受的門(mén)診特定病種待遇時(shí)間不滿(mǎn)一年的，按照比例計算起付標準和門(mén)診特定病種基本醫療費用限額。

參保人同時(shí)患兩種以上門(mén)診特定病種疾病的，其門(mén)診特定病種基本醫療費用限額按照最高的一種核定。

第二十三條　　參保人在門(mén)（急）診搶救無(wú)效死亡發(fā)生的基本醫療費用，不設立起付標準，由醫療保險基金按50%的比例支付。

第二十四條　　參保人設立家庭病床發(fā)生的基本醫療費用，納入醫療保險基金支付范圍。具體辦法由市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同市衛生部門(mén)制定。

第二十五條　　參保人因疾病、意外事故、符合計劃生育政策規定的生育或者終止妊娠住院發(fā)生的基本醫療費用，起付標準以下的由參保人自負。

參保人到本市定點(diǎn)醫療機構住院的起付標準為：一級醫療機構200元，二級醫療機構400元，三級醫療機構1000元。參保人到非本市定點(diǎn)醫療機構住院的起付標準為1000元。

參保人住院時(shí)減免起付標準的情形參照本市職工基本醫療保險有關(guān)規定執行。

起付標準以上基本醫療費用，由醫療保險基金按以下比例支付：

（一）一檔：一級定點(diǎn)醫療機構為75%，二級定點(diǎn)醫療機構為60%，三級定點(diǎn)醫療機構為45%，非定點(diǎn)醫療機構40%。

（二）二檔：一級定點(diǎn)醫療機構為75%，二級定點(diǎn)醫療機構為65%，三級定點(diǎn)醫療機構為55%，非定點(diǎn)醫療機構50%。

第二十六條　　參保人患門(mén)診特定病種、門(mén)（急）診搶救無(wú)效死亡、設立家庭病床、住院發(fā)生的基本醫療費用，年度累計享受居民醫療保險待遇最高限額（以下簡(jiǎn)稱(chēng)年度醫保待遇最高限額）為：一檔10萬(wàn)元，二檔12萬(wàn)元；

參保人繳費不滿(mǎn)一個(gè)年度的，根據其繳費檔次，按照實(shí)際繳費月數計算其年度最高支付限額。

第二十七條　　建立居民補充醫療保險制度。參保人患門(mén)診特定病種、門(mén)（急）診搶救無(wú)效死亡、設立家庭病床、住院發(fā)生的基本醫療費用，由醫療保險基金支付至3.6萬(wàn)元為止，超過(guò)3.6萬(wàn)元至年度醫保待遇最高限額之間的基本醫療費用，由承辦補充醫療保險的商業(yè)保險公司支付。市社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責向商業(yè)保險公司投保并索賠。補充醫療保險費由醫療保險基金支付。

承辦補充醫療保險的商業(yè)保險公司原則上應通過(guò)政府采購方式確定，特殊情況下經(jīng)市政府批準，可以采取其他方式確定。

第二十八條　　參保人在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的基本醫療費用，屬于個(gè)人支付的，由定點(diǎn)醫療機構與個(gè)人結算；屬于醫療保險基金支付的，由定點(diǎn)醫療機構按規定記賬，再與社會(huì )保險經(jīng)辦機構結算。特殊情況下，基本醫療費用不能記賬的，由參保人先墊付后，再到社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理報銷(xiāo)手續。

參保人在定點(diǎn)醫療機構住院的，經(jīng)民政、殘聯(lián)審核，符合享受城鄉基本醫療救助、重點(diǎn)優(yōu)撫對象醫療補助或者殘疾人康復醫療救助的，出院時(shí)，其醫療救助（補助）費用可在定點(diǎn)醫療機構即時(shí)結算。

第二十九條　　參保人患門(mén)診特定病種疾病的，需經(jīng)二級以上定點(diǎn)醫療機構副主任或者主任醫師職稱(chēng)的醫生審核，由定點(diǎn)醫療機構出具疾病診斷證明書(shū)。參保人憑疾病診斷證明書(shū)到戶(hù)籍所在地鎮（街道）人力資源和社會(huì )保障所辦理備案手續。自備案次月起，參保人享受門(mén)診特定病種待遇。

第三十條　　參保人戶(hù)籍所在鄉鎮（街道）有衛生院的，該鄉鎮（街道）衛生院作為其普通門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構。

參保人戶(hù)籍所在鄉鎮（街道）沒(méi)有衛生院的，可選擇一家社區衛生服務(wù)中心或社區公益性醫療服務(wù)機構作為本人的普通門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構。普通門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構一經(jīng)選定，一個(gè)年度之內不得變更。次年不作調整的，不需重復申報。

第三十一條　　參保人住院就醫發(fā)生的基本醫療費用需報銷(xiāo)的，應當于出院之日起6個(gè)月內到社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理報銷(xiāo)手續，逾期不予受理。

第三十二條　　14周歲以下（含14周歲）參保人患白血病和先天性心臟病的，在按規定享受居民醫療保險待遇基礎上，由城鄉基本醫療救助金按規定給予補助。

參保人為農村五保戶(hù)，城鎮無(wú)經(jīng)濟來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)法定贍養人或撫養人的，其住院起付標準以下費用由城鄉基本醫療救助金支付。

城鄉基本醫療救助金的具體支付辦法由市民政、財政、人力資源和社會(huì )保障部門(mén)、殘聯(lián)聯(lián)合制定。

第三十三條　　參保人住院就醫的時(shí)間跨年度，并已按規定繳納下一個(gè)年度保險費的，其居民醫療保險待遇按年度分段計算，下一個(gè)年度發(fā)生的基本醫療費用不計算起付標準。

參保人住院就醫的時(shí)間跨年度，但未繳納下一個(gè)年度保險費的，其享受醫療保險待遇的截止時(shí)間為繳費年度最后一日。

第三十四條　　參保人因下列情況發(fā)生的醫療費用，不納入居民醫療保險的保障范圍：

（一）因自殺、自傷等故意行為導致傷病就醫的（參保人屬精神病患者的除外）；

（二）因違法違規行為導致傷病就醫的；

（三）交通事故、意外事故、醫療事故等按規定由第三方支付的；

（四）在國外或者香港、澳門(mén)特別行政區以及臺灣地區就醫的。

第三十五條　　醫療保險基金支付參保人就醫的診療項目目錄、醫療服務(wù)設施標準，參照本市基本醫療保險有關(guān)規定執行。

居民醫療保險用藥范圍按照《廣東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和省、市有關(guān)規定執行。

第三十六條　　參保人應自覺(jué)遵守居民醫療保險相關(guān)規定，不得冒名就醫，不得偽造、涂改就醫有關(guān)資料，以騙取醫療保險基金。參保人故意騙取醫療保險基金的，由市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)按有關(guān)規定進(jìn)行查處。

第三十七條　定點(diǎn)醫療機構工作人員應遵守居民醫療保險有關(guān)規定，遵守醫療診療常規，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。定點(diǎn)醫療機構違反規定，造成醫療保險基金增加支出的，多支出部分由社會(huì )保險經(jīng)辦機構依法追回；情節嚴重的，由市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)依照有關(guān)規定，責令限期整改、暫停或取消其定點(diǎn)醫療機構資格；涉嫌犯罪的，移交司法機關(guān)依法追究其刑事責任。

第三十八條　　各級人力資源和社會(huì )保障部門(mén)、社會(huì )保險經(jīng)辦機構等單位工作人員違反有關(guān)規定，挪用醫療保險基金，隨意拖欠、減少或增加居民醫療保險待遇的，由其上級主管部門(mén)責令改正，對主管人員或直接責任人給予相應處分；涉嫌犯罪的，移交司法機關(guān)依法追究刑事責任。

第三十九條　　保險費、居民醫療保險待遇等需要調整時(shí)，由市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)擬訂調整方案，報市人民政府批準后公布執行。

第四十條　　本市行政區域內各類(lèi)高等學(xué)校、科研機構、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校全日制學(xué)生，本市中小學(xué)校學(xué)生，托幼機構幼兒可以以學(xué)校為單位，統一辦理參保手續，具體辦法由市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同市教育、財政部門(mén)另行制定。

第四十一條　　本辦法所稱(chēng)基本醫療費用是指符合基本醫療保險診療項目目錄、醫療服務(wù)設施標準和藥品目錄范圍內的費用。

第四十二條　　已經(jīng)繳納2011年度新型農村合作醫療參合費用的居民，2011年7月1日至12月31日期間，按照各區縣政府新型農村合作醫療的規定享受相應待遇。

已繳納2011年度城鎮居民基本醫療保險費的居民，2011年7月1日至12月31日期間，按城鎮居民基本醫療保險有關(guān)規定享受待遇。

第四十三條　　本辦法由市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)負責解釋。

第四十四條　　本辦法自2011年7月1日起施行，有效期至2016年6月30日止。

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