成都市基本醫療保險門(mén)診特殊疾病管理辦法

通知

成都市人力資源和社會(huì )保障局關(guān)于印發(fā)《成都市基本醫療保險門(mén)診特殊疾病管理辦法》的通知

成人社發(fā)〔2013〕226號

各區(市)縣人力資源和社會(huì )保障局，市醫保局:

《成都市基本醫療保險門(mén)診特殊疾病管理辦法》已經(jīng)2013年市人社局局長(cháng)辦公會(huì )審議通過(guò)，現發(fā)你們，請遵照執行。[1]

成都市人力資源和社會(huì )保障局

2013年12月5日

管理辦法

成都市基本醫療保險門(mén)診特殊疾病管理辦法

第一章總則

第一條 為保障我市參保人員的基本醫療保險待遇，加強和規范門(mén)診特殊疾病管理，根據相關(guān)規定，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱(chēng)門(mén)診特殊疾病是指病情相對穩定，需長(cháng)期在門(mén)診治療并納入我市基本醫療保險統籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病。

第三條 參加我市城鎮職工基本醫療保險或城鄉居民基本醫療保險的人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員)所患疾病在本辦法規定的門(mén)診特殊疾病病種范圍內，均可申請辦理門(mén)診特殊疾病，享受規定的門(mén)診特殊疾病待遇。

第四條 門(mén)診特殊疾病的認定和治療，應當遵循科學(xué)規范、客觀(guān)真實(shí)、合理有效的原則。

第五條 成都市人力資源和社會(huì )保障局負責門(mén)診特殊疾病管理制度、政策的制定和調整，指導、協(xié)調醫療保險經(jīng)辦機構實(shí)施門(mén)診特殊疾病管理工作;各級醫療保險經(jīng)辦機構負責門(mén)診特殊疾病的認定、經(jīng)辦和結算工作。[1]

第二章病種分類(lèi)

第六條 符合本辦法認定標準規定，納入門(mén)診特殊疾病管理的病種分為以下四類(lèi):

(一)第一類(lèi)。

精神類(lèi)疾病:阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強迫癥。

(二)第二類(lèi)。

1.原發(fā)性高血壓

2.糖尿病

3.心臟病(風(fēng)心病、高心病、冠心病、肺心病)

4.腦血管意外后遺癥

(三)第三類(lèi)。

1.慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化

2.帕金森氏病

3.硬皮病

4.地中海貧血

5.干燥綜合征

6.重癥肌無(wú)力

7.甲狀腺功能亢進(jìn)或減退

8.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎

9.肺結核

(四)第四類(lèi)。

1.惡性腫瘤

2.器官移植術(shù)后抗排斥治療

3.血友病

4.再生障礙性貧血

5.骨髓增生異常綜合征或骨髓增殖性腫瘤

6.系統性紅斑狼瘡

7.腎病綜合征

8. 慢性腎臟病

第七條 成都市人力資源和社會(huì )保障局可根據基本醫療保險基金運行和參保人員門(mén)診醫療費用負擔情況等因素，對門(mén)診特殊疾病病種、分類(lèi)及待遇標準等進(jìn)行調整。[1]

第三章認定管理

第八條 門(mén)診特殊疾病認定是指認定機構根據認定標準，確認參保人員所患疾病是否屬于門(mén)診特殊疾病病種以及能否享受門(mén)診特殊疾病待遇的行為。

第九條 參保人員申請的門(mén)診特殊疾病病種必須符合本辦法第二章規定，且符合《成都市基本醫療保險門(mén)診特殊疾病認定標準及診療范圍》(見(jiàn)附件，以下簡(jiǎn)稱(chēng)認定標準)規定，并由醫療保險經(jīng)辦機構進(jìn)行門(mén)診特殊疾病認定。

醫療保險經(jīng)辦機構可以委托醫療機構進(jìn)行門(mén)診特殊疾病的認定。

第十條 醫療保險經(jīng)辦機構按照"總量控制、布局合理、及時(shí)便民"的原則，通過(guò)簽訂醫療保險服務(wù)協(xié)議的方式，在同時(shí)具備以下條件的醫療機構中委托認定機構:

(一)已納入本市基本醫療保險定點(diǎn)的三級醫療機構、縣級公立醫療機構;

(二)配備有能夠開(kāi)展相應病種門(mén)診特殊疾病認定的專(zhuān)業(yè)醫療技術(shù)人員;

(三)具有與開(kāi)展門(mén)診特殊疾病診斷相適應的儀器設備;

(四)具備向醫療保險經(jīng)辦機構實(shí)時(shí)上傳門(mén)診特殊疾病認定信息的信息系統;

(五)符合醫療保險經(jīng)辦機構要求的與門(mén)診特殊疾病認定有關(guān)的其他條件。

第十一條 錦江區、青羊區、金牛區、武侯區、成華區(以下簡(jiǎn)稱(chēng)五城區)及高新區范圍內的認定機構，由市級醫療保險經(jīng)辦機構確定;其他區(市)縣的認定機構，由當地醫療保險經(jīng)辦機構確定，并報市級醫療保險經(jīng)辦機構備案。

第十二條 五城區及高新區的認定機構數量原則上總共不超過(guò)10家，其他每個(gè)區(市)縣原則上不超過(guò)2家。認定機構的具體名單由市級醫療保險經(jīng)辦機構統一向社會(huì )公布。

第十三條 參保人員向認定機構申請門(mén)診特殊疾病，應填寫(xiě)《成都市基本醫療保險門(mén)診特殊疾病認定申請表》，并提供本人身份證、社保卡，刷卡辦理門(mén)診特殊疾病認定。參保人員在住院期間不能申請門(mén)診特殊疾病認定。

第十四條 參保人員申請認定的門(mén)診特殊疾病病種最多不得超過(guò)5種，且向一家認定機構提出門(mén)診特殊疾病認定申請后，3個(gè)月之內不得再以相同病種向其他認定機構提出申請。

第十五條 認定機構應當根據檢查、診斷結論或病史資料，按照認定標準為參保人員進(jìn)行門(mén)診特殊疾病認定，在參保人員提交的《成都市基本醫療保險門(mén)診特殊疾病認定申請表》中形成認定結論，并將認定結論通過(guò)信息系統實(shí)時(shí)上傳至醫療保險經(jīng)辦機構。

第十六條 參保人員對認定機構出具的認定結論有異議的，應在收到認定結論之日起15個(gè)工作日內，向本人參保關(guān)系所屬醫療保險經(jīng)辦機構提出復查申請，由市級醫療保險經(jīng)辦機構的醫療保險專(zhuān)家評審小組進(jìn)行復查認定，復查結論為最終認定結論。

醫療保險專(zhuān)家評審小組由市級醫療保險經(jīng)辦機構組織建立并負責管理。

第十七條 門(mén)診特殊疾病認定必須實(shí)事求是，嚴禁弄虛作假。認定機構要嚴格按照認定標準為參保人員進(jìn)行門(mén)診特殊疾病認定，確保認定的真實(shí)性、客觀(guān)性，并做好認定資料的檔案管理。

第十八條 醫療保險經(jīng)辦機構應當與認定機構簽訂醫療保險服務(wù)協(xié)議，將門(mén)診特殊疾病認定納入協(xié)議管理，并根據認定機構的資質(zhì)條件，約定認定機構能夠認定的具體病種和違約責任等，并對認定機構的認定行為進(jìn)行監督與考核。

認定機構應建立健全門(mén)診特殊疾病認定的具體流程和辦法等管理制度，報醫療保險經(jīng)辦機構審核后，作為醫療保險服務(wù)協(xié)議的附件。

第十九條 醫療保險經(jīng)辦機構應當組織專(zhuān)家評審小組定期或不定期對認定機構的認定結論進(jìn)行抽查，對認定結論不符合門(mén)診特殊疾病認定條件的，應當予以撤銷(xiāo);認定機構有弄虛作假行為的，按照醫療保險服務(wù)協(xié)議的約定予以處理，情節嚴重的，依照《成都市查處騙取社會(huì )保險基金規定》處理。

第二十條 參保人員因弄虛作假取得門(mén)診特殊疾病資格的，醫療保險經(jīng)辦機構應當取消其門(mén)診特殊疾病資格，并按《成都市查處騙取社會(huì )保險基金規定》處理。

第二十一條 通過(guò)門(mén)診特殊疾病認定的參保人員，應及時(shí)到定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行門(mén)診特殊疾病治療，認定后超過(guò)6個(gè)月未進(jìn)行門(mén)診特殊疾病治療或出現中斷治療達到6個(gè)月以上的，均應當按本辦法的規定重新申請門(mén)診特殊疾病認定。[1]

第四章就醫管理

第二十二條 本市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫療機構)同時(shí)具備以下條件的，可以向醫療保險經(jīng)辦機構申請成為門(mén)診特殊疾病治療機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)治療機構)，為參保人員提供門(mén)診特殊疾病治療服務(wù):

(一)配備有治療相應門(mén)診特殊疾病病種的專(zhuān)業(yè)醫務(wù)人員;

(二)有治療門(mén)診特殊疾病的相應儀器設備和藥品;

(三)具備能夠滿(mǎn)足門(mén)診特殊疾病治療方案申請(變更)、記賬和費用結算等需要的信息系統，并可向醫療保險經(jīng)辦機構實(shí)時(shí)上傳門(mén)診特殊疾病相關(guān)辦理信息;

(四)其他治療門(mén)診特殊疾病應具備的基本條件。

(五)開(kāi)展部分門(mén)診特殊疾病病種治療的定點(diǎn)醫療機構還應符合《成都市基本醫療保險門(mén)診特殊疾病治療機構準入標準》。

第二十三條 治療機構應由定點(diǎn)醫療機構提出申請，并由定點(diǎn)醫療機構醫療保險結算關(guān)系所在地醫療保險經(jīng)辦機構確定。

第二十四條 市級醫療保險經(jīng)辦機構和區(市)縣醫療保險經(jīng)辦機構，應當將符合條件的定點(diǎn)醫療機構確定為治療機構。區(市)縣醫療保險經(jīng)辦機構確定的治療機構，應報市級醫療保險經(jīng)辦機構備案。

治療機構名單由市級醫療保險經(jīng)辦機構統一向社會(huì )公布。

第二十五條 通過(guò)門(mén)診特殊疾病認定的參保人員，應在本市治療機構范圍內選擇一所治療機構就醫，就醫時(shí)須提供本人身份證、社保卡以及《成都市基本醫療保險門(mén)診特殊疾病認定申請表》。

第二十六條 治療機構的經(jīng)治醫師應根據參保人員通過(guò)認定的門(mén)診特殊疾病病種和具體病情，每3個(gè)月為一個(gè)治療期制定一次治療方案，明確治療期的開(kāi)始、結束時(shí)間，并對參保人員在治療期內需要使用的藥品名稱(chēng)、劑型、用量、用法和診療項目名稱(chēng)(含物價(jià)編碼)等予以明確。治療方案由參保人員所選擇的治療機構出具，治療方案處方用量時(shí)間嚴格按照《處方管理辦法》規定執行。

第二十七條 治療機構應當建立門(mén)診特殊疾病治療方案復審制度，對經(jīng)治醫師制定的治療方案進(jìn)行復審，并將復審后的治療方案通過(guò)信息系統實(shí)時(shí)上傳至醫療保險經(jīng)辦機構。

第二十八條 治療機構應當按照復審后的治療方案對參保人員進(jìn)行門(mén)診特殊疾病治療，參保人員治療前應向治療機構繳納一定數額的預付金，預付金額由治療機構根據病情確定。

第二十九條 參保人員在治療期內因病情發(fā)生變化需變更治療方案的，治療機構應按照本辦法第二十六條、第二十七條的有關(guān)規定變更治療方案。

第三十條 參保人員在治療期內需住院治療的，住院期間不得產(chǎn)生門(mén)診特殊疾病醫療費用，如確因病情需要，產(chǎn)生的藥品、檢查、治療等門(mén)診特殊疾病醫療費用不得與住院費用重復。

第三十一條 參保人員在門(mén)診特殊疾病治療期間，因治療機構條件限制需到其他定點(diǎn)醫療機構檢查，須由治療機構的經(jīng)治醫師提出意見(jiàn)，并經(jīng)治療機構醫療保險業(yè)務(wù)管理部門(mén)鑒章確認。外檢費用按規定在治療機構結算。

第三十二條 治療機構應按照規定程序收治參保人員，核對有關(guān)證件，杜絕冒名頂替現象發(fā)生，并依據參保人員認定的門(mén)診特殊疾病病種，結合病情合理制定治療方案并嚴格把關(guān)，做到合理治療，合理用藥，不得虛記費用、超量開(kāi)藥。

治療機構應按照住院病歷的管理方式建立健全參保人員個(gè)人門(mén)診特殊疾病病歷檔案，對參保人員每次診治及病情變化情況進(jìn)行記錄，保存治療方案等相關(guān)資料，以備核查(結算單據須由參保人員簽字確認)。

治療機構應配備充足的藥品，滿(mǎn)足門(mén)診特殊疾病治療的需要，治療機構開(kāi)具的外購藥品和實(shí)行國家基本藥物制度的基層醫療衛生機構開(kāi)具的非基藥藥品費用醫療保險經(jīng)辦機構不予結算。

第三十三條 醫療保險經(jīng)辦機構應當與治療機構簽訂醫療保險服務(wù)協(xié)議，將醫療費用控制、醫療服務(wù)質(zhì)量、醫療費用結算和違規處理措施等內容納入協(xié)議管理，并根據治療機構的資質(zhì)條件，約定治療機構能夠為參保人員治療的具體病種，加強對治療機構的監督檢查。治療機構違反醫療保險政策規定或醫療保險服務(wù)協(xié)議約定的，醫療保險經(jīng)辦機構按規定予以處理。[1]

第五章待遇支付

第三十四條 參保人員在一個(gè)治療期內發(fā)生的符合門(mén)診特殊疾病診療范圍的醫療費用視為一次性住院醫療費用，由基本醫療保險統籌基金按照住院醫療費用的報銷(xiāo)標準支付費用。

基本醫療保險政策調整時(shí)，以參保人員治療期開(kāi)始時(shí)間的基本醫療保險政策計算具體費用支付標準。

第三十五條 基本醫療保險統籌基金支付門(mén)診特殊疾病醫療費用的起付標準按下列標準計算:

城鎮職工基本醫療保險參保人員:一級醫院200元，二級醫院400元，三級醫院800元，社區衛生服務(wù)中心(含鄉鎮衛生院)160元。

城鄉居民基本醫療保險參保人員:一級醫院100元，二級醫院200元，三級醫院500元，社區衛生服務(wù)中心(含鄉鎮衛生院)100元。

一個(gè)自然年度內，第一類(lèi)病種不計起付標準;第二、三類(lèi)病種計兩次起付標準，且不逐次降低;第四類(lèi)病種計算一次起付標準。

城鎮職工基本醫療保險參保人員年滿(mǎn)100周歲以上的不計起付標準。

第三十六條 一個(gè)自然年度內，基本醫療保險統籌基金支付給參保人員的門(mén)診特殊疾病醫療費用與支付的其他醫療費用合并計算，合并后的支付金額不超過(guò)本市基本醫療保險統籌基金規定的最高支付限額。最高支付限額按治療期結束時(shí)間計算。

第三十七條 有下列情形之一者，基本醫療保險統籌基金不予支付門(mén)診特殊疾病醫療費用:

(一)未通過(guò)認定機構認定的病種產(chǎn)生的門(mén)診醫療費用;

(二)未在治療期內發(fā)生的門(mén)診醫療費用;

(三)未在所選定的治療機構產(chǎn)生的門(mén)診醫療費用;

(四)未經(jīng)所選定的治療機構同意產(chǎn)生的外檢醫療費用;

(五)超出治療方案范圍，以及審核量或處方劑量的門(mén)診醫療費用;

(六)治療期滿(mǎn)后，超過(guò)3個(gè)月(特殊情況超過(guò)12個(gè)月)未辦理結算的門(mén)診醫療費用;

(七)應由公共衛生負擔的門(mén)診醫療費用;

(八)其他違反基本醫療保險政策和本辦法規定的門(mén)診醫療費用。

第三十八條 醫療保險經(jīng)辦機構可以對門(mén)診特殊疾病中的部分病種實(shí)行按病種定額付費或限額付費，具體的付費標準、結算及管理辦法另行制定。[1]

第六章費用結算

第三十九條 參保人員在治療機構發(fā)生的符合本辦法規定的門(mén)診特殊疾病醫療費用，屬于參保人員個(gè)人負擔的部分，由參保人員個(gè)人與治療機構結算;應由基本醫療保險統籌基金支付的部分，由醫療保險經(jīng)辦機構與治療機構結算。

參保人員支付個(gè)人負擔部分時(shí)，可先使用個(gè)人賬戶(hù)支付，個(gè)人賬戶(hù)不足的，不足部分用現金支付。

一個(gè)治療期結束時(shí)，參保人員應及時(shí)與治療機構結算門(mén)診特殊疾病醫療費用，未到治療期結束時(shí)間原則上不能提前結算(參保人員死亡除外)。因其他特殊情況需提前結算的，本次起付標準按治療機構級別另行計算，且不計入門(mén)診特殊疾病起付標準年度計算次數。

第四十條 治療機構與醫療保險經(jīng)辦機構結算門(mén)診特殊疾病醫療費用的具體辦法，由醫療保險經(jīng)辦機構另行制定或雙方通過(guò)簽訂醫療保險服務(wù)協(xié)議的方式約定。

第四十一條 治療機構應與醫療保險結算關(guān)系所在地醫療保險經(jīng)辦機構辦理門(mén)診特殊疾病醫療費用的結算業(yè)務(wù)。

第四十二條 醫療保險經(jīng)辦機構與治療機構結算門(mén)診特殊疾病醫療費用，通過(guò)銀行轉賬的方式支付。[1]

第七章異地就醫

第四十三條 通過(guò)門(mén)診特殊疾病認定的參保人員，因居住、工作或學(xué)習等原因須長(cháng)期駐外的，應按照《成都市基本醫療保險異地就醫管理辦法》的規定辦理異地就醫核準登記手續，享受本辦法規定的門(mén)診特殊疾病待遇。

第四十四條 按照《成都市基本醫療保險異地就醫管理辦法》的規定辦理了異地就醫核準登記手續的長(cháng)期駐外參保人員，在異地就醫核準登記生效之日起至注銷(xiāo)之日期間申請門(mén)診特殊疾病的，由參保關(guān)系所屬醫療保險經(jīng)辦機構進(jìn)行門(mén)診特殊疾病認定;通過(guò)認定的，享受本辦法規定的門(mén)診特殊疾病待遇。

上述參保人員向醫療保險經(jīng)辦機構申請門(mén)診特殊疾病，應在初次辦理門(mén)診特殊疾病醫療費用結算的同時(shí)提出，并提供參保關(guān)系所在地或安置地社會(huì )保險(醫療保險)定點(diǎn)的三級醫療機構出具的檢查報告和6個(gè)月內的出院證明(或疾病診斷證明)以及本辦法第十三條規定的認定所需的其他資料。

第四十五條 符合本辦法第四十三條、第四十四條規定的參保人員(以下稱(chēng)異地就醫人員)，在辦理異地就醫核準登記有關(guān)手續后，其在我市定點(diǎn)醫療機構的門(mén)診特殊疾病治療即行中止，中止后發(fā)生的醫療費用不予報銷(xiāo)。異地就醫人員應在安置地社會(huì )保險(醫療保險)定點(diǎn)的醫療機構范圍內選擇一所進(jìn)行門(mén)診特殊疾病治療，治療發(fā)生醫療費用由個(gè)人全額墊付，每3個(gè)月到參保關(guān)系所屬醫療保險經(jīng)辦機構進(jìn)行一次費用結算。辦理結算須提供以下資料:

(一)《門(mén)診特殊疾病醫療費用統籌基金支付結算表》;

(二)單位申請結算的，須提供《成都市城鎮職工基本醫療保險費用結算申請匯總表》(須加蓋單位公章);

(三)財政、稅務(wù)部門(mén)制作或監制的門(mén)診收費專(zhuān)用票據;

(四)患者或家屬簽字認可的門(mén)診特殊疾病醫療費用清單、藥品處方、檢查報告;

(五)門(mén)診特殊疾病治療期內如有住院，須提供住院費用明細清單;

(六)安置地衛生、社會(huì )保險(醫療保險)經(jīng)辦機構出具的醫療機構定點(diǎn)及等級證明;

(七)患者本人和代辦人身份證原件及復印件;

(八)患者社會(huì )保險卡;

(九)患者參保關(guān)系所屬醫療保險經(jīng)辦機構指定銀行的儲蓄賬號。

第四十六條 異地就醫人員應按照本辦法的有關(guān)規定向參保關(guān)系所屬醫療保險經(jīng)辦機構申請門(mén)診特殊疾病認定;按《成都市基本醫療保險異地就醫管理辦法》的有關(guān)規定注銷(xiāo)異地就醫登記的，應改按本辦法第三章有關(guān)規定重新申請門(mén)診特殊疾病認定。

第四十七條 異地就醫人員在安置地發(fā)生的門(mén)診特殊疾病醫療費用，按本辦法第五章規定進(jìn)行費用報銷(xiāo)。[1]

第八章附則

第四十八條 本辦法由成都市人力資源和社會(huì )保障局負責解釋。

第四十九條 本辦法實(shí)施前，參保人員已按原成都市勞動(dòng)和社會(huì )保障局《關(guān)于印發(fā)〈成都市基本醫療保險門(mén)診特殊疾病管理辦法〉的通知》(成勞社辦〔2008〕467號)的規定申請的門(mén)診特殊疾病，審核期滿(mǎn)后應改按本辦法規定進(jìn)行治療方案申請、疾病治療和費用結算。原辦法審核期內產(chǎn)生的醫療費用仍按原辦法規定結算。

第五十條 本辦法從2014年1月1日起施行，有效期5年。原成都市勞動(dòng)和社會(huì )保障局《關(guān)于印發(fā)〈成都市基本醫療保險門(mén)診特殊疾病管理辦法〉的通知》(成勞社辦〔2008〕467號)同時(shí)廢止。本辦法實(shí)施后，本市過(guò)去制定的相關(guān)規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。[1]

附件

成都市基本醫療保險門(mén)診特殊疾病認定標準及診療范圍

第一類(lèi)

精神類(lèi)疾病(包括阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強迫癥)

【認定標準】

1.應持有精神病或精神衛生學(xué)執業(yè)資格的、精神病專(zhuān)科醫院或二級甲等(含)以上綜合醫院精神科中級職稱(chēng)(含)以上醫師簽署的精神類(lèi)疾病出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.符合《ICD-10 國際疾病分類(lèi)與診斷標準(第十版)-精神與行為障礙》相關(guān)精神障礙的診斷標準。

【診療范圍】

1.抗精神類(lèi)疾病的相關(guān)藥物治療;

2.精神障礙相關(guān)藥物治療的并發(fā)癥及不良反應的治療;

3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。[1]

第二類(lèi)

一、原發(fā)性高血壓

【認定標準】

1.認定機構出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.符合下列各項之一:

(1)動(dòng)態(tài)血壓監測或門(mén)診病歷或既往住院病史資料提示非同日血壓符合2級及以上高血壓診斷標準;

(2)動(dòng)態(tài)血壓監測或門(mén)診病歷或既往住院病史資料符合高血壓診斷標準，心臟彩超、腎功能、眼底檢查、CT等其中一項提示靶器官損害;

(3)動(dòng)態(tài)血壓監測或門(mén)診病歷或既往住院病史資料提示既往符合高血壓診斷標準，經(jīng)治療后目前未達到高血壓診斷水平，但需要長(cháng)期服用降壓藥維持血壓;心臟彩超、腎功能、眼底檢查、CT等其中一項提示靶器官損害。

【診療范圍】

1.抗高血壓藥物治療;

2.高血壓伴發(fā)靶器官損害及相關(guān)臨床疾病的治療;

3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

二、糖尿病

【認定標準】

1.認定機構出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.符合下列各項之一:

(1)糖尿病癥狀加一次隨意靜脈血漿葡萄糖或空腹靜脈血漿葡萄糖或OGTT 2小時(shí)靜脈血漿葡萄糖符合糖尿病診斷標準;

(2)無(wú)糖尿病癥狀需要兩次靜脈血漿葡萄糖符合糖尿病診斷標準。

【診療范圍】

1.口服降糖藥和胰島素治療;

2.糖尿病并發(fā)癥的治療;

3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

三、心臟病(風(fēng)心病、高心病、冠心病、肺心病)

【認定標準】

1.認定機構出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.相關(guān)的病史、服用相關(guān)疾病藥物治療史、相關(guān)的檢查及化驗結果，如心電圖、心臟彩色多普勒、X片、心肌酶譜、冠脈造影、CT檢查、血液檢查等符合各類(lèi)心臟病的診斷。

【診療范圍】

1.抗心力衰竭和心律失常的治療;

2.與該心臟病相關(guān)的原發(fā)疾病及繼發(fā)疾病的治療;

3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

四、腦血管意外后遺癥

【認定標準】

1.認定機構出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.有急性腦血管病史并經(jīng)CT或MRI證實(shí)。

3.合并下列各項癥狀之一:

(1)肢體功能明顯障礙、單側肌力四級以下;

(2)語(yǔ)言障礙，吐字不清;

(3)認知功能障礙;

(4)其他神經(jīng)功能缺損的癥狀。

【診療范圍】

1.腦血管疾病原發(fā)疾病的藥物治療(如降壓、降糖、抗凝、抗血小板、抗動(dòng)脈硬化、調脂、改善腦功能缺損等);

2.后遺癥及并發(fā)癥的對癥治療;

3.中醫診療;

4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。[1]

第三類(lèi)

一、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化

慢性活動(dòng)性肝炎

【認定標準】

1.認定機構出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.實(shí)驗室檢查符合下列各項之一:

(1)肝功能異常，血清學(xué)檢查(HBsAg或HBV-DNA陽(yáng)性、或抗-HDV陽(yáng)性、或血清抗-HCV陽(yáng)性、血清或肝內HCV-RNA陽(yáng)性)支持病毒性肝炎或免疫學(xué)檢查支持自身免疫性肝炎。

(2)肝功能正常，HCV-RNA陽(yáng)性或HBV-DNA陽(yáng)性，需要繼續抗病毒治療的，需具備慢性肝炎病史半年以上，有明顯的肝炎癥狀，實(shí)驗室檢查符合下列兩項之一:彩超或CT提示慢性肝損害;肝臟病理改變提示炎癥活動(dòng)度為G1、纖維化分級為S2以上級別。

(3)抗病毒治療后，HCV-RNA陰性或HBV-DNA陰性，經(jīng)高精度檢查HBV-DNA或HCV-RNA仍為陽(yáng)性、或HBeAg陽(yáng)性、或抗-HBe(HBeAb)未出現者。

(4)對于已經(jīng)抗病毒治療后，肝功能正常，HCV-RNA陰性或HBV-DNA陰性，需要繼續抗病毒治療的，需提供一年以?xún)鹊目共《局委熧Y料，由認定機構專(zhuān)科副主任(含)以上醫師進(jìn)行認定。

【診療范圍】

1.藥物治療(抗病毒、保肝等);

2.治療期間不良反應的診斷治療;

3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

肝硬化

【認定標準】

1.認定機構出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.符合下列各項之一:

(1)有門(mén)脈高壓體征;

(2)肝功能、凝血功能、影像學(xué)檢查(B超、CT、MRI)等結果符合肝硬化的改變;

(3)肝穿符合G2/S3或肝臟瞬時(shí)彈性檢查(Fibroscan)符合硬化(包括早期)指標。

【診療范圍】

1.保肝藥物治療;

2.相關(guān)的對癥治療和并發(fā)癥的治療;

3.治療期間不良反應的診斷治療;

4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

二、帕金森氏病

【認定標準】

1.認定機構出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.符合下列各項其中兩項:

(1)有肌張力增強、運動(dòng)減少、靜止性震顫、慌張或屈駝步態(tài)四聯(lián)征之兩項;

(2)左旋多巴藥物治療有效;

(3)頭部CT或MRI掃描等檢查支持本病診斷。

【診療范圍】

1.抗震顫麻痹的藥物治療;

2.相關(guān)的對癥治療和并發(fā)癥的治療;

3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

三、硬皮病

【認定標準】

1.認定機構出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.臨床表現或相關(guān)檢查、化驗符合硬皮病診斷標準。

【診療范圍】

1.藥物治療(如血管活性劑、結締組織形成抑制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等);

2.對癥治療;

3.治療期間不良反應的診斷治療;

4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

四、地中海貧血

【認定標準】

1.認定機構出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.血常規、血紅蛋白電泳、地中海貧血基因檢測報告等支持地中海貧血的診斷。

【診療范圍】

1.血清鐵蛋白大于1000ng/L進(jìn)行祛鐵治療，有臟器損害需對癥治療應附相關(guān)檢查報告;

2.Hb<70g/L進(jìn)行輸血治療(孕婦、14周歲及以下兒童Hb<80g/L);

3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

五、干燥綜合征

【認定標準】

1. 認定機構出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.實(shí)驗室檢查:如Schirmer試驗或角膜染色指數報告、下唇粘膜活檢報告、腮腺造影或唾液腺同位素掃描或唾液流率測定報告之一、血清抗SS-A和/或抗SS-B抗體檢測報告等符合2002年國際分類(lèi)標準或2012年ACR標準。

【診療范圍】

1.藥物治療(如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等);

2.對癥治療;

3.糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑不良反應的治療;

4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

六、重癥肌無(wú)力

【認定標準】

1.認定機構出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.符合下列各項之一:

(1)典型臨床癥狀;

(2)抗膽堿酯酶藥物試驗陽(yáng)性;

(3)血清抗AchR抗體陽(yáng)性;

(4)肌電圖報告支持重癥肌無(wú)力。

【診療范圍】

1.藥物治療(抗膽堿酯酶藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等);

2.對癥治療;

3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

七、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退

甲狀腺功能亢進(jìn)

【認定標準】

1.認定機構出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.甲狀腺功能檢查如FT3、FT4、TSH或甲狀腺攝131碘率等符合甲狀腺功能亢進(jìn)的診斷，超聲檢查示甲狀腺增大、血運豐富。

【診療范圍】

1.抗甲狀腺藥物治療;

2.放射性131碘治療及輔助藥物治療;

3.藥物治療、放射性131碘治療引起的相關(guān)不良反應的治療;

4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

甲狀腺功能減退

【認定標準】

1.認定機構出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.甲狀腺功能檢查如FT3、FT4、TSH或甲狀腺攝131碘率等符合甲狀腺功能減退的診斷。

【診療范圍】

1.甲狀腺激素(或左旋甲狀腺素)治療;

2.其他對癥治療;

3.藥物治療引起的相關(guān)不良反應的治療;

4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

八、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎

【認定標準】

1.認定機構出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.實(shí)驗室檢查:如血沉、類(lèi)風(fēng)濕因子、C反應蛋白、抗CCP抗體、X光片等符合1987年ACR標準或類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎2009年ACR/EULAR標準。

【診療范圍】

1.抗風(fēng)濕性藥物治療(如非甾體抗炎藥、金制劑、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等);

2.并發(fā)癥的治療;

3.激素及免疫抑制劑相關(guān)不良反應的治療;

4.中醫診療;

5.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

九、肺結核

【認定標準】

1.認定機構出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.痰結核菌涂片或痰結核菌培養陽(yáng)性。

3.痰結核菌涂片或痰結核菌培養陰性，但胸部影像學(xué)檢查發(fā)現異常者需符合下列各項之一:

(1)臨床有結核中毒癥狀或呼吸道癥狀(低熱、盜汗、消瘦、咳嗽、咳痰或咯血等);

(2)胸部影像學(xué)檢查符合肺結核特點(diǎn);

(3)痰TB-DNA(+);

(4)經(jīng)抗結核診斷性治療有效者;

(5)肺外組織病理檢查結果為結核病變者。

【診療范圍】

1.抗結核藥物治療;

2.并發(fā)癥的治療;

3.治療期間不良反應的治療;

4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。[1]

第四類(lèi)

一、惡性腫瘤

【認定標準】

1.認定機構出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.符合以下各項之一:

(1)病理組織學(xué)或細胞學(xué)結果經(jīng)專(zhuān)科醫生認定符合診斷標準;

(2)因病情或身體情況不能取得病理組織學(xué)或細胞學(xué)診斷的病人，需認定機構專(zhuān)科副主任(含)以上醫師簽署診斷證明書(shū)和病情說(shuō)明，根據相關(guān)病史資料，影像學(xué)資料(B超、CT、MRI、X片等)、腫瘤標記物等資料進(jìn)行認定;

(3)血液學(xué)檢查或骨髓檢查或染色體檢查等經(jīng)專(zhuān)科醫生認定符合血液系統惡性腫瘤的診斷標準。

【診療范圍】

1.腫瘤的放療、化療、核醫學(xué)治療;

2.惡性腫瘤的內分泌治療和免疫治療;

3.必須的對癥支持治療;

4.放化療不良反應的治療;

5.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

特別說(shuō)明:

10年以上(不包括10年)無(wú)復發(fā)的不予認定，時(shí)間以首次確診資料為準。

二、器官移植術(shù)后抗排斥治療

【認定標準】

1.由具有器官移植資質(zhì)的醫院出具出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.器官移植手術(shù)的當次出院證明書(shū)、手術(shù)記錄復印件。

【診療范圍】

1.抗排斥藥物治療;

2.針對病因的治療;

3.抗排斥治療期間并發(fā)癥的治療;

4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

三、血友病

【認定標準】

1.認定機構出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.血常規、凝血因子、APTT及其他凝血檢查支持血友病的診斷。

【診療范圍】

1.替代治療;

2.藥物治療;

3.對癥治療(局部止血療法、新鮮冰凍血漿、抗纖溶治療等);

4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

四、再生障礙性貧血

【認定標準】

1.認定機構出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.血常規、骨髓檢查等符合再生障礙性貧血的診斷標準。

【診療范圍】

1.藥物治療(包括雄激素、免疫抑制劑、造血細胞因子等);

2.對癥治療(包括成分輸血、祛鐵治療、止血及控制感染等);

3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

五、骨髓增生異常綜合征或骨髓增殖性腫瘤

骨髓增生異常綜合征

【認定標準】

1.認定機構出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.實(shí)驗室檢查:如血液學(xué)檢查、骨髓檢查、染色體檢查等符合骨髓增生異常綜合征的診斷標準。

【診療范圍】

1.藥物治療(包括激素治療、細胞因子、免疫調節治療、化學(xué)治療等);

2.對癥支持治療(包括成分輸血Hb<60g/L，孕婦、14周歲及以下兒童Hb<80g/L，或伴有明顯貧血癥狀時(shí)輸注紅細胞;plt<20×10^9/L輸注血小板;祛鐵治療及控制感染等);

3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

骨髓增殖性腫瘤

【認定標準】

1.認定機構出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.實(shí)驗室檢查:如血液學(xué)檢查、骨髓檢查、免疫學(xué)檢查、染色體檢查等符合骨髓增殖性腫瘤的診斷標準。

【診療范圍】

1.藥物治療(包括骨髓抑制藥物、免疫調節治療、放射性核素治療等);

2.對癥支持治療;

3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

六、系統性紅斑狼瘡

【認定標準】

1.認定機構出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.實(shí)驗室檢查:如血常規、腎功能、相關(guān)免疫學(xué)檢查等符合系統性紅斑狼瘡1997年ACR標準或2009年SLICC修訂的ACR標準

【診療范圍】

1.藥物治療(糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑);

2.并發(fā)癥的治療;

3.激素及免疫抑制劑不良反應的治療;

4.對癥治療;

5.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

七、腎病綜合征

【認定標準】

1.認定機構出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.符合下列各項之一:

(1)24小時(shí)尿蛋白定量、血漿白蛋白、血脂、腎功能檢查結果符合大量蛋白尿、低蛋白血癥;

(2)有明顯的腎病綜合征的臨床表現，24小時(shí)尿蛋白定量接近但未達3.5g/d ，需認定機構專(zhuān)科副主任(含)以上醫師簽署診斷證明書(shū)和病情說(shuō)明，并根據相關(guān)病史資料、24小時(shí)尿蛋白定量、血漿白蛋白、血脂、腎功能檢查等進(jìn)行認定。

【診療范圍】

1.引發(fā)腎病綜合征的原發(fā)疾病的治療(如糖皮質(zhì)激素、細胞毒藥物等);

2.對癥治療(利尿、抗凝、降脂);

3.激素及免疫抑制劑治療不良反應的治療;

4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

八、慢性腎臟病

【認定標準】

1.認定機構出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.實(shí)驗室檢查包括血常規、尿常規、腎功能檢查經(jīng)專(zhuān)科醫生認定符合慢性腎臟病2期或以上的臨床診斷標準。

3.對于CKD 5期病人需要血液透析治療的，憑認定機構腎透析原始資料(血常規、尿常規、腎功能檢查)進(jìn)行認定。

4.對于CKD 2-4期合并嚴重并發(fā)癥，內科保守治療無(wú)效，必須透析治療的，需具有腎透析資質(zhì)的認定機構專(zhuān)科副主任(含)以上醫師簽署診斷證明書(shū)和病情說(shuō)明，根據腎透析原始資料進(jìn)行認定。

符合認定標準1、2條可認定，需行血液透析治療須同時(shí)符合第3或4條。

【診療范圍】

1.透析治療;

2.慢性腎功能不全的并發(fā)癥及原發(fā)性疾病的治療;

3.除透析治療外的內科治療及相關(guān)的對癥治療;

4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

備注:

本辦法認定標準中參保人員申請認定門(mén)診特殊疾病時(shí)提供的資料，應為認定機構的檢查報告及近期有確診意義的就醫治療資料，6個(gè)月以?xún)鹊某鲈鹤C明書(shū)(原件蓋章或加蓋病案室印章的復印件)或門(mén)診診斷證明書(shū)(原件蓋章)。[1]