城鎮職工基本醫療保險制度

制度框架

城鎮職工基本醫療保險制度框架包括六個(gè)部分：

一是建立合理負擔的共同繳費機制

基本醫療保險費由用人單位和個(gè)人共同繳納，體現國家社會(huì )保險的強制特征和權力與義務(wù)的統一。醫療保險費由單位和個(gè)人共同繳納，不僅可以擴大醫療保險資金的來(lái)源，更重要的是明確了單位和職工的責任，增強個(gè)人自我保障意識。這次改革中國家規定了用人單位繳費率和個(gè)人繳費率的控制標準：用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。

二是建立統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)制度

基本醫療保險基金由社會(huì )統籌使用的統籌基金和個(gè)人專(zhuān)項使用的個(gè)人帳戶(hù)基金組成。個(gè)人繳費全部劃入個(gè)人帳戶(hù)，單位繳費按30％左右劃入個(gè)人帳戶(hù)，其余部分建立統籌基金。個(gè)人帳戶(hù)專(zhuān)項用于本人醫療費用支出，可以結轉使用和繼承，本金和利息歸個(gè)人所有。

三是建立統帳分開(kāi)、范圍明確的支付機制

統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)確定各自的支付范圍，統籌基金主要支付住院（大額）醫療費用，個(gè)人帳戶(hù)主要支付門(mén)診（小額）醫療費用。統籌基金要有嚴格的起付標準和最高支付限額。

四是建立有效制約的醫療服務(wù)管理機制

基本醫療保險支付范圍僅限于規定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務(wù)設施標準內的醫療費用；對提供基本醫療保險服務(wù)的醫療機構和藥店實(shí)行定點(diǎn)管理；社會(huì )保險經(jīng)辦機構與基本醫療保險服務(wù)機構（定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店）要按協(xié)議規定的結算辦法進(jìn)行費用結算。

五是建立統一的社會(huì )化管理服務(wù)體制

基本醫療保險實(shí)行一定統籌層次的社會(huì )經(jīng)辦，原則上以地級市為統籌層次，由統籌地區的社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責基金的統一征繳、使用和管理，保證基金的足額征繳、合理使用和及時(shí)支付。

六是建立完善有效的監管機制

基本醫療保險基金實(shí)行財政專(zhuān)戶(hù)管理；社會(huì )保險經(jīng)辦機構要建立健全規章制度；統籌地區要設立基本醫療保險社會(huì )監督組織，加強社會(huì )監督。

這些內容基本上制定了新的城鎮職工基本醫療保險制度的大致框架，奠定了將來(lái)統一全國制度的基礎，便于各地在制定改革方案時(shí)有所遵循，同時(shí)也給各地留下了因地置宜作出具體規定的空間。

基本原則

按照建立社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟體制的需要和配套推進(jìn)國有企業(yè)改革的要求，根據現階段我國社會(huì )主義初級階段的基本國情，建立城鎮職工基本醫療保險制度的基本思路，是“基本保障、廣泛覆蓋、雙方負擔、統帳結合”。

“基本保障”是指基本醫療保險的水平要和我國社會(huì )主義初級階段的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應，相應的籌資水平要根據目前我國財政和企業(yè)的承受能力確定，只能保障職工的基本醫療需求；

“ 廣泛覆蓋”是指基本醫療保險要覆蓋城鎮所有用人單位和職工，不論是國有單位，還是非國有單位，不論是效益好的企業(yè)，還是效益差的企業(yè)，都要參加基本醫療保險；

“雙方負擔”是指改變過(guò)去職工醫療費由國家和企業(yè)包攬，個(gè)人不承擔醫療保險責任，實(shí)行基本醫療保險費用由單位和個(gè)人共同合理負擔；

“統帳結合”是指基本醫療保險實(shí)行社會(huì )統籌和個(gè)人帳戶(hù)相結合，建立醫療保險統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)，并明確各自的支付范圍，統籌基金主要支付大額醫療費用，個(gè)人帳戶(hù)主要支付小額醫療費用。

按照這一基本思路，總結試點(diǎn)的經(jīng)驗教訓，為了正確把握改革的方向，使各地改革有所遵循，在建立城鎮職工基本醫療保險制度的過(guò)程中，應遵循四條原則：一是基本醫療保險的水平要與社會(huì )主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應；二是城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實(shí)行屬地管理；三是基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；四是基本醫療保險基金實(shí)行社會(huì )統籌和個(gè)人帳戶(hù)相結合。

醫藥服務(wù)

基本醫療保險可支付的醫藥服務(wù)范圍主要有四個(gè)方面的限定：一是在指定的可選擇的定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店就醫和購藥，二是符合基本醫療保險藥品目錄范圍，三是符合基本醫療保險診療項目范圍，四是符合基本醫療保險醫療服務(wù)設施標準范圍。對符合上述規定所發(fā)生的醫療費用，將由基本醫療保險基金按規定予以支付。