洞口縣城鎮職工基本醫療保險個(gè)人帳戶(hù)管理和就醫管理暫行辦法

?總則

第一條

為加強職工基本醫療保險個(gè)人帳戶(hù)管理和就醫管理，合理利用衛生資源，保障職工基本醫療，根據《洞口縣城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》，制定本暫行辦法。

第二條

本辦法適用于醫療保險機構、定點(diǎn)醫療機構、參保單位和參保人。

第三條

參保單位必須到醫療保險經(jīng)辦機構統一為參保人購買(mǎi)《基本醫療保險手冊》、《基本醫療手冊》和IC卡，參保人憑冊、卡就醫和結算。

第四條

參保單位因職工異動(dòng)或銀行帳號變更應憑有關(guān)證件及時(shí)到醫療保險經(jīng)辦機構辦理變更手續。用人單位在新職工調入l個(gè)月內，必須為其辦理好續保手續，如有欠繳、漏繳醫療保險費的r接收單位必須一次性為其補足。

第五條

職工因工作調動(dòng)、死亡以及用人單位終止勞動(dòng)關(guān)系(解除或終止勞動(dòng)合同、辭職、辭退、除名、開(kāi)除、勞教、勞改、自動(dòng)離職等)時(shí)，應由原用人單位繳清當年應該繳納的醫療保險費，并及時(shí)收回職工醫療保險的有關(guān)證件交醫療保險經(jīng)辦機構辦理轉移、保管、注銷(xiāo)等手續。否則，所發(fā)生的醫療費用全部由原用人單位負責。

個(gè)人帳戶(hù)管理

第六條

醫療保險經(jīng)辦機構應為每個(gè)參保人建立基本醫療保險個(gè)人帳戶(hù)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"個(gè)人帳戶(hù)")，并在每月10日前將上月征繳的醫療保險費按規定的比例及時(shí)劃入上月足額繳費單位參保人的個(gè)人帳戶(hù)。

第七條

個(gè)人帳戶(hù)的資金歸參保人個(gè)人所有，可以結轉使用和繼承，并按《洞口縣城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》第十條的規定計息。

第八條

個(gè)人帳戶(hù)資金使用范圍:

(一)、支付本人在定點(diǎn)醫療機構的門(mén)診醫療費用;

(二)、支付本人在定點(diǎn)醫療機構住院醫療費用中符合基本醫療保險政策的個(gè)人負擔部分;

(三)、支付為參保人本人治病到定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品的費用;

(四)、個(gè)人帳戶(hù)采用IC卡管理。定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店應設立個(gè)人帳戶(hù)IC卡管理系統，參保人員在定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店就醫或購藥時(shí)，可憑IC卡結算費用。參保人在未設立個(gè)人帳戶(hù)IC卡管理系統的地方就醫或購藥后，可憑定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店的處方和發(fā)票于當年12月持IC卡到醫療保險經(jīng)辦機構申報，并從個(gè)人帳戶(hù)中沖減，直至個(gè)人帳戶(hù)用完為止:

(五)個(gè)人帳戶(hù)IC卡由參保人妥善保管，若有遺失，應及時(shí)向醫療保險經(jīng)辦機構掛失，并補辦有關(guān)手續。否則，由參保人自行負責;

(六)參保人調離基本醫療保險統籌地區時(shí)，其個(gè)人帳戶(hù)資金余額可隨本人轉往調入地區的醫療保險經(jīng)辦機構。若轉入地未實(shí)行基本醫療保險制度，其個(gè)人帳戶(hù)余額可一次性結算給本人;

(七)參保人因與單位解除或終止勞動(dòng)關(guān)系等原因暫時(shí)中斷繳納醫療保險費的，醫療保險經(jīng)辦機構應停止將資金劃入個(gè)人帳戶(hù)，但個(gè)人帳戶(hù)上的余額可以繼續使用，IC卡由本人保管，重新參保并繳納醫療保險費后，IC卡可繼續使用:

(八)醫療保險經(jīng)辦機構每年至少要向參保人通報一次個(gè)人帳戶(hù)的使用情況及資金余額，參保單位和參保人有權查詢(xún)個(gè)人帳戶(hù)的資金情況。

第三章就醫管理

第九條

門(mén)診管理

(一)參保人憑《基本醫療手冊》和《基本醫療保險手冊》到定點(diǎn)醫療機構就診(急診、出差、探親等特殊情況除外)，不在定點(diǎn)醫療機構就醫的醫療費用不得從醫療保險基金中支付。

(二)接診醫師應仔細核對人、冊、卡，并在《基本醫療手冊》上詳細記載就診人的有關(guān)病史及檢查、診斷和處置情況。

處方必須使用醫療保險專(zhuān)用處方，憑IC卡按醫療保險基金管理辦法結算門(mén)診費用。

(三)參保人可自主確定在就診醫院購藥或到定點(diǎn)零售藥店購藥(即處方外配)。若確定到定點(diǎn)零售藥店購藥時(shí)，應在處方上加蓋就診醫院處方外配專(zhuān)用章。

(四)基本醫療保險政策的門(mén)診醫療費用和處方外配藥品費用，在參保人的個(gè)人帳戶(hù)中支付或用現金支付。

(五)定點(diǎn)醫院和定點(diǎn)藥店在沒(méi)有實(shí)施計算機、IC卡管理之前，參保人的門(mén)診費先由本人支付現金，個(gè)人帳戶(hù)資金由醫療保險經(jīng)辦機構年底統一抄冊到參保單位。

第十條

住院管理

(一)住院治療條件:

1、參保人住院必須符合《邵陽(yáng)市城鎮職工基本醫療保險住院病種目錄》:

2、其他危重病人(不包括因違法犯罪、自殘、自殺、他人故意傷害、交通事故、醫療事故及因公傷、職業(yè)病、計劃生育等須治療的人員)。

(二)辦理住院治療手續程序

符合住院治療條件的參保人應填寫(xiě)《洞口縣城鎮職工基本醫療保險住院治療申報審批表》，由定點(diǎn)醫院接診醫師填寫(xiě)病歷摘要經(jīng)定點(diǎn)醫院的醫療保險科(室)審查并作出費用預算，加蓋公章并報醫療保險經(jīng)辦機構批準后，持《住院申報審批表》和《基本醫療保險手冊》辦理住院手續。在辦理住院手續時(shí)，先由本人預交根據政策屬于個(gè)人負擔的費用。

(三)、住院治療管理

1、參保人住院治療期間，應自覺(jué)維護醫院的醫療秩序，嚴格遵守醫院的規章制度，主動(dòng)配合醫院治療，自覺(jué)抵制不正當的醫療消費;

2、醫務(wù)人員要樹(shù)立良好的醫風(fēng)醫德，嚴格遵守基本醫醫療保險規定，做到合理檢查，合理用藥，合理治療;

3、醫師在為參保人開(kāi)具基本醫療保險統籌基金不予付費用的診療項目及不納入基本醫療保險用藥范圍的藥品時(shí)，必須說(shuō)明其費用需參保人全部自費，并征得參保人同意;在為參保人開(kāi)具基本醫療保險統籌基金支付部分費用的診療項目及乙類(lèi)藥品目錄上的一藥品時(shí)，必須先說(shuō)明其費用分擔情況，并征得參保人同意;

4、參保人的住院處方統一使用《洞口縣醫療保險專(zhuān)用處方》;

5、醫院須每月將參保人的住院診療及用藥情況詳細登記在《洞口縣城鎮職工基本醫療保險住院醫療費用日記表》上，并告訴參保人或其親屬，由參保人或其親屬簽字認可。否則，醫療保險經(jīng)辦機構不支付費用;

6、參保人出院時(shí)帶藥量的控制標準:急性病不超過(guò)7天帶藥量;慢性病不超過(guò)l 5天帶藥量;特殊病種如結核、糖尿病等須在處方上加以說(shuō)明，經(jīng)定點(diǎn)醫院醫保科(室)批準，以3 0天帶藥量為限;

7、參保人住院期間的醫療費用中，如原預交金額少于個(gè)人負擔比例的參保人應按醫院的要求及時(shí)補交;

8、參保人當年的醫療費用累計達到基本醫療保險統籌基金最高支付限額時(shí)，可申請大病醫療互助;

9、定點(diǎn)醫院要加強對參保人住院治療的管理，努力降低醫療費用，確保參保人得到良好的治療;

10、勞動(dòng)行政部門(mén)及醫療保險經(jīng)辦機構要加強對定點(diǎn)醫院的監督檢查:

(1)住院病人是否是參保人本人，是否符合住院治療的條件，審批手續是否齊全;

(2)住院病在住院期間是否得到了合理的治療:

(3)接診醫師為住院病人所作的檢查、治療和開(kāi)具的藥品是否恰當，是否符合《湖南省城鎮職工基本醫療保險用藥范圍管理實(shí)施辦法》和《湖南省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理暫行辦法》等政策的規定;

(4)醫院提供的醫療服務(wù)設施是否符合湖南省《關(guān)于城鎮職工基本醫療服務(wù)設施支付標準的暫行辦法》的規定;

(5)醫院是否將參保人住院期間的醫療費用按要求逐日及時(shí)詳細登記，并告知參保人或其家屬;

(6)醫院是否有提高醫療收費標準、增加醫療收費項目等違反物價(jià)部門(mén)有關(guān)規定的行為;

(7)醫院是否有弄虛作假、損害參保人利益、增加醫療保險基金開(kāi)支等違反基本醫療保險政策的行為;

(8)參保人發(fā)現定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店有違反基本醫療保險政策的行為時(shí)，應主動(dòng)向勞動(dòng)行政部門(mén)投訴，勞動(dòng)行政部門(mén)接到投訴后，應會(huì )同有關(guān)部門(mén)及時(shí)核實(shí)查處。

(四)出院結算管理，

參保人經(jīng)住院治療后，符合出院條件的，應按規定及時(shí)辦理出院的醫療費用結算手續。

1、基本醫療保險統籌基金，不支付診療項目、生活服務(wù)項目和服務(wù)設施的費用，以及不能納入基本醫療保險用藥范圍內的藥品費用，必須全部由住院病人用現金支付，不得進(jìn)入統籌基金支付范圍，也不得在個(gè)人帳戶(hù)中支付;

2、基本醫療保險統籌基金支付部分的診療項目的費用和超標準床位費用以及使用乙類(lèi)藥品目錄上的藥品所發(fā)生的費用，必須由住院參保人先按政策規定自負的比例用現金支付部分費用，剩下費用再進(jìn)入基本醫療保險統籌基金支付范圍;

3、在基本醫療保險統籌基金支付范圍內，起付標準以下及起付標準以上至最高支付限額以下，按政策規定應自負的費用，在住院參保人個(gè)人帳戶(hù)中支付或用現金支付;

4、按政策屬基本醫療保險統籌基金支付的費用，由醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫院按規定辦法結算;

5、以下情況的醫療費用，醫療保險經(jīng)辦機構不予支付:

(1)未經(jīng)醫療保險機構經(jīng)辦批準而擅自住院治療所發(fā)生的費用;

(2)違反基本醫療保險政策的醫療費用;

(3)經(jīng)查實(shí)屬弄虛作假的費用;

(4)在接到醫院出院通知后不及時(shí)辦理出院手續所發(fā)生的醫療費用。

第十一條

特殊檢查(治療)管理

(一)特殊檢查是指核磁共振(MRI)、伽瑪照像、CT、ECT彩色超聲診斷儀等檢查和一次檢查費在150元以上的其他檢

查。

(二)特殊治療是指因病情需要，采用特殊方法并發(fā)生高額費用的治療，主要包括器官移植、組織移植、安裝人工器官伽瑪刀手術(shù)、體外碎石、血液透析、血幅等。

(三)參保人接收特殊診療時(shí)，應先辦理申報審批手續。在門(mén)診接受特殊診療時(shí)，其費用應先自付，并于當季度最后1個(gè)月的下旬持經(jīng)批準的《特殊診療申報審批表》、本人《基本醫療保險手冊》和《基本醫療手冊》及有效單據到醫療保險經(jīng)辦機構審核報銷(xiāo);在住院期間接受特殊診療時(shí)，須經(jīng)科主任簽署意見(jiàn)，由定點(diǎn)醫院的醫療保險科(室)審查并做出費用預算，加蓋公章，報醫療保險經(jīng)辦機構審批后方可進(jìn)行(急診病人可先檢查、治療，再補辦手續)。參保人應按有關(guān)規定向醫院交納自負費用，剩下費用進(jìn)入基本醫療保險統籌基金支付范圍，

按記帳方式結算。

(四)未經(jīng)批準而自行作特殊診療者，醫療保險經(jīng)辦機構不負責其醫療費用。

第十二條

轉診、轉院、出差、探親就診管理

(一)縣內轉院治療管理:

采取參保人就診首診負責制。若因首診定點(diǎn)醫院條件所限或因專(zhuān)科疾病診治需要，可轉縣內其他定點(diǎn)醫院診療，但需取得原就診醫院同意，并到醫療保險經(jīng)辦機構備案。否則，基本醫療保險統籌基金不支付轉院后的醫療費用。

(二)轉外地醫院治療的管理

1、轉診條件:經(jīng)縣內最高級別的定點(diǎn)醫院會(huì )診仍未確診的疑難病診，或因病情嚴重縣內最高級別的醫院無(wú)條件進(jìn)行檢查搶救的危重病人;

2、轉診程序:符合轉診條件的參保人，先由縣內最高級別的定點(diǎn)醫院的主診醫師在轉診申報審批表上提供病歷摘要，提出轉診理由，經(jīng)科主任簽署意見(jiàn)，送醫院分管業(yè)務(wù)的副院長(cháng)審查同意，并加蓋醫院公章，報職工醫療保險主管部門(mén)批準。

(三)轉診要求:

1、定點(diǎn)醫院應嚴格掌握轉診條件，按轉診審批程序進(jìn)行審批;

2、原則上只轉上級醫院不轉下級醫院;

3、轉診醫院必須是基本醫療保險定點(diǎn)醫院;

4、轉診只能按病情選擇一所醫院，如需轉第二所醫院，

必須有第一所醫院的轉診證明。

5、轉診時(shí)間一般不超過(guò)20天，超過(guò)20天的，應憑轉診醫院的證明，報醫療保險經(jīng)辦機構同意并辦理延診手續。

(四)轉診醫療費用報銷(xiāo)辦法:

1、轉外地就診的醫療費用先由參保人墊付，出院后，在當年內憑《轉診申報審批表》、出院小結、住院病歷復印件或醫療手冊、住院費用明細清單復印件、就診醫院有效費用單據、《基本醫療保險手冊》等資料到醫療保險經(jīng)辦機構核報醫療費。

2、轉診醫療費用采取限額報銷(xiāo)的方法，轉診期間的醫療費用，最高限額在我縣基本醫療保險單病種住院治療費用控制指標的1 2 0%以?xún)龋蛲?lèi)病種床日費用指標120%以?xún)龋霾糠忠宦刹挥鑸箐N(xiāo)。在限額以?xún)鹊尼t療費用，按醫療保險有關(guān)規定核報。

3、凡未經(jīng)批準而擅自轉診或自找醫院、自購藥品的費用一律不予報銷(xiāo)。

(五)勞動(dòng)行政部門(mén)及醫療保險經(jīng)辦機構應加強對轉診審批的監督檢查。發(fā)現定點(diǎn)醫院有將不符合轉診條件的參保人轉往外地醫院就診時(shí)，勞動(dòng)行政部門(mén)可責令其支付不符合轉診條件的參保人在轉診期內的全部醫療費用，情節嚴重者，可取消其定點(diǎn)資格。

(六)出差、探親期間的就醫管理:

1、參保人經(jīng)批準探親或出公差離開(kāi)本地時(shí)患病就醫所發(fā)生的門(mén)診醫療費、一般急診、留觀(guān)醫療費、可持有效病歷、有效費用單據、批準外出證明及醫療保險個(gè)人帳戶(hù)IC卡到醫療保險經(jīng)辦機構核報并沖減個(gè)人帳戶(hù)。

2、參保人員經(jīng)批準休探親假或因公出差離開(kāi)本地后，原則上住院治療的醫療費用，醫療保險經(jīng)辦機構不予負責。但因突然患病，且病情嚴重，需進(jìn)行搶救治療時(shí)，可到所在地醫院接受搶救治療，待病情緩解后，即回縣治療。符合住院條件的搶救留觀(guān)醫療費用，可參照本規定中的"轉診醫療費用報銷(xiāo)辦法"到醫療保險經(jīng)辦機構核報。

(七)、搶救治療的就醫管理

1、參保人因突然患病，且病情危重，須進(jìn)行搶救治療的可以就近在一家公立醫院(可以是非定點(diǎn)醫院)接受搶救治療。病情緩解后，須即時(shí)轉往定點(diǎn)醫院治療。

2、符合住院條件的參保人，在定點(diǎn)醫院搶救時(shí)，定點(diǎn)醫院應在24小時(shí)內(節假日順延)向醫療保險經(jīng)辦機構報告。在非定點(diǎn)醫院搶救時(shí)，病人親屬或其所在單位應在24小時(shí)內(節假日順延)向醫療保險機構報告。

3、搶救參保人因病情需住監護病房的，必須嚴格掌握適應癥，并自參保人入住監護病房之時(shí)起2 4小時(shí)內(節假日順延)報告醫療保險經(jīng)辦機構。病情緩解后，應即時(shí)轉入普通病

房。

4、一般急診、留觀(guān)費用由參保人個(gè)人帳戶(hù)支付或用現金支付;符合住院條件的留觀(guān)及搶救病人，其發(fā)生的醫療費用可視同住院醫療費用，基本醫療保險統籌基金將按政策規定的比例支付。在非定點(diǎn)醫院發(fā)生的搶救留觀(guān)期間的合理費用，可憑有效病歷、證及單據，到醫療保險經(jīng)辦機構核報。

5、門(mén)診搶救與住院治療不間斷的可做一次性醫療辦理。

6、未按要求向醫療保險經(jīng)辦機構報告的留觀(guān)及搶救費，醫療保險經(jīng)辦機構一律負責。

第十三條

工作或居住在外地職工(含離、退休異地安置的)的就醫管理

凡在本縣參保但工作或居住在外地的職工(含離退休異地安置人員)，應按照住址(駐地)就近的原則確定一所當地的醫療保險定點(diǎn)醫療機構為定點(diǎn)就醫單位，并報醫療保險經(jīng)辦機構認可。就醫費用先由參保人墊付，按《洞口縣城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》和《洞口縣城鎮職工基本醫療保險個(gè)人帳戶(hù)管理和就醫管理暫行辦法》及有關(guān)規定核報。