昆明市城鎮職工基本醫療保險基金支付范圍規定

簡(jiǎn)介

為加強城鎮職工基本醫療保險基金的支付管理，確保基金合理開(kāi)支，收支平衡，根據《昆明市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》，制定本規定。

內容

第二條 城鎮職工基本醫療保險基金支付范圍遵循保障基本醫療的原則。

第三條 下列醫療費基本醫療保險基金不予支付:

一、基本醫療保險診療項目范圍中規定不予支付的醫療費;

二、超出基本醫療保險藥品目錄、服務(wù)設施范圍的醫藥費;

三、按規定不得用個(gè)人帳戶(hù)支付的由個(gè)人先自付一定比例的醫藥費;

四、因打架、斗毆、酗酒、自殺、他殺、自殘、交通肇事、集體性食物中毒、醫療事故所造成的醫藥費;

五、醫療保險IC卡掛失前及掛失手續辦妥后24小時(shí)內所發(fā)生的醫藥費。

六、出國以及到港、澳、臺地區(含因公和非因公人員)期間所發(fā)生的醫藥費用由派出單位按有關(guān)規定自行開(kāi)支;

七、住院患者不遵醫囑拒不出院者，自醫院通知出院的第二天起的一切醫療費以及掛名住院、收治不符合住院條件所發(fā)生的醫藥費;

八、治療期間發(fā)生的與患者病情無(wú)關(guān)的藥品、檢查、治療費，門(mén)診處方與診斷或所配藥品不相符的藥品費;

九、不按規定辦理審批手續所發(fā)生的醫藥費以及超過(guò)規定的審批結算時(shí)限才報批的醫藥費;

十、未經(jīng)昆明市有關(guān)部門(mén)批準的醫療機構自定的診療項目、自配制劑所發(fā)生的醫藥費;

十一、實(shí)行政府指導價(jià)的醫療服務(wù)，超過(guò)最高醫療服務(wù)基準價(jià)浮動(dòng)幅度范圍的費用以及實(shí)行政府定價(jià)的藥品目錄內的藥品超過(guò)最高零售價(jià)格的藥品費;

十二、其它不屬于基本醫療保險支付范圍的醫藥費。

第四條 幾種特殊情況的支付:

一、特殊檢查、特殊治療、特殊慢性病的支付按《昆明市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》的規定執行;

二、參保人因搶救，使用基本醫療保險藥品目錄以外的藥品費，先由個(gè)人自付40%，剩余部分再按基本醫療保險的規定支付;

三、參保人置換安裝基本醫療保險診療項目范圍內的國產(chǎn)人工器官，自付比例按《昆明市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》執行。置換安裝中外合資、進(jìn)口人工器官，對超出國產(chǎn)價(jià)的費用，先由個(gè)人分別自付20%、30%，剩余部分再按基本醫療保險的規定支付。

第五條 本規定由市勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)負責解釋。

第六條 本規定與《昆明市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》同時(shí)實(shí)施。