習水縣城鎮職工基本醫療保險實(shí)施細則

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內容

第三條老紅軍、離休人員及二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇暫不變，醫療費用按原開(kāi)支渠道解決。由縣醫療保險經(jīng)辦機構單獨列帳管理

第二章管理機構和職責

第四條縣醫療保險行政管理部門(mén)的主要職責是:

(一)監督檢查醫療保險政策、制度的落實(shí)和執行情況;

(二)會(huì )同有關(guān)部門(mén)對醫療保險基金進(jìn)行審計監督;

(三)會(huì )同有關(guān)部門(mén)對定點(diǎn)醫院和藥店的收費標準和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監督檢查;

(四)協(xié)調處理有關(guān)醫療保險方面的爭議;

(五)依照法律、法規，認真履行職工醫療保險和有關(guān)保障監察職責。

第五條縣醫療保險經(jīng)辦機構的主要職責:

(一)貫徹落實(shí)上級有關(guān)城鎮職工基本醫療保險的政策、制度，并擬定具體實(shí)施意見(jiàn)，經(jīng)批準后組織實(shí)施;

(二)負責醫療保險基金的籌集、管理和使用;

(三)編制醫療保險基金的預決算;

(四)對定點(diǎn)醫院、定點(diǎn)藥店資格的確認，并與合格者簽訂醫療保險服務(wù)協(xié)議;

(五)處理有關(guān)醫療保險的查詢(xún);

(六)配合有關(guān)部門(mén)對定點(diǎn)醫院和定點(diǎn)藥店的收費標準和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監督檢查;

(七)審核用人單位的工資總額和職工構成情況，核實(shí)繳費基數、繳費數額和參保人數;

(八)做好其他相應的配套服務(wù)工作。

第六條定點(diǎn)醫院和定點(diǎn)藥店，必須成立醫療保險工作機構，配備專(zhuān)(兼)職工作人員，其主要職責是:

(一)認真執行和積極宣傳醫療保險的政策、規定和制度;

(二)領(lǐng)導、組織本單位職工貫徹落實(shí)醫療保險的各項規定，制定本單位的管理制度;

(三)監督、檢查本單位職工執行醫療保險政策、規定、制度的情況;

(四)接受醫療保險政策咨詢(xún)，協(xié)調處理醫患雙方的醫療服務(wù)爭議;

(五)承辦參保職工的轉院、轉診手續;

(六)定期向醫療保險經(jīng)辦機構報送醫療保險的有關(guān)信息和報表;

(七)接受縣醫療保險經(jīng)辦機構的檢查、監督和指導。

第三章醫療保險費的籌集

第七條基本醫療保險費用由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，用人單位繳費以本單位在職職工上年度工資總額的5%繳納，在職職工個(gè)人繳費以本人上年度工資總額的2%繳納，由用人單位從工資中代扣代繳;退休人員不繳費。機關(guān)、全額預算的事業(yè)單位的基本醫療保險費，由財政在預算中安排。差額預算事業(yè)單位的醫療保險費由財政和單位共同承擔。

第八條用人單位的繳費基數每年核定一次，中途增減參保人數的，每月25日前申報，從下月起相應增減繳費基數。職工調離時(shí)，原用人單位應同時(shí)到醫療保險經(jīng)辦機構為其辦理醫療保險變更手續，調到縣外并注銷(xiāo)醫療保險證和IC卡，其個(gè)人帳戶(hù)結余資金隨同轉移。

新參加工作或調入的職工，用人單位應及時(shí)到醫療經(jīng)辦機構為其辦理登記手續，按規定繳納醫療保險費。

退休人員從領(lǐng)取退休金之月起，享受相應的醫療保險待遇。

下崗職工進(jìn)入再就業(yè)服務(wù)中心期間，個(gè)人不繳納醫療保險費，按規定辦理有關(guān)手續。

第九條實(shí)行工效掛鉤、計件、內部承包或其他形式造成工資不固定或無(wú)法準確核定工資基數的用人單位以遵義市上年度社會(huì )平均工資為繳費基數，按比例繳納醫療保險費。

第十條醫療保險經(jīng)辦機構及時(shí)核定用人單位的參保人數、繳費基數、繳費數額、養老金總數。用人單位應于每月10前將下月應繳納的醫療保險費存入醫療保險經(jīng)辦機構在銀行開(kāi)設的收入戶(hù)。

第四章醫療保險個(gè)人帳戶(hù)和統籌基金

第十一條建立職工個(gè)人帳戶(hù)和統籌基金相結合的醫療保險制度。

第十二條個(gè)人帳戶(hù)的構成:

(一)在職職工按本人年工資總額的2%繳納醫療保險費，全部計入個(gè)人帳戶(hù);退休人員個(gè)人不繳費，從單位繳費中按本人退休金的2%劃入個(gè)人帳戶(hù)。

(二)用人單位為職工繳納的醫療保險費，45歲以下的，按12%劃入個(gè)人帳戶(hù);45歲及其以上的，按16%劃入個(gè)人帳戶(hù);退休人中按20%劃入個(gè)人帳戶(hù)。

(三)參保人員按規定辦理退休手續后，于下季度起按上述比例重新計算個(gè)人帳戶(hù)。

第十三條醫療保險經(jīng)辦機構在每季度第一個(gè)月為參保人員結轉個(gè)人帳戶(hù)本金和利息，同時(shí)劃入本季度個(gè)人帳戶(hù)資金。

職工死亡時(shí)，其個(gè)人帳戶(hù)和IC卡注銷(xiāo)，結余資金劃入繼承人個(gè)人帳戶(hù);繼承人未參加醫療保險的，結余資金可一次性發(fā)給繼承人;沒(méi)有繼承人的，結余資金劃入統籌基金。

第十四條個(gè)人帳戶(hù)的支付范圍:

(一) 在定點(diǎn)醫療門(mén)診就診的醫療費;

(二) 在定點(diǎn)藥店購藥的藥品費;

(三)在定點(diǎn)醫院住院治療，應由個(gè)人自付的醫療費;

(四)其他應由個(gè)人自付的醫藥費。

第十五條統籌基金的建立:

(一)用人單位繳納的醫療保險費，按規定比例劃入個(gè)人帳戶(hù)后，其余部分建立醫療保險統籌基金，列入財政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用。

(二)按本實(shí)施細則收取的滯納金和其他收入納入醫療保險統籌基金。

第十六條統籌基金的支付范圍:

(一)按有關(guān)規定支付的部分住院醫療費和門(mén)診特殊檢查治療費;

(二)其他應由統籌基金支付的醫療費。

第十七條統籌基金不支付的范圍:

(一)未列入醫療保險用藥目錄的藥品費;

(二)未列入醫療保險診療項目目錄的醫療費;

(三)未經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構批準，在非定點(diǎn)醫療機構和藥品供應機構就醫和購藥的費用;

(四)未經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構批準轉院就醫的醫療費用;

(五)工傷醫療費;

(六)單位或個(gè)人未按規定繳納醫療保險費所發(fā)生醫療費;

(七)因吸毒、斗毆等違法犯罪發(fā)生的醫療費;

(八)在其他保險和其他賠付責任范圍內支付的醫療費;

(九)其他不屬于基本醫療保險支付范圍的醫療費用。

第十八條參保人員住院治療，醫院可根據病情預收一定數額醫療費。就醫終了后，參保人員用個(gè)人帳戶(hù)資金或現金同醫院結算個(gè)人自付部分費用，其余費用由醫療保險經(jīng)辦機構同醫院結算。

第十九條參保人員住院治療，實(shí)行首診醫院負責制。因病情需要轉院治療的，由醫院提出建議，患者申請, 經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構批準后，方可轉院治療。

確因病情危急，經(jīng)本人同意，原就醫醫院可直接將病員轉院就醫，但須于7日內按規定補辦有關(guān)手續。

第二十條經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構批準轉縣外就醫的醫療費用，先由個(gè)人墊付，就醫終了后持有效票據到縣醫療保險經(jīng)辦機構按《習水縣城鎮職工基本醫療保險結算辦法(試行)》審核報銷(xiāo)。

第二十一條參保人中每次住院或轉院治療，都要按《習水縣城鎮職工基本醫療保險結算辦法(試行)》的有關(guān)規定重新計算個(gè)人自付費用。

第五章醫療保險服務(wù)

第二十二條本縣內的醫療機構(含單位內部醫療機構)和藥品供應機構，均可向縣醫療保險行政管理部門(mén)承辦醫療保險服務(wù)業(yè)務(wù)，經(jīng)縣醫療保險行政管理部門(mén)審批后，頒發(fā)醫療保險服務(wù)資格證書(shū)，取得資格證書(shū)后方可從事醫療保險服務(wù)業(yè)務(wù)。醫療保險服務(wù)資格實(shí)行年審制度。

第二十三條醫療保險經(jīng)辦機構與取得醫療保險服務(wù)業(yè)務(wù)資格的醫療機構和藥品供應機構簽訂醫療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權利和義務(wù)。

第二十四條承擔醫療保險的醫療機構和供應機構應加強人員的醫德醫風(fēng)和行風(fēng)教育，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證醫療和藥品質(zhì)量，堅持因病施治，科學(xué)用藥，合理檢查，有效治療，并將所開(kāi)藥品及所作的各類(lèi)檢查、治療在規定的憑證上記錄，接受醫療保險經(jīng)辦機構和有關(guān)部門(mén)的監督檢查。

第二十五條醫療保險服務(wù)機構應執行國家、省、市、縣有關(guān)部門(mén)制定的診療技術(shù)規范和醫療服務(wù)項目收費標準。

第二十六條成立醫療保險專(zhuān)家鑒定小組，對醫、患、保三方發(fā)生的醫療服務(wù)質(zhì)量爭議進(jìn)行鑒定。

第二十七條醫療保險服務(wù)機構應配備醫療保險計算機管理系統，同醫療保險經(jīng)辦機構聯(lián)網(wǎng)運行。

第六章罰則

第二十八條根據國務(wù)院《社會(huì )保險費征繳暫行條例》第二十三條的規定，繳費單位未按本試行辦法辦理醫療保險登記、變更登記、注銷(xiāo)登記或未按本實(shí)施細則申報應繳納醫療保險費數額的，由勞動(dòng)保障行政管理部門(mén)責令限期改正，情節嚴重的，可對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處1000元以上5000元以下罰款。

第二十九條用人單位未按本實(shí)施細則繳納代扣代繳醫療保險費的，由勞動(dòng)保障行政管理部門(mén)責令限期繳納，逾期不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。拒不執行的將依法進(jìn)行處理。

第三十條用人單位偽造、變造、故意毀滅有關(guān)帳冊、材料，或不設帳冊，致使醫療保險費繳費基數無(wú)法確定的，除依照有關(guān)法律、行政法規的規定給予行政處罰、紀律處分、刑事處罰外，由醫療保險經(jīng)辦機構暫按該單位上月繳費數額的110%征收醫療保險費，待核實(shí)繳費數額后按規定結算;勞動(dòng)保障行政管理部門(mén)可對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下罰款。

第三十一條參保人員有下列情形之一的，追回經(jīng)濟損失，并按有關(guān)規定追究責任:

(一)將本人的IC卡轉借他人就醫的;

(二)偽造、涂改處方、費用單據等憑證，虛報冒領(lǐng)醫療費用的。

第三十二條定點(diǎn)醫療機構及其工作人員有下列情形之一的，追回經(jīng)濟損失;情節嚴重的，取消醫療保險服務(wù)資格:

(一)將非參保對象的醫療費列入醫療保險支付范圍的;

(二)將非醫療保險基金支付的費用列入醫療保險支付范圍的;

(三)不按規定結算醫療費用的;

(四)銷(xiāo)售假藥和劣質(zhì)藥品的。

第三十三條定點(diǎn)藥品供應機構及其工作人員有下列情形之一的，除追回經(jīng)濟損失外，處以經(jīng)濟損失的100%以上的罰款;情節嚴重的，取消醫療保險服務(wù)資格:

(一)不按處方劑量配藥的;

(二)將處方用藥換成醫療保險用藥目錄以外的藥品、生活用品的;

(三)不執行規定的藥品零售價(jià)和批零差價(jià)的;