長(cháng)沙市城鎮居民基本醫療保險試行辦法

印發(fā)通知

長(cháng)沙市人民政府關(guān)于印發(fā)《長(cháng)沙市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》的通知

長(cháng)政發(fā)〔2007〕37號各區、縣(市)人民政府，市直機關(guān)各單位:

現將《長(cháng)沙市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。

長(cháng)沙市人民政府

二○○七年九月二十七日

正文內容

長(cháng)沙市城鎮居民基本醫療保險試行辦法

第一章 總則

第一條 為建立城鎮居民基本醫療保險制度，保障城鎮居民的基本醫療需求，根據《國務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》(國發(fā)〔2007〕20號)，結合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 城鎮居民基本醫療保險堅持保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應，政府引導、自愿參加、基本保障、責任分擔、以個(gè)人和家庭繳費為主、財政適當補助、以收定支、收支平衡的原則籌集城鎮居民基本醫療保險基金。

第三條 城鎮居民依照本辦法的規定參加基本醫療保險，繳納基本醫療保險費，享受相應的基本醫療保險待遇。

第四條 城鎮居民醫療保險的參保對象為本市不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮居民(含未納入新型農村合作醫療覆蓋范圍的城區村民，以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員)，具體分為:

(一)中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童(以下簡(jiǎn)稱(chēng)未成年人);

(二)年滿(mǎn)18周歲不滿(mǎn)60周歲年齡段的非從業(yè)居民(以下簡(jiǎn)稱(chēng)非從業(yè)居民);

(三)60周歲及其以上的居民(以下簡(jiǎn)稱(chēng)老年居民)。

第二章 組織機構與職責

第五條 市、縣(市)勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責組織實(shí)施城鎮居民基本醫療保險工作。

第六條 市勞動(dòng)保障行政部門(mén)主要職責:

(一)制定城鎮居民基本醫療保險的有關(guān)配套辦法;

(二)會(huì )同有關(guān)部門(mén)審核城鎮居民基本醫療保險基金預決算，對城鎮居民基本醫療保險基金的收支、管理等情況進(jìn)行監督;

(三)審定城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構的資格;

(四)對執行城鎮居民基本醫療保險規章制度及有關(guān)配套辦法的情況進(jìn)行監督、檢查。

第七條 市、縣(市)醫療保險經(jīng)辦機構的主要職責:

(一)市醫療保險經(jīng)辦機構負責市區城鎮居民基本醫療保險費用的籌集、管理和支付;

(二)縣(市)醫療保險經(jīng)辦機構負責本轄區內城鎮居民基本醫療保險費的籌集、管理和支付;

(三)編制城鎮居民基本醫療保險基金預決算，上報城鎮居民基本醫療保險各類(lèi)財務(wù)、統計報表;

(四)負責與城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構簽訂城鎮居民基本醫療保險服務(wù)協(xié)議。

第八條 區勞動(dòng)保障行政部門(mén)協(xié)助市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責組織實(shí)施本轄區內城鎮居民基本醫療保險工作。

區醫療保險經(jīng)辦機構負責本轄區內城鎮居民基本醫療保險參保登記的審核、匯總、上報等工作。

第九條 街道(鄉鎮)、社區勞動(dòng)保障服務(wù)機構具體承辦本轄區內居民基本醫療保險的入戶(hù)調查、接受申報、資格審查、登記、基礎信息錄入、變更和匯總上報等工作。

第十條 發(fā)展改革部門(mén)負責將城鎮居民基本醫療保險納入社會(huì )發(fā)展規劃。

財政部門(mén)負責城鎮居民基本醫療保險財政補助資金的預算安排，并及時(shí)將補助資金撥付到位。

衛生、民政、殘聯(lián)、公安、教育、審計、物價(jià)、食品藥品監管等部門(mén)按照各自的工作職責配合做好城鎮居民基本醫療保險工作。

第三章 基本醫療保險基金籌集和管理

第十一條 城鎮居民基本醫療保險基金實(shí)行市級統籌、分級管理。

第十二條 長(cháng)沙市區城鎮居民基本醫療保險籌資標準每人每年為:

(一)未成年人80元，其中個(gè)人繳納40元，財政補助40元;非從業(yè)居民300元，其中個(gè)人繳納225元，財政補助75元;老年居民300元，其中個(gè)人繳納60元，財政補助240元。

(二)享受城鎮居民最低生活保障的人員:未成年人80元，其中個(gè)人繳納16元，財政補助64元;18周歲及其以上居民300元，其中個(gè)人繳納60元，財政補助240元;無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源、無(wú)法定贍(扶、撫)養義務(wù)人("三無(wú)"人員)的人員由財政全額補助。

(三)持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級為1-2級的殘疾人員:未成年人80元，其中個(gè)人繳納16元，財政補助64元;18周歲及其以上居民300元，其中個(gè)人繳納60元，財政補助240元。

各縣(市)籌資標準另行確定。

第十三條 參保人員屬于用人單位職工家屬，其個(gè)人和家庭應繳納的基本醫療保險費，職工可用醫療保險個(gè)人帳戶(hù)資金為其家屬繳納，用人單位對職工供養直系親屬參保繳費可以補助，補助資金享受?chē)业亩愂展膭钫摺?/p>

第十四條 按照本辦法第十二條規定的城鎮居民基本醫療保險財政補助資金、特殊病種門(mén)診醫療費用財政補助資金，由市、區財政按4∶6的比例承擔，在預算內核撥;市、縣(市)財政分別承擔的比例另行規定。

第十五條 隨著(zhù)經(jīng)濟發(fā)展和基本醫療費用的需要，城鎮居民基本醫療保險費的籌資標準經(jīng)市人民政府批準可作相應調整。

第十六條 提倡和鼓勵社會(huì )各界捐助，支持發(fā)展城鎮居民基本醫療保險事業(yè)。

第十七條 城鎮居民基本醫療保險基金由以下四部分組成:

(一)城鎮居民個(gè)人繳納的基本醫療保險費;

(二)財政補助的城鎮居民基本醫療保險費;

(三)城鎮居民基本醫療保險基金的利息收入;

(四)其他渠道籌集的城鎮居民基本醫療保險費。

第十八條 參保人員每年11月30日前繳納下一年度的基本醫療保險費。

為充分發(fā)揮城鎮居民基本醫療保險基金的社會(huì )統籌和互濟作用，居民基本醫療保險費不退費、不轉移。

第十九條 城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專(zhuān)戶(hù)管理，單獨設賬，單獨核算，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占和挪用。

第四章 基本醫療保險待遇

第二十條 城鎮居民基本醫療保險每年1月1日至12月31日為一個(gè)結算年度。

第二十一條 本辦法實(shí)施之日起180天內參加城鎮居民基本醫療保險的人員從繳費的下月起享受居民基本醫療保險待遇。本辦法實(shí)施之日起180天后參加城鎮居民基本醫療保險的人員，從繳費的下月起的3個(gè)月后享受居民基本醫療保險待遇。

第二十二條 參保人員在城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構住院發(fā)生符合規定的醫療費用由城鎮居民基本醫療保險基金和參保人員共同負擔。

第二十三條城鎮居民基本醫療保險基金設置住院起付標準和最高支付限額，在一個(gè)結算年度內住院的起付標準為:三級醫院800元，二級醫院500元，一級醫院300元，社區衛生服務(wù)機構100元。一個(gè)結算年度內最高支付限額，未成年人為70000元(包括特殊病種門(mén)診和意外傷害門(mén)診醫療費用)，非從業(yè)居民、老年居民為30000元。

城鎮居民基本醫療保險參保人員，連續繳費滿(mǎn)五年的，其住院報銷(xiāo)比例每年提高2%，提高比例最多不超過(guò)10%。

第二十四條 已參保人員未按時(shí)足額繳納基本醫療保險費的，從下月起停止享受城鎮居民基本醫療保險待遇;在3個(gè)月內補足欠費的，從補足欠費的下月起恢復居民基本醫療保險待遇，欠費期間所發(fā)生的醫療費用由本人承擔。逾期3個(gè)月未繳費，從繳費的下月起的3個(gè)月后享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

第二十五條 參保人員住院醫療費用由城鎮居民基本醫療保險基金和參保人員個(gè)人按以下標準和比例承擔:

(一)住院起付標準以下的部分由個(gè)人自負;

(二)住院起付標準以上，最高支付限額以下部分由城鎮居民基本醫療保險基金和個(gè)人共同承擔:

一級醫院(含社區衛生服務(wù)機構)基金支付65%，個(gè)人自負35%;

二級醫院基金支付50%，個(gè)人自負50%;

三級醫院基金支付40%，個(gè)人自負60%。

最高支付限額以上的部分，由個(gè)人自負。

第二十六條 參保人員惡性腫瘤門(mén)診放化療、腎功能衰竭透析治療、器官移植術(shù)后抗排異及免疫抑制特殊病種門(mén)診治療費用，30000元以下部分按第二十五條規定的比例支付。30000元以上的部分，由個(gè)人自負。

第二十七條 未成年人發(fā)生意外傷害的門(mén)診醫療費用經(jīng)市醫療保險經(jīng)辦機構核準，由城鎮居民基本醫療保險基金支付50%。

第二十八條 參保人員下列情形引起傷病就醫所發(fā)生的醫療費用不列入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍:

(一)自殺、自殘、斗毆、酗酒和吸毒;

(二)交通、醫療事故;

(三)工傷、職業(yè)病的醫療和康復或生育保險支付范圍的;

(四)整形、整容;

(五)異地、出國、赴港、澳、臺地區醫療的;

(六)未經(jīng)批準在非城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構就醫的;

(七)其他違法行為導致病、傷、殘的。

第五章 參保和就醫管理

第二十九條 符合長(cháng)沙市城鎮居民基本醫療保險參保條件的人員，在校學(xué)生以學(xué)校為單位參保，其他人員以家庭為單位持《戶(hù)口簿》、《居民身份證》等有效證件，到戶(hù)籍所在地的街道(鄉鎮)、社區勞動(dòng)保障工作機構辦理參保手續。

第三十條 城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構，參照城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)資格的條件確定。

第三十一條 參保人員到城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構住院享受城鎮居民基本醫療保險待遇，應到定點(diǎn)醫療機構醫保科交驗本人《長(cháng)沙市城鎮居民基本醫療保險手冊》、居民身份證，經(jīng)審核后辦理住院手續，并預繳個(gè)人自負費用。醫療終結辦理出院手續時(shí)，應由個(gè)人自負的醫療費用由參保人員與住院醫療機構結算。

第三十二條 參保人員住院確需轉院治療或急診搶救后住院治療的具體辦法由勞動(dòng)保障行政部門(mén)另行制定。

第三十三條 城鎮居民基本醫療保險用藥、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準，執行《湖南省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《長(cháng)沙市城鎮職工基本醫療保險診療項目管理暫行規定》和《長(cháng)沙市城鎮職工基本醫療保險醫療服務(wù)設施支付標準暫行規定》。

第六章 附則

第三十四條 因重大疫情、災情及重大事故所發(fā)生的城鎮居民住院醫療費用，由統籌地區人民政府另行安排資金解決。

第三十五條 本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì )保障局負責解釋。

第三十六條 本辦法自2007年10月1日起施行。