廬江縣城鎮居民醫療保險辦法

文件全文

第一章 總 則

第一條 為健全我縣醫療保障體系，保障城鎮居民就醫，根據省、市有關(guān)規定，制定本試行辦法。

第二條 城鎮居民醫療保險制度是由政府組織實(shí)施，實(shí)行以戶(hù)為單位，個(gè)人繳費與政府資助、社會(huì )捐助相結合，提供住院和規定的慢性病門(mén)診治療的一種醫療保險制度。

城鎮居民醫療保險遵循"低水平、廣覆蓋"，"權利與義務(wù)相對應"，"以收定支、收支平衡、略有結余"的原則。

第三條 本辦法適用于我縣行政區域內的城鎮居民。

第四條 勞動(dòng)和社會(huì )保障部門(mén)負責城鎮居民醫療保險的日常管理和監督。所屬城鎮職工醫療保險經(jīng)辦機構負責城鎮居民醫療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦。

鎮政府和縣直有關(guān)部門(mén)按照各自的職責，協(xié)同做好城鎮居民醫療保險工作。

第二章 保險范圍和對象

第五條 凡我縣城鎮戶(hù)口居民(在校學(xué)生不受戶(hù)口限制)，且未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的，都可以參加城鎮居民醫療保險。

第三章 資金籌集和管理

第六條 城鎮居民醫療保險資金來(lái)源:

(一)參保人員個(gè)人繳納的醫療保險費;

(二)財政補助的資金;

(三)社會(huì )捐助的資金;

(四)保險基金利息收入。

第七條 城鎮居民醫療保險個(gè)人繳費標準:

(一)全日制中小學(xué)校在校學(xué)生每人每年繳費40元;

(二)18周歲以下非在校居民(含學(xué)齡前兒童)每人每年繳費80元;

(三)其它城鎮居民每人每年繳費260元，其中男60周歲、女50周歲以上的低保對象繳費100元，未就業(yè)殘疾人繳費100元。

第八條 財政、民政、殘聯(lián)補助醫療保險資金標準:

(一)財政補助標準為每人每年45元，其中省財政補助30元，縣財政補助15元;

(二)男60周歲、女50周歲以上的低保對象，每人每年由民政部門(mén)補助100元;

(三)未就業(yè)的殘疾人，每人每年由殘聯(lián)補助100元。

第九條 城鎮居民醫療保險個(gè)人繳費和財政補助標準需要調整時(shí)，由勞動(dòng)和社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)提出具體方案，報縣政府批準。

第十條 城鎮居民個(gè)人繳納的醫療保險費，按年度于每年6月底前一次性繳納(全日制中小學(xué)校在新學(xué)年開(kāi)學(xué)后一個(gè)月內一次性繳納)，從繳費次月起享受醫療保險待遇。

第十一條 縣財政、民政、殘聯(lián)部門(mén)根據經(jīng)辦機構上報的參保居民人數，經(jīng)審核后，每年6月底前將各項補助資金一次性劃入縣城鎮居民醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)。

第十二條 城鎮居民醫療保險資金納入財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理。

第四章 登記繳費

第十三條 符合條件的城鎮居民以參保單位辦理參保登記手續。各鎮居民以勞動(dòng)保障經(jīng)辦機構為參保單位，其中廬城鎮以小區委為參保單位;在校學(xué)生以學(xué)校為參保單位，其中各鎮中小學(xué)以鎮中心學(xué)校為參保單位。

第十四條 參保人員繳納的醫療保險費由地稅部門(mén)負責征收。

第五章 保險待遇

第十五條 參保人員住院治療的，基金起付線(xiàn)標準為:三級醫療機構500元，二級醫療機構400元，一級以下醫療機構300元。

第十六條 參保人員住院醫療費用，在扣除起付標準和醫療保險目錄外費用以后，按照分段計算累加的辦法給予支付(見(jiàn)下表)。

第十七條 轉往縣外醫療機構治療的，基金支付比例在上述標準基礎上降低10個(gè)百分點(diǎn)。

第十八條 城鎮居民醫療保險基金最高支付限額為每人每年35000元。

第十九條 參保人員患有規定的慢性病，門(mén)診治療費用全年超過(guò)600元以上的部分，在扣除醫療保險目錄外費用后，按照分段計算累加的辦法給予支付(見(jiàn)下表)。

門(mén)診慢性病病種比照我縣城鎮職工基本醫療保險有關(guān)規定執行，最高支付限額為每人每年3000元。

第二十條 參保人員超出最高支付限額以上的醫療費以及個(gè)人負擔醫療費數額較大的，按照皖政辦〔2005〕40號檔規定，由民政部門(mén)給予救助。

第二十一條 學(xué)生發(fā)生無(wú)責任人的意外傷害事故，治療終結后，門(mén)(急)診醫療費用屬于基本醫療保險范圍的，其報銷(xiāo)標準為:超過(guò)100元以上的部分由基金支付50%，最高限額每人每年1000元;意外傷害直接導致死亡的，基金一次性支付5000元。

第六章 就醫管理

第二十二條 參保人員因病需要治療，可選擇本縣任何一家定點(diǎn)醫療機構，持本人醫療保險證到定點(diǎn)醫療機構就醫。

參保人員不在定點(diǎn)醫療機構治療的，其治療費用不得從基金中支付。

第二十三條 參保人員因病需要轉縣外醫療機構治療的，須經(jīng)縣級定點(diǎn)醫療機構提出，并報縣醫療保險經(jīng)辦機構批準。未經(jīng)批準的，費用自理。

第二十四條 參保人員住院和慢性病門(mén)診醫療費報銷(xiāo)范圍,按照我縣城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務(wù)設施范圍執行。

第二十五條 參保人員因違法犯罪、斗毆、酗酒、自殘、自殺、交通事故、醫療事故，以及赴港、澳、臺和國外期間等發(fā)生的醫療費，基金不予支付。

第七章 費用結算

第二十六條 參保人員住院和門(mén)診慢性病治療個(gè)人應承擔的費用，由參保人員與定點(diǎn)醫療機構據實(shí)結算;屬于基金支付的部分，由縣醫療保險經(jīng)辦機構審核后按規定撥付予定點(diǎn)醫療機構。

參保人員轉到縣外住院治療的，暫由個(gè)人全額支付住院醫療費用，待出院后1個(gè)月內，憑異地住院醫院的住院費用結算清單、住院發(fā)票單據等，到同意轉出的縣級定點(diǎn)醫療機構辦理結算手續。

第八章 附 則

第二十七條 符合參加城鎮居民醫療保險條件的居民應在規定時(shí)間參保，否則，除新出生嬰兒、新增需特殊照顧人員和新增學(xué)校學(xué)生外，其它城鎮居民參保，應從本辦法實(shí)施年度起補繳費用，補繳期間發(fā)生的醫療費基金不予支付，并在補繳費之日起6個(gè)月后方可享受城鎮居民醫療保險待遇。

第二十八條 本辦法實(shí)施后遷入的城鎮居民(不含學(xué)生)落戶(hù)兩年后，方可參加城鎮居民醫療保險。轉戶(hù)前為我縣農民的，轉戶(hù)后兩年內可在原戶(hù)籍所在地參加農村合作醫療保險。

第二十九條 有關(guān)工作人員在城鎮居民醫療保險工作中玩忽職守、濫用職權、徇私舞弊等，致使城鎮居民醫療保險基金流失的，依法給予行政處分;涉嫌犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十條 本辦法由縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局負責解釋。

實(shí)施日期

本辦法自2007年7月1日起施行。[1]