杭州市區城鎮企業(yè)職工大病住院基本醫療保險暫行辦法

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第一章總則

第一條為保障企業(yè)職工的基本醫療需求，逐步建立和完善本市企業(yè)職工醫療保險制度，根據《中華人民共和國勞動(dòng)法》和國家有關(guān)規定，結合本市實(shí)際情況，制定本辦法。

第二條建立杭州市區城鎮企業(yè)職工大病住院基本醫療保險基金(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫療保險基金)，并按照"以收定支，收支基本平衡，合理使用，保障大病住院基本醫療"的原則籌集，基金由企業(yè)繳納，專(zhuān)項用于職工大病住院基本醫療費的支出。

第三條本辦法適用于市區范圍內的所有城鎮企業(yè)及其職工(包括在職職工、離退休人員和按國家規定辦理退職的人員)。

第四條職工大病住院基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工基本醫療保險)是社會(huì )保險的重要組成部分，企業(yè)必須按照規定參加。企業(yè)有按照本辦法規定為職工繳納職工大病住院基本醫療保險費(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫療保險費)的義務(wù)，其職工有按本辦法規定享受職工大病住院基本醫療保險待遇的權利。

第五條杭州市職工醫療統籌改革領(lǐng)導小組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)市醫改領(lǐng)導小組)負責本市職工基本醫療保險工作的規劃、政策擬訂、組織協(xié)調和監督檢查。市醫改領(lǐng)導小組辦公室(以下簡(jiǎn)稱(chēng)市醫改辦)設在市經(jīng)濟體制改革委員會(huì )，具體負責日常工作。

杭州市職工基本醫療保險基金管理中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)基金管理中心)與市社會(huì )勞動(dòng)保險委員會(huì )辦公室合署辦公，負責醫療保險費的征收、基金管理以及職工大病住院基本醫療費用的撥付工作。

杭州市職工基本醫療保險管理辦公室(以下簡(jiǎn)稱(chēng)市醫管辦)與市公費醫療管理委員會(huì )辦公室合署辦公，負責職工基本醫療保險的醫療管理工作。

杭州市職工基本醫療保險醫藥價(jià)格收費管理辦公室(以下簡(jiǎn)稱(chēng)市醫價(jià)辦)設在市物價(jià)局，負責對職工基本醫療保險的用藥價(jià)格、醫療檢查及治療收費標準的管理、審核及監督檢查。

第二章醫療保險的登記、繳費和基金管理

第六條凡屬本辦法第三條規定范圍內的企業(yè)，必須向基金管理中心辦理職工基本醫療保險登記手續。原已按《杭州市企業(yè)職工基本養老保險統籌辦法》參加職工基本養老保險的企業(yè)，自本辦法實(shí)施之日起，視同已辦理職工基本醫療保險登記手續，但應按規定及時(shí)繳納醫療保險費;新設立的企業(yè)，應當自企業(yè)營(yíng)業(yè)(投產(chǎn))之日起30日內到基金管理中心辦理職工基本醫療保險登記及繳費手續。

企業(yè)發(fā)生分立、合并或者終止時(shí)，應當在獲得批準之日或者有關(guān)情況發(fā)生之日起15日內，向基金管理中心辦理變更登記或者注銷(xiāo)登記手續。

第七條企業(yè)根據上年度職工繳費工資總額的5%按月繳納醫療保險費。其中3%在企業(yè)福利費中列支，2%在勞動(dòng)保險費中列支。

醫療保險費繳納比例需要調整時(shí)，由市醫改領(lǐng)導小組提出方案，報市政府批準后執行。

第八條企業(yè)應當每月按規定標準和期限向基金管理中心繳納醫療保險費，不得逾期繳納或者漏繳、少繳。

企業(yè)逾期繳納醫療保險費的，由基金管理中心按日增收欠繳金額的2‰的滯納金。

參加職工基本醫療保險的單位分立、合并、終止、破產(chǎn)及整體改組時(shí)，必須清償欠繳的醫療保險費。

第九條企業(yè)辦理職工基本醫療保險登記手續并按時(shí)、足額地繳納第一個(gè)月的醫療保險費后，基金管理中心應當發(fā)給企業(yè)《杭州市區城鎮企業(yè)職工大病住院基本醫療保險憑證》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫療保險憑證)。職工憑醫療保險憑證到企業(yè)選定的定點(diǎn)醫院就醫。

企業(yè)發(fā)生分立、合并或者終止的，以及企業(yè)遺失醫療保險憑證的，企業(yè)必須向基金管理中心辦理原醫療保險憑證的注銷(xiāo)手續。未辦理注銷(xiāo)手續的，由此而發(fā)生的醫療費用全部由患者所在企業(yè)負擔。

第十條醫療保險基金由基金管理中心具體負責管理、撥付。醫療保險基金應專(zhuān)戶(hù)存儲、專(zhuān)款專(zhuān)用，任何部門(mén)、單位和個(gè)人不得挪用。存入銀行后的醫療保險基金，應按照城鄉居民同期儲蓄存款利率計息，所得利息納入醫療保險基金。

第十一條醫療保險基金的收支情況，基金管理中心應按月報市醫改領(lǐng)導小組。審計、財政等部門(mén)對醫療保險基金的使用情況進(jìn)行定期監督檢查，檢查結果應向市醫改領(lǐng)導小組報告。

第三章醫療保險基金的撥付

第十二條職工患病一次住院發(fā)生的費用及惡性腫瘤、需要透析的慢性腎功能衰竭的非住院醫療當年內累計費用超過(guò)本辦法第十三條規定的撥付起點(diǎn)的，屬于醫療保險基金的撥付范圍。

但有下列情形之一發(fā)生的醫療費用，不屬于醫療保險基金撥付范圍:

(一)未經(jīng)批準在非本人所在企業(yè)定點(diǎn)醫院就醫的(緊急搶救除外);

(二)交通肇事、酗酒造成傷害的;

(三)因本人違法亂紀造成傷害的;

(四)因自傷、自殺導致治療的(精神病發(fā)作除外);

(五)職業(yè)病、工傷或工傷舊病復發(fā)的;

(六)按國家、省和本市統一規定應當自理的醫療費用。

第十三條醫療保險基金撥付采取確定起點(diǎn)、分段按比例撥付的方法:

(一)醫療保險基金的撥付起點(diǎn)分別確定為:區級及區級以下醫院2500元、市級醫院3500元、省級及省級以上醫院4500元。撥付起點(diǎn)需要調整時(shí)，由市醫改領(lǐng)導小組提出方案，報經(jīng)市政府批準后執行。

(二)屬醫療保險基金撥付范圍的醫療費用超過(guò)撥付起點(diǎn)部分，分段按比例由醫療保險基金撥付，其余部分仍由企業(yè)和個(gè)人承擔。由醫療保險基金撥付的標準為:

撥付起點(diǎn)以上至3萬(wàn)元部分(含3萬(wàn)元)，由醫療保險基金撥付70%;3萬(wàn)元以上至5萬(wàn)元部分(含5萬(wàn)元)，由醫療保險基金撥付75%;5萬(wàn)元以上部分，由醫療保險基金撥付80%。

(三)對醫療費用中屬于需按有關(guān)規定權限審查批準后方可進(jìn)行的特種檢查與治療的費用，先由個(gè)人自負一定比例的費用;特種檢查自負10%;特種治療根據項目不同分別自負10%、15%、20%，其余費用并入其他醫療費用按前款規定計算和撥付。

未按有關(guān)規定權限批準進(jìn)行的特種檢查與治療費用(緊急搶救除外)，全部由個(gè)人自負。醫院在實(shí)施上述特種檢查與治療時(shí)，應征得個(gè)人同意。醫院未事先征得個(gè)人同意而實(shí)施的上述費用由醫院承擔。

特種檢查與治療的審批辦法和費用撥付辦法由市醫改領(lǐng)導小組另行制定。

第十四條醫療費用由醫療保險基金撥付后的剩余部分，包括撥付起點(diǎn)(含撥付起點(diǎn))以下部分和撥付起點(diǎn)以上應由企業(yè)與個(gè)人承擔的部分，由企業(yè)和職工個(gè)人共同負擔。具體比例根據個(gè)人負擔隨費用的升高而降低的原則確定，在職職工個(gè)人負擔一般不低于該部分費用的10%，最高一般不超過(guò)20%;

超過(guò)20%的，需經(jīng)企業(yè)職代會(huì )討論通過(guò)。退休人員個(gè)人負擔按本企業(yè)在職職工負擔比例減半執行。如職工當年工資性收入扣除自負醫療費后，所剩部分低于市區職工最低生活保障線(xiàn)的，由企業(yè)行政、工會(huì )予以補助。企業(yè)負擔部分按原規定的醫療費用列支渠道執行。

第十五條參加職工基本醫療保險的離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人、市級以上勞動(dòng)模范符合規定的醫療費用，由醫療保險基金按規定撥付后的剩余部分，全部由企業(yè)負擔。其他革命傷殘軍人、建國前參加革命工作的老工人的醫療待遇按國家有關(guān)規定執行。

第十六條職工發(fā)生屬于醫療保險基金撥付范圍的住院醫療費用時(shí)，先由企業(yè)向醫院支付撥付起點(diǎn)以下部分及撥付起點(diǎn)以上應由企業(yè)與個(gè)人承擔的部分，剩余部分經(jīng)市醫管辦審核后，由基金管理中心與醫院結算。對審核及復核中有異議或涉及金額巨大的醫療費用，由市醫改辦復審。審核中，凡不符合規定的醫療費用(包括企業(yè)與個(gè)人已經(jīng)支付的部分)由醫院承擔。

惡性腫瘤及需要透析的慢性腎功能衰竭病人的非住院治療、職工因公外出、轉市外就醫及退休職工在外地定居期間發(fā)生的符合本辦法規定的醫療費用，先由企業(yè)或職工墊付，再由企業(yè)向市醫管辦提出撥付申請，經(jīng)審核后由基金管理中心撥付。

第四章醫療管理

第十七條職工基本醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療制度。定點(diǎn)醫院名單由市衛生局提出，報經(jīng)市醫改領(lǐng)導小組確定后公布。定點(diǎn)醫院實(shí)行淘汰與增補制度。

企業(yè)可在市醫改領(lǐng)導小組確定公布的定點(diǎn)醫院中選擇三家醫院作為本企業(yè)職工基本醫療保險的定點(diǎn)醫院，并報市醫管辦備案。企業(yè)可以更換本企業(yè)職工基本醫療保險的定點(diǎn)醫院，企業(yè)更換定點(diǎn)醫院應報市醫管辦批準。

職工患病應到企業(yè)選定的定點(diǎn)醫院就醫。

第十八條各定點(diǎn)醫院應根據因病施治、合理檢查、合理用藥、杜絕浪費的原則，建立醫療保險管理制度，嚴格執行職工基本醫療保險的各項規章制度，做好醫療保險管理工作。醫院在結算醫療費用時(shí)應向付費方提供檢查、治療及用藥的明細帳單。

第十九條企業(yè)有權查詢(xún)定點(diǎn)醫院對其職工因病施治、合理檢查、合理用藥的情況，醫院應予以積極配合。

第二十條職工患病需轉市外就醫的，需由三級醫院提出意見(jiàn)報經(jīng)市醫管辦批準，再由市醫管辦將有關(guān)情況送基金管理中心備案。

第二十一條參加職工基本醫療保險的職工用藥范圍參照公費醫療管理辦法執行。藥品價(jià)格和收費標準由市物價(jià)局根據有關(guān)規定及醫療保險的實(shí)際需要進(jìn)行監督管理并公布。

第二十二條市醫管辦應加強對各定點(diǎn)醫院的指導與監督管理，對各定點(diǎn)醫院違反職工基本醫療保險有關(guān)規定的行為應及時(shí)制止、警告，對情節嚴重的，應提請衛生行政管理等部門(mén)進(jìn)行處罰，并提請市醫改領(lǐng)導小組取消其定點(diǎn)醫院資格。

市醫價(jià)辦應加強對定點(diǎn)醫院執行藥品價(jià)格、醫療收費規定的監督檢查，對各定點(diǎn)醫院違反藥品價(jià)格及醫療收費規定的行為，應及時(shí)制止、警告，對情節嚴重的，應提請物價(jià)管理等部門(mén)進(jìn)行處罰，并提請市醫改領(lǐng)導小組取消其定點(diǎn)醫院資格。

第二十三條醫院、企業(yè)及其職工用不正當手段獲取醫療保險費的，由基金管理中心追回并給予警告;構成犯罪的，應依法追究其刑事責任。