遵義市城鎮職工基本醫療保險試行辦法

遵義市城鎮職工基本醫療保險試行辦法

遵義市城鎮職工基本醫療保險制度改革領(lǐng)導小組于二○○一年二月十八日簽發(fā)

第一章總則

第一條 為建立城鎮職工基本醫療保險制度，保障職工基本醫療，提高職工健康水平，促進(jìn)我市經(jīng)濟發(fā)展和社會(huì )進(jìn)步，

第二條 本試行辦法適用于本市行政區域內所有黨政機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、國有企業(yè)、集體企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)、外商投資企業(yè)、民辦非企業(yè)單位及其職工(含退休人員)。

第三條 遵義市勞動(dòng)局為本市醫療保險的行政管理部門(mén)，負責本試行辦法的組織實(shí)施。各縣(區、市)人事勞動(dòng)(勞動(dòng))局為本轄區的醫療保險行政管理部門(mén)，負責本試行辦法在該轄區的組織實(shí)施。

第四條 遵義市社會(huì )保險事業(yè)局和各縣(區、市)社會(huì )保險事業(yè)局為本轄區的醫療保險經(jīng)辦機構，負責辦理醫療保險業(yè)務(wù)。

第二章醫療保險費的籌集

第五條 醫療保險費由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。

用人單位以本單位上年度在職職工的工資總額作為繳費基數，按下列比例繳納醫療保險費:市直、紅花崗區、遵義經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區單位和中央、省駐遵單位按7%繳納;各縣(市)按6%繳納。

在職職工按本人上年度工資總額的2%繳納醫療保險費，由用人單位從工資中代扣代繳;退休人員不繳費。

隨著(zhù)經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工個(gè)人的繳費比例可作相應調整。

第六條 職工個(gè)人工資總額超過(guò)全市上年度社會(huì )平均工資300%以上的，以300%作為繳費基數，按比例繳納醫療保險費;低于全市上年度社會(huì )平均工資的，以全市上年度社會(huì )平均工資作為繳費基數，按比例繳納醫療保險費。

第七條 用人單位內退職工以本單位在職在崗職工上年度平均工資作為繳費基數，按比例繳納醫療保險費。

第八條 停薪留職人員以全市上年度社會(huì )平均工資作為繳費基數，按比例繳納醫療保險費，由原單位負責收繳。

第九條 該辦法實(shí)施后，用人單位破產(chǎn)、撤銷(xiāo)、解散或其他原因終止，按《破產(chǎn)法》及有關(guān)規定清償醫療保險費。用人單位合并、分立、轉讓時(shí)，必須明確規定參加醫療保險的責任。

第十條 在國家規定時(shí)間內進(jìn)入再就業(yè)服務(wù)中心的國有企業(yè)下崗職工的醫療保險費，包括單位繳費和個(gè)人繳費部分，均由再就業(yè)服務(wù)中心按全市上年度社會(huì )平均工資的60%為基數繳納。

第十一條 勞動(dòng)合同期滿(mǎn)未被續聘的職工以及其他失業(yè)人員可繼續參加保險，單位和個(gè)人應繳納的醫療保險費，以全市上年度社會(huì )平均工資為繳費基數，全部由個(gè)人繳納。

第十二條 用人單位的繳費來(lái)源:

(一)國家公務(wù)員和按公務(wù)員序列管理的有關(guān)人員的基本醫療保險費，由財政部門(mén)按規定在預算中足額安排。在行政機關(guān)"經(jīng)常性支出"的"社會(huì )保障費"中列支。

(二)原享受公費醫療的事業(yè)單位職工的基本醫療保險費，按應繳納的職工基本醫療保險費的一定比例由財政在各項事業(yè)預算中適當補助。在事業(yè)單位"事業(yè)性支出"的"社會(huì )保障費"中列支。

(三)基礎教育等主要由財政撥款的特殊類(lèi)型的事業(yè)單位，其醫療保險費由財政撥款安排，在"事業(yè)支出"的"社會(huì )保障費"中列支。

(四)企業(yè)職工在"應付福利費"中列支。

第十三條 用人單位繳納醫療保險費確有困難時(shí)，應提前1個(gè)月向醫療保險行政管理部門(mén)提出申請，經(jīng)批準后可以緩繳，緩繳期最長(cháng)為3個(gè)月，緩繳期內免收滯納金，期滿(mǎn)后補繳醫療保險費及其利息。

第十四條 用人單位在取得營(yíng)業(yè)執照或獲準設立后30天內，必須辦理醫療保險登記手續;用人單位錄用人員后30天內，必須辦理醫療保險手續。

第十五條 用人單位必須于每年元月10日前向醫療保險經(jīng)辦機構申報參保人數及其上年度工資總額和養老金(退休金)總額，經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構核定繳費數額后，于每季度第一個(gè)月繳納本季度的醫療保險費。

第三章醫療保險個(gè)人帳戶(hù)和統籌基金

第十六條 個(gè)人帳戶(hù)的構成:

(一)在職職工按本人年工資總額2%繳納的醫療保險費，全部計入個(gè)人帳戶(hù);退休人員個(gè)人不繳費，從單位繳費中按本人退休金的2%劃入個(gè)人帳戶(hù)。

(二)用人單位為職工繳納的醫療保險費，45歲以下的，按12%劃入個(gè)人帳戶(hù);45歲及其以上的，按16%劃入個(gè)人帳戶(hù);退休人員按20%劃入個(gè)人帳戶(hù)。

按上述分段和劃入比例，從單位繳費中劃入個(gè)人帳戶(hù)的資金為單位繳費總額的30.5%。

第十七條 用人單位繳納的醫療保險費，按第十六條規定比例劃入個(gè)人帳戶(hù)后，其余費用建立統籌基金。醫療保險基金納入財政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用。

按本試行辦法收取的滯納金和其他收入納入統籌基金。

第十八條 醫療保險經(jīng)辦機構為參保職工建立個(gè)人醫療帳戶(hù)，編制醫療保險號碼，制發(fā)IC卡。IC卡用于記載參保人員醫療保險檔案資料、個(gè)人醫療帳戶(hù)資金和醫療費使用情況。

職工調離本市時(shí)，用人單位應同時(shí)到醫療保險經(jīng)辦機構辦理個(gè)人IC卡注銷(xiāo)手續，其結余的個(gè)人帳戶(hù)資金隨同轉移，無(wú)法轉移的，可一次性發(fā)給本人。

第十九條 個(gè)人帳戶(hù)的本金和利息歸職工個(gè)人所有。

職工死亡時(shí)，其個(gè)人帳戶(hù)和IC卡注銷(xiāo)。結余資金劃入繼承人個(gè)人帳戶(hù);繼承人未參加醫療保險的，結余資金可一次性發(fā)給繼承人;沒(méi)有繼承人的，結余資金劃入統籌基金。

第四章醫療保險待遇

第二十條 依照本試行辦法參加醫療保險的職工，享受本試行辦法規定的醫療保險待遇。

第二十一條 職工可自主選擇定點(diǎn)醫療機構就醫和購藥，也可持處方自主選擇定點(diǎn)藥店購藥。

第二十二條 住院醫療費主要由統籌基金支付，個(gè)人按統籌基金支付額度負擔一定比例的費用，具體比例如下:

(一)統籌基金的最高起付標準為450元，最高支付限額為20000元。起付標準以下的費用由個(gè)人自付;最高支付限額以上的費用由大病統籌基金支付，具體辦法另定。

(二)起付標準以上至最高支付限額20000元以?xún)鹊馁M用，45歲以下的職工自付20%;45歲以上的職工自付18%，退休人員自付15%。

第二十三條 門(mén)診醫療費和第二十二條中規定的自付部分費用，由個(gè)人帳戶(hù)資金支付，不足部分自付現金。

第二十四條 國家公務(wù)員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策，具體辦法另定。

為了不降低企、事業(yè)單位職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，允許建立補充醫療保險。補充醫療保險費在工資總額4%以?xún)炔糠郑瑥穆毠じ＠M中列支，福利費不足列支部分，經(jīng)市(或)縣財稅部門(mén)核準后列入成本。

第二十五條 異地工作人員、出差人員應在當地醫療保險定點(diǎn)醫療機構就醫，所發(fā)生的醫療費按本試行辦法第二十二條、第二十三條的規定憑有效單據到醫療保險經(jīng)辦機構審核結算。赴港、澳、臺及境外發(fā)生的醫療費，不屬于基本醫療保險基金支付范圍。

第二十六條 確因病情需要轉院就醫的，須有原就醫的醫院簽署建議書(shū)，醫療保險經(jīng)辦機構批準后，方可轉院。因病情危急，原就醫醫院可直接將病員轉院就醫，但須于7天內按規定補辦手續。轉院就醫所發(fā)生的醫療費，就醫終了后，持有效票據到醫療保險經(jīng)辦機構審核結算。

第二十七條 下列費用不能從統籌基金中支付。

(一)未列入醫療保險用藥目錄的藥品費;

(二)未列入醫療保險診療項目目錄的醫療費;

(三)未經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構批準，在非定點(diǎn)醫療機構和藥品供應機構就醫和購藥的費用;

(四)未經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構批準轉院就醫的醫療費用;

(五)工傷醫療費;

(六)單位或個(gè)人未按規定繳納醫療保險費所發(fā)生的醫療費;

(七)因吸毒、斗毆等違法犯罪發(fā)生的醫療費;

(八)在其他保險和其他賠付責任范圍內應支付的醫療費。

(九)其他不屬于基本醫療保險支付范圍的醫療費用。

第五章醫療保險服務(wù)

第二十八條 本市轄區內的醫療機構(含單位內部醫療機構)和藥品供應機構，均可向市醫療保險行政管理部門(mén)申請承辦醫療保險服務(wù)業(yè)務(wù)，經(jīng)市醫療保險行政管理部門(mén)審批后，頒發(fā)醫療保險服務(wù)資格證書(shū)，取得資格證書(shū)后方可從事醫療保險服務(wù)業(yè)務(wù)。醫療保險服務(wù)資格實(shí)行年審制度。

第二十九條 醫療保險經(jīng)辦機構與取得醫療保險服務(wù)業(yè)務(wù)資格的醫療機構和藥品供應機構應簽訂醫療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權利和義務(wù)。

第三十條 承擔醫療保險的醫療機構和藥品供應機構應加強人員的醫德醫風(fēng)和行風(fēng)教育，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證醫療和藥品質(zhì)量，堅持因病施治，科學(xué)用藥，合理檢查，有效治療，并將所開(kāi)藥品及所作的各類(lèi)檢查、治療在規定的憑證上記錄，接受醫療保險經(jīng)辦機構和有關(guān)部門(mén)的監督檢查。

第三十一條 醫療保險服務(wù)機構應執行國家、省、市有關(guān)部門(mén)制定的診療技術(shù)規范和醫療服務(wù)項目收費標準。

第三十二條 成立醫療保險專(zhuān)家鑒定小組，對醫、患、保三方發(fā)生的醫療服務(wù)質(zhì)量爭議進(jìn)行鑒定。

第三十三條 醫療保險服務(wù)機構應配備醫療保險計算機管理系統，同醫療保險經(jīng)辦機構聯(lián)網(wǎng)運行。

第六章醫療保險基金管理和監督

第三十四條 醫療保險基金實(shí)行市級統籌，市、縣(區、市)分級管理、獨立核算。

第三十五條 設立市職工醫療保險領(lǐng)導小組，定期檢查基金的收支和管理情況。

第三十六條 建立市級醫療保險風(fēng)險調劑基金。從各核算單位醫療基金總額中提取5%的金額作為風(fēng)險調劑基金，由市醫療保險經(jīng)辦機構根據各核算單位的資金使用情況在全市范圍內調劑使用。

第三十七條 醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構和藥品供應機構的費用結算辦法另定。

第三十八條 醫療保險基金，勞動(dòng)保障和財政部門(mén)都要加強管理，不得擠占挪用，接受審計部門(mén)和市職工醫療保險領(lǐng)導小組的監督檢查。

第三十九條 醫療保險經(jīng)辦機構應建立健全醫療保險基金預決算制度、財務(wù)會(huì )計制度和內部審計制度。

第四十條 職工有權向用人單位和醫療保險經(jīng)辦機構查詢(xún)本人的工資總額和個(gè)人帳戶(hù)資金收支情況。

醫療保險經(jīng)辦機構受有關(guān)行政管理部門(mén)委托，有權稽核用人單位的有關(guān)帳目、報表、單位的工資構成、退休費和職工、退休人員花名冊，核實(shí)參保人員和繳費基數。

第四十一條 用人單位應主動(dòng)配合醫療保險經(jīng)辦機構做好醫療保險工作，指定專(zhuān)人負責本單位的醫療保險事務(wù)，定期向職工公布醫療保險費的繳納情況，接受職工監督。

第七章罰則

第四十二條 根據國務(wù)院《社會(huì )保險費征繳暫行條例》第二十三條的規定，繳費單位未按本試行辦法辦理醫療保險登記、變更登記、注銷(xiāo)登記，或未按本試行辦法申報應繳納醫療保險費數額的，由勞動(dòng)保障行政管理部門(mén)責令限期改正，情節嚴重的，可對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處1000元以上5000元以下罰款。

第四十三條 用人單位未按本試行辦法繳納和代扣代繳醫療保險費的，由勞動(dòng)保障行政管理部門(mén)責令限期繳納，逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。拒不執行的，將依法進(jìn)行處理。

第四十四條 用人單位偽造、變造、故意毀滅有關(guān)帳冊、材料，或不設賬冊，致使醫療保險費繳費基數無(wú)法確定的，除依照有關(guān)法律、行政法規的規定給予行政處罰、紀律處分、刑事處罰外，由醫療保險經(jīng)辦機構暫按該單位上月繳費數額的110%征繳醫療保險費，待核實(shí)繳費數額后按規定結算;勞動(dòng)保障行政管理部門(mén)可對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下罰款。

第四十五條 參保人員有下列情形之一的，追回經(jīng)濟損失，并按有關(guān)規定追究責任:

(一)將本人的IC卡轉借他人就醫的;

(二)偽造、涂改處方、費用單據等憑證，虛報冒領(lǐng)醫療費用的。

第四十六條 定點(diǎn)醫療機構及其工作人員有下列情形之一的，追回經(jīng)濟損失;情節嚴重的，取消醫療保險服務(wù)資格:

(一)將非參保對象的醫療費列入醫療保險支付范圍的;

(二)將非醫療保險基金支付的費用列入醫療保險支付范圍的;

(三)不按規定結算醫療費用的;

(四)銷(xiāo)售假藥和劣質(zhì)藥品的。

第四十七條 定點(diǎn)藥品供應機構及其工作人員有下列情形之一的，追回經(jīng)濟損失;情節嚴重的，取消醫療保險服務(wù)資格:

(一)不按處方劑量配藥的;

(二)將處方用藥換成醫療保險用藥目錄以外的藥品、生活用品的;

(三)不執行規定的藥品零售價(jià)和批零差價(jià)的;

(四)銷(xiāo)售假藥和劣質(zhì)藥品的。

第四十八條 醫療保險經(jīng)辦機構及其工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使醫療保險費流失的，由勞動(dòng)保障行政管理部門(mén)追回流失的醫療保險費;構成犯罪的，依法追究刑事責任;尚不構成犯罪的，按規定給予行政處分。

第四十九條 當事人對處罰不服的，可依法申請行政復議或提起行政訴訟。逾期不申請行政復議，也不提起行政訴訟，又不執行處罰決定的，由作出行政處罰決定的部門(mén)向人民法院申請強制執行。

第八章附則

第五十條 用人單位、職工、醫療機構、藥品供應機構、醫療保險經(jīng)辦機構之間發(fā)生有關(guān)醫療保險爭議時(shí)，由爭議各方協(xié)商解決;協(xié)商不成的，可提請醫療保險行政管理部門(mén)調解。

第五十一條 本試行辦法所稱(chēng)工資總額按國家統計局《關(guān)于工資總額組成的規定》和《關(guān)于機關(guān)和事業(yè)單位工作人員工資制度改革后勞動(dòng)統計若干問(wèn)題的通知》的有關(guān)規定計算。

第五十二條 離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人不參加基本醫療保險，其醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。

第五十三條 市醫療保險行政管理部門(mén)可根據本試行辦法制定實(shí)施細則，報市人民政府批準后施行。

第五十四條 本試行辦法由市醫療保險行政管理部門(mén)負責解釋。

第五十五條 本試行辦法自公布之日起在市直單位和紅花崗區、開(kāi)發(fā)區以及中央、省屬駐遵企事業(yè)單位實(shí)施，其余各縣(市)確保在下半年實(shí)施。