昌吉回族自治州城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理暫行辦法

法規頒布

昌吉回族自治州城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理暫行辦法

醫療衛生

昌州政辦發(fā)[2008]71號

新疆維吾爾自治區昌吉回族自治州人民政府辦公室

2008-5-13[1]

法規內容

各縣市人民政府，昌吉國家農業(yè)科技園區管委會(huì )，烏昌財政局，州政府各部門(mén)、各事業(yè)單位：

州勞動(dòng)和社會(huì )保障局關(guān)于《昌吉回族自治州城鎮居民基本醫療保險費用結算暫行辦法》、《昌吉回族自治州城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理暫行辦法》已經(jīng)十三屆人民政府第三次常務(wù)會(huì )議研究通過(guò)，現予轉發(fā)，請認真貫徹落實(shí)。

昌吉回族自治州城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理暫行辦法

第一條為認真貫徹自治區人民政府《關(guān)于開(kāi)展自治區城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)的實(shí)施意見(jiàn)》（新政發(fā)〔2007〕63號），加強和規范對居民醫療保險定點(diǎn)醫院的管理，及時(shí)、有效為城鎮居民提供行為規范的醫療服務(wù)，根據《昌吉回族自治州城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（昌州政發(fā)〔2008〕69號），結合我州實(shí)際制定本暫行辦法。

第二條本辦法所稱(chēng)定點(diǎn)醫療機構，是指經(jīng)州勞動(dòng)和保障保障局通過(guò)公開(kāi)招標確定的，為城鎮居民基本醫療保險參保人員提供基本醫療保險服務(wù)的醫療機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫療機構）。

第三條審查、確定基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構遵循的原則：

（一）方便居民就醫并便于管理；

（二）兼顧專(zhuān)科與綜合、中醫與西醫，注重發(fā)揮社區衛生服務(wù)的作用；

（三）促進(jìn)醫療衛生資源的優(yōu)化配置，提高醫療衛生資源的利用效率。

第四條經(jīng)縣級以上衛生行政部門(mén)批準并取得《醫療機構執業(yè)許可證》的醫療機構，以及經(jīng)軍隊（武警）主管部門(mén)批準有資格開(kāi)展對外服務(wù)的軍隊（武警）醫療機構及經(jīng)兵團師（局）以上衛生行政部門(mén)批準的兵團系統醫療機構，可以向州勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請定點(diǎn)資格：

（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專(zhuān)科醫院；兒童醫院，醫院的分支機構（如分院）應以獨立法人的資格申請定點(diǎn)；

（二）中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、婦幼保健院（所）；

（三）經(jīng)縣級以上衛生行政部門(mén)登記注冊并取得《醫療機構執業(yè)許可證》的社區衛生服務(wù)中心。

第五條醫療機構申請基本醫療保險定點(diǎn)資格必須具備以下條件：

（一）持有《醫療機構執業(yè)許可證》和《收費許可證》；解放軍、武警部隊所屬醫療機構還應持有《中國人民解放軍、武警事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國人民解放軍、武警事業(yè)單位有償收費許可證》；

（二）符合縣級以上衛生行政部門(mén)制定的區域醫療機構設置規劃，分布合理，有與其規模相應的相對固定的醫療保險服務(wù)對象；

（三）符合國家和自治區規定的醫療機構評審標準，經(jīng)衛生行政部門(mén)評價(jià)評審、校驗合格；

（四）嚴格遵守國家和自治區有關(guān)衛生法律法規和標準，依法執業(yè)，有健全和完善的醫療服務(wù)管理制度；

（五）嚴格執行國家和自治區價(jià)格主管部門(mén)規定的醫療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，經(jīng)縣級以上價(jià)格主管部門(mén)監督檢查合格；

（六）嚴格執行城鎮居民醫療保險的有關(guān)政策規定，建立了與居民醫療保險管理相適應的內部管理制度，配備了必要的管理人員和設備。

第六條經(jīng)公開(kāi)招標確定的定點(diǎn)醫療機構，由州勞動(dòng)和社會(huì )保障局向社會(huì )公布，頒發(fā)《居民醫療保險定點(diǎn)醫院資格證書(shū)》和定點(diǎn)醫院標牌，有效期為兩年。標牌由州勞動(dòng)和社會(huì )保障局統一定制。

第七條確定的定點(diǎn)醫院與州勞動(dòng)和社會(huì )保障局簽訂《合同書(shū)》，與經(jīng)辦機構簽訂《城鎮居民醫療保險服務(wù)協(xié)議》。《合同書(shū)》和《城鎮居民醫療保險服務(wù)協(xié)議》有效期均為兩年。

第八條參保居民可在自治州行政區域內的任何一家定點(diǎn)醫院就醫。

第九條定點(diǎn)醫療機構應嚴格執行“首診”負責制和逐級轉診制度。定點(diǎn)醫療機構應按照國家衛生行政部門(mén)制定的住院診療技術(shù)規范收治參保患者，合理使用各項檢查手段，合理用藥。

第十條定點(diǎn)醫療機構應嚴格執行城鎮居民基本醫療保險的有關(guān)規定，認真審核就診參保人員的保險卡，杜絕冒診、冒用，不得將不屬于規定范圍內的費用記入醫療保險基金。

第十一條定點(diǎn)醫療機構不得對參保人員使用未經(jīng)批準的診療項目和自制藥劑，不得擅自改變收費標準。

第十二條定點(diǎn)醫療機構應按照衛生部門(mén)的規定規范書(shū)寫(xiě)醫療文書(shū)，按照社會(huì )保險經(jīng)辦機構的規定申報結算醫療費用并使用符合規定的結算票據。

第十三條定點(diǎn)醫療機構發(fā)生機構名稱(chēng)、法人、地址變更的，應報州勞動(dòng)和社會(huì )保障局申核批準。

第十四條定點(diǎn)醫療機構資格實(shí)行年度考核制度。州勞動(dòng)和社會(huì )保障局可定期或不定期組織有關(guān)部門(mén)對定點(diǎn)醫療機構服務(wù)質(zhì)量和管理情況進(jìn)行監督、檢查并進(jìn)行考核。定點(diǎn)醫療機構年度考核不合格的，解除《合同書(shū)》，中止《服務(wù)協(xié)議》，并取消其定點(diǎn)資格，被取消定點(diǎn)資格的醫療機構兩年內不得重新申報。

第十五條定點(diǎn)醫療機構不得違反醫療保險的有關(guān)政策規定：

（一）有下列行為之一的，由州勞動(dòng)和社會(huì )保障局予以警告、限期整改，并扣除全年預留保證金的5%―20%。

1．醫療收費與醫療文件紀錄不符，醫務(wù)人員搭車(chē)配藥或故意多收醫療費用；

2．參保人員投訴查實(shí)后仍不及時(shí)處理；

3．拒絕為參保人員提供費用明細清單；

4．醫保藥品備藥率（醫保藥品占醫院藥品的比列）低于80%；

5．不按時(shí)向甲方提供與醫療保險有關(guān)材料和數據。

（二）有下列行為之一的，給予嚴重警告，暫停醫保定點(diǎn)資格3個(gè)月，并限期整改，扣除全年預留保證金的20%―50%。

1．不認真查驗醫療保險就醫憑證，發(fā)生冒名住院、掛名住院；

2．擅自提高醫療收費標準，分解醫療收費項目；

3．將未經(jīng)州勞動(dòng)和社會(huì )保障局審定批準的醫院制劑列入醫療保險基金結付；

4．因違規被衛生、藥監、物價(jià)部門(mén)查處；

5．其他違反醫療保險規定的行為。

（三）發(fā)生以下行為之一的，一經(jīng)查實(shí)，則終止合同，并取消其定點(diǎn)資格；情節嚴重的，勞動(dòng)保障部門(mén)將立案查處，并扣除全年的預留保證金；

1.偽造住院病歷、騙取醫療保險基金；

2．擅自為分支機構和未取得定點(diǎn)資格的醫療機構提供醫療保險結算（串通結算）；

3．以藥易物、將醫保藥品換成生活用品；

4．使用假冒、偽劣、過(guò)期、失效藥品；

5．定點(diǎn)醫院考核指標嚴重超出承諾范圍，按考核辦法規定取消定點(diǎn)資格；

6．年度內三次被警告或兩次被嚴重警告；

7．其他嚴重違反醫療保險、衛生、藥監和物價(jià)等有關(guān)政策法規的行為。

第十六條經(jīng)辦機構要加強對定點(diǎn)醫療機構和參保人員醫療費用的檢查和審核，對不符合規定的醫療費用，經(jīng)辦機構暫不予支付，并報勞動(dòng)保障行政部門(mén)查處，勞動(dòng)保障行政部門(mén)應在30個(gè)工作日內做出最終裁決。

第十七條本暫行辦法由州勞動(dòng)和社會(huì )保障局負責解釋。

第十八條本暫行辦法從實(shí)施之日起執行。

昌吉回族自治州人民政府辦公室

二00八年五月十三日

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