重慶市醫療保險服務(wù)就醫監督管理暫行辦法

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通知

重慶市人力資源和社會(huì )保障局重慶市財政局重慶市公安局重慶市監察局重慶市衛生局重慶市物價(jià)局關(guān)于印發(fā)重慶市醫療保險服務(wù)就醫監督管理暫行辦法的通知

渝人社發(fā)〔2012〕23號

各區縣(自治縣)人力資源和社會(huì )保障局、財政局、公安局、監察局、衛生局、發(fā)展改革委、食品藥品監督管理分局，有關(guān)醫療機構和零售藥店，有關(guān)單位:

根據《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌辦法和重慶市城鄉居民合作醫療保險市級統籌辦法的通知》(渝辦發(fā)〔2011〕293號)及有關(guān)法律法規規定，市人力社保局、市財政局、市公安局、市監察局、市衛生局、市物價(jià)局、市食品藥品監督管理局制定了《重慶市醫療保險服務(wù)就醫監督管理暫行辦法》，現印發(fā)給你們，請遵照執行。

重慶市人力資源和社會(huì )保障局重慶市財政局重慶市公安局重慶市監察局

重慶市衛生局重慶市物價(jià)局關(guān) 重慶市食品藥品監督管理局

二○一二年二月二十日

重慶市醫療保險服務(wù)就醫監督管理暫行辦法

總則

第一條為加強醫療保險服務(wù)、就醫和管理，確保醫療保險基金安全，滿(mǎn)足群眾基本醫療保障需求，根據《社會(huì )保險法》、《城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理暫行辦法》(勞社部發(fā)〔1999〕14號)、《城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》(勞社部發(fā)〔1999〕16號)、《重慶市騙取社會(huì )保險基金處理辦法》(重慶市人民政府令第231號)、重慶市人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌辦法和重慶市城鄉居民合作醫療保險市級統籌辦法的通知》(渝辦發(fā)〔2011〕293號)等有關(guān)規定，結合我市實(shí)際，制定本暫行辦法。

第二條本暫行辦法所稱(chēng)醫療保險，包括城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民合作醫療保險。

第三條本暫行辦法適用于本市范圍內定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店(以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)服務(wù)機構)的資格及醫療服務(wù)、參加醫療保險單位(以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保單位)醫保管理和參加醫療保險人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員)就醫、社會(huì )保險經(jīng)辦機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)社保經(jīng)辦機構)管理服務(wù)行為的監督管理。

第四條本暫行辦法所稱(chēng)定點(diǎn)服務(wù)機構是指本市行政區域內符合本辦法規定條件，取得醫療保險定點(diǎn)服務(wù)機構資格(以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)資格)，并與社保經(jīng)辦機構簽訂醫療保險服務(wù)協(xié)議(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫保服務(wù)協(xié)議)，為本市參保人員提供醫療服務(wù)的醫療機構和零售藥店。

第五條中國人民解放軍第三軍醫大學(xué)、重慶醫科大學(xué)附屬醫院和藥店的醫保定點(diǎn)資格審批、服務(wù)考核、協(xié)議管理，以及醫療保險費用審核、結算、支付管理等工作，由市人力社保部門(mén)會(huì )同相關(guān)部門(mén)負責實(shí)施。其他定點(diǎn)服務(wù)機構的定點(diǎn)資格審批、服務(wù)考核、協(xié)議管理等工作按照屬地原則由有管轄權的區縣(自治縣)人力社保部門(mén)會(huì )同相關(guān)部門(mén)負責實(shí)施。

定點(diǎn)資格管理

第六條市、區縣(自治縣)人力社保部門(mén)應當會(huì )同衛生、食藥監等相關(guān)部門(mén)，按照國家和我市有關(guān)規定，遵循以人為本、方便參保人員就醫、購藥并便于管理的原則審批定點(diǎn)服務(wù)機構。

第七條申請定點(diǎn)醫療機構資格應具備以下條件:

(一)取得《醫療機構執業(yè)許可證》，軍隊醫療機構持相應證件;

(二)嚴格執行《中華人民共和國藥品管理法》、《醫療機構管理條例》(國務(wù)院令第149號)、《醫療機構管理條例實(shí)施細則》(衛生部令第35號)、《藥品流通監督管理辦法》(國家食品藥品監管局令第26號)等法律法規和標準，有健全和完善的醫療服務(wù)管理制度，配備了必要的管理人員和設備;

(三)嚴格執行國家和本市價(jià)格主管部門(mén)規定的醫療服務(wù)和藥品價(jià)格政策;

(四)按照重慶市人民政府辦公廳《關(guān)于加強2011年基本藥物采購管理工作的通知》(渝辦發(fā)〔2011〕355號)要求成為藥交所會(huì )員單位，并在藥交所購買(mǎi)醫保藥品、器械及耗材;

(五)開(kāi)展的主要醫療服務(wù)項目屬于醫療保險范圍;

(六)對開(kāi)展住院醫療的，綜合性醫院批準床位在50張以上;專(zhuān)科醫療機構在30張以上;社區醫療機構和鄉鎮衛生院床位不限;

(七)具備與全市醫保信息系統聯(lián)網(wǎng)運行的能力，并有完善的內部計算機管理系統，鄉村衛生室可適當放寬;

(八)無(wú)衛生、價(jià)格等相關(guān)部門(mén)的違規處罰;人力社保行政部門(mén)取消定點(diǎn)醫療機構資格后滿(mǎn)3年;

(九)工作人員按規定參加社會(huì )保險;

(十)其它應該具備的條件。

第八條申請定點(diǎn)零售藥店資格應具備以下條件:

(一)取得《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和《營(yíng)業(yè)執照》，達到國家《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范》(GSP)標準，符合零售藥店分級管理要求;

(二)遵守《中華人民共和國藥品管理法》及《藥品流通監督管理辦法》(國家食品藥品監管局令第26號)等法律法規和標準，有健全完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保藥品質(zhì)量安全有效和服務(wù)質(zhì)量，配備了必要的管理人員和設備;

(三)嚴格執行國家和本市價(jià)格主管部門(mén)規定的藥品價(jià)格政策;

(五)具備及時(shí)供應基本醫療保險用藥的能力;

(六)配備2名以上(含2名)藥師，保證營(yíng)業(yè)時(shí)間內至少有1名藥師在崗;從業(yè)人員經(jīng)藥品監督管理部門(mén)培訓合格;

(七)具備與全市醫保信息系統聯(lián)網(wǎng)運行的能力，并有完善的內部計算機管理系統;

(八)無(wú)銷(xiāo)售假、劣藥品不良記錄，無(wú)重大藥品質(zhì)量事故;人力社保行政部門(mén)取消定點(diǎn)零售藥店資格后滿(mǎn)3年;

(九)工作人員按規定參加社會(huì )保險;

(十)其它應該具備的條件。

第九條定點(diǎn)醫療機構資格申請

愿意承擔醫療保險定點(diǎn)服務(wù)的醫療機構，可按本辦法第五條規定，向相應社保經(jīng)辦機構提出書(shū)面申請，申請時(shí)應提供以下材料:

(一)《重慶市醫療保險定點(diǎn)醫療機構申請書(shū)》(申請書(shū)由市人力社保部門(mén)統一格式，申報單位在網(wǎng)站上自行下載);

(二)《醫療機構執業(yè)許可證》正副本復印件;

(三)《重慶藥品交易所入市協(xié)議》復印件;

(四)大型醫療儀器設備清單;

(五)上年度業(yè)務(wù)收支情況及可承擔醫療保險服務(wù)能力介紹材料;

(六)社區衛生機構還須提供經(jīng)衛生行政部門(mén)批準設置的批文和證明材料;

(七)醫技人員花名冊及執業(yè)證件復印件、參加社會(huì )保險的證明材料;

(八)其它要求提供的材料。

第十條定點(diǎn)零售藥店資格申請

愿意承擔醫療保險定點(diǎn)服務(wù)的零售藥店，可按本辦法第五條規定，向相應社保經(jīng)辦機構提出書(shū)面申請，申請時(shí)應提供以下材料:

(一)《重慶市醫療保險定點(diǎn)零售藥店申請書(shū)》(申請書(shū)由市人力社保行政部門(mén)統一格式，申報單位在網(wǎng)站上自行下載);

(二)《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《營(yíng)業(yè)執照》正副本復印件，《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范》(GSP)認證證書(shū)原件及復印件;

(三)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所證明材料;

(四)《重慶藥品交易所入市協(xié)議》復印件;

(五)藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱(chēng)、執業(yè)證件復印件;從業(yè)人員的上崗證、藥品監督管理部門(mén)繼續教育證明材料復印件;

(六)工作人員參加社會(huì )保險的證明材料;

(七)其它要求提供的材料。

第十一條定點(diǎn)資格審定

社保經(jīng)辦機構負責受理定點(diǎn)資格申請并初審，以及對已獲批定點(diǎn)資格的定點(diǎn)服務(wù)機構進(jìn)行信息登記;人力社保行政部門(mén)負責組織相關(guān)部門(mén)定點(diǎn)資格審批。人力社保行政部門(mén)對審核合格的，應在當地進(jìn)行公示，公示期為7天;審核不合格的，應書(shū)面通知申請方。對公示無(wú)異議的，由人力社保行政部門(mén)批準定點(diǎn)資格，頒發(fā)定點(diǎn)資格標牌，并正式書(shū)面報送市人力社保行政部門(mén)在本部門(mén)公共信息網(wǎng)上進(jìn)行公布并備案。

第十二條社保經(jīng)辦機構每年對定點(diǎn)服務(wù)機構進(jìn)行年度考核，具體辦法另行制定。

第十三條定點(diǎn)服務(wù)機構經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準發(fā)生名稱(chēng)、地址、法定代表人、單位類(lèi)別、診療科目、服務(wù)對象、機構等級等情況變更的，應當攜帶有關(guān)批準文件或證件，及時(shí)到相應的社保經(jīng)辦機構辦理信息的變更手續。

第十四條定點(diǎn)服務(wù)機構發(fā)生合并、分立等情況變化的，原定點(diǎn)資格自動(dòng)注銷(xiāo)，按本辦法規定重新申請辦理;被有關(guān)部門(mén)吊銷(xiāo)、注銷(xiāo)營(yíng)(執)業(yè)資質(zhì)等情形的，其定點(diǎn)資格自動(dòng)注銷(xiāo)。

第十五條定點(diǎn)服務(wù)機構發(fā)生本辦法第十四條規定定點(diǎn)資格注銷(xiāo)情形的，應在15日內主動(dòng)攜帶相關(guān)資料，到社保經(jīng)辦機構辦理定點(diǎn)資格注銷(xiāo)手續并交回定點(diǎn)資格標牌，由社保經(jīng)辦機構報同級人力社保行政部門(mén)備案和回收資格標牌。

區縣(自治縣)人力社保行政部門(mén)應在備案和收回資格標牌5日內，正式書(shū)面報送市人力社保行政部門(mén)在本部門(mén)公共信息網(wǎng)上進(jìn)行公布并備案。

服務(wù)管理

第十六條社保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)服務(wù)機構應當按照平等、自愿、協(xié)商一致的原則簽訂醫保服務(wù)協(xié)議，建立醫療費用結算關(guān)系。協(xié)議應有如下內容:

(一)協(xié)議雙方法人基本情況;

(二)定點(diǎn)服務(wù)機構和社保經(jīng)辦機構服務(wù)范圍;

(三)醫保基金結算方式和結算標準;

(四)協(xié)議雙方不能履行服務(wù)協(xié)議應當承擔的責任;

(五)協(xié)議中止、解除、終止的條件;

(六)協(xié)議有效期限;

(七)應當約定的其他內容。

第十七條定點(diǎn)醫療機構應當按照規定的服務(wù)范圍為參保人員提供醫藥衛生服務(wù)，實(shí)行計算機實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)管理，并嚴格執行國家和本市醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務(wù)設施標準等有關(guān)規定。

第十八條定點(diǎn)醫療機構應當及時(shí)、準確、完整、全面的向簽訂服務(wù)協(xié)議的社保經(jīng)辦機構報送以下情況和資料:

(一)醫務(wù)人員有關(guān)情況(執業(yè)醫師姓名、執業(yè)范圍、注冊地址等信息);

(二)所進(jìn)藥品和器材情況(藥品的規格、批號、數量、廠(chǎng)家、劑型、單價(jià)，器材廠(chǎng)家、型號、單價(jià)、數量等信息);

(三)實(shí)時(shí)就醫處方明細。

第十九條履行醫保服務(wù)協(xié)議期間，定點(diǎn)醫療機構及其工作人員不得有下列行為:

(一)將未參保人員的醫療費用納入醫保基金支付;

(二)利用參保人員醫保憑證，通過(guò)編造就診記錄等非法手段，騙取醫保基金;

(三)將不符合住院條件的參保人員收入住院治療或者延長(cháng)住院時(shí)間、辦理虛假住院和冒名住院以及偽造、變造病歷;

(四)將不符合門(mén)診特殊病登記條件的，通過(guò)偽造、編造相關(guān)證明等手段登記為門(mén)診特殊病并給予治療，騙取醫保基金;

(五)偽造、變造、虛開(kāi)、買(mǎi)賣(mài)、轉讓門(mén)診和住院票據及零售票據，不按規定時(shí)限銷(xiāo)毀票據;

(六)轉借POS機(醫保費用信息化結算終端)給非定點(diǎn)單位或個(gè)人使用;

(七)重復收費、分解收費;

(八)聘用非衛生技術(shù)人員行醫，將科室出租、承包給非本醫療機構人員及其他機構開(kāi)展診療活動(dòng)，在內部與商業(yè)公司合作開(kāi)展診療活動(dòng);

(九)將未經(jīng)備案的醫師為參保人員服務(wù)發(fā)生的醫療費用套用備案醫師名義申報，騙取醫保基金;

(十)以重慶市醫保定點(diǎn)醫療機構名義做廣告;

(十一)違反《中華人民共和國藥品管理法》、《醫療機構管理條例》等有關(guān)法律法規的行為;

(十二)其他違反醫保服務(wù)協(xié)議和造成醫保基金損失的行為。

第二十條實(shí)行定點(diǎn)醫療機構誠信等級管理，具體辦法按照有關(guān)規定執行。

第二十一條在履行醫保服務(wù)協(xié)議期間，定點(diǎn)零售藥店及其工作人員不得有下列行為:

(一)不按外購處方明確的品種、規格、劑型、劑量出售藥品;

(二)編造、變造外購處方;

(三)將非醫保支付的其他物品(生活用品、保健類(lèi)物品等)替換為醫保支付的藥品出售;

(四)將未參保人員藥品費以參保人員名義申報;

(五)利用參保人員醫保憑證，編造購藥記錄;

(六)對冒用或盜用醫保卡(社保卡)不制止;

(六)偽造、變造、虛開(kāi)、買(mǎi)賣(mài)、轉讓定點(diǎn)零售藥店專(zhuān)用票據，不按規定時(shí)限銷(xiāo)毀票據;

(七)編造、變造票據及藥品費明細等醫保有關(guān)材料;

(八)藥品的實(shí)際金額與票據、申報金額不符，處方日期與票據日期不符且超過(guò)3天以上(特殊情況須有醫師說(shuō)明);

(九)將未經(jīng)備案的藥師為參保人員服務(wù)發(fā)生的藥品費套用備案藥師名義申報;

(十)以重慶市醫保定點(diǎn)零售藥店名義做廣告;

(十一)違反《中華人民共和國藥品管理法》等有關(guān)法律法規的行為;

(十二)其他違反醫保服務(wù)協(xié)議和造成醫保基金損失的行為。

第二十二條定點(diǎn)醫療機構執業(yè)醫師應當誠信履行職責，不得有下列及其他違反醫療保險政策和協(xié)議規定的行為:

(一)編造醫療文書(shū)或醫學(xué)證明;

(二)不核實(shí)患者醫保身份;

(三)不經(jīng)參保患者或其家屬同意，使用非醫保支付的藥品和檢查、治療項目(急救、搶救除外);

(四)將醫保藥品目錄外的藥品或其他物品等篡改為醫保藥品目錄內的藥品;

(五)將非醫保支付的病種和診療項目篡改為醫保支付的項目;

(六)以為參保患者治療為名開(kāi)具藥品處方或購藥憑證，串通參保患者不取藥而兌換現金或有價(jià)證券;

(七)開(kāi)具虛假處方，虛報基本醫療有關(guān)材料;

(八)不按病情隨意使用貴重藥品和大型檢查等診療措施;

(九)分解處方、超量開(kāi)藥、重復開(kāi)藥;

(十)超過(guò)本人執業(yè)范圍為醫保病人開(kāi)具處方;

(十一)其他造成醫保基金損失的行為。

第二十三條參保人員應當履行誠信義務(wù)，自覺(jué)接受監督管理，不得有下列行為:

(一)冒用他人醫保憑證看病購藥;

(二)將本人的醫保憑證借給他人使用;

(三)隱瞞、編造病史，篡改診療憑證;

(四)參保人員與定點(diǎn)服務(wù)機構執業(yè)醫師(藥師)共同采取報銷(xiāo)票據作假、處方作假等方式騙取醫保待遇;

(五)違規向定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)零售藥店提供醫保憑證;

(六)轉賣(mài)通過(guò)醫保資金報銷(xiāo)的藥品，謀取不正當利益，造成醫保基金損失;

(七)其他造成醫保基金損失的行為。

第二十四條參保單位不得有下列行為協(xié)助他人騙取醫療保險基金:

(一)虛構勞動(dòng)關(guān)系或者提供虛假證明材料，獲取醫療保險參保資格的;

(二)虛構享受醫療保險待遇條件的;

(三)以其他方式騙取社會(huì )保險基金的。

第二十五條社保經(jīng)辦機構應當按照本辦法和我市醫保經(jīng)辦管理的有關(guān)規定，全面履行經(jīng)辦職能和醫保服務(wù)協(xié)議。

(一)及時(shí)受理和初審定點(diǎn)資格申請，對初審合格的，及時(shí)報人力社保行政部門(mén)組織審批;對資料不全或其他不具備資格條件等情況的，書(shū)面告知申請方;

(二)對定點(diǎn)服務(wù)機構發(fā)生的醫保費用，要按規定及時(shí)審核、結算和按時(shí)足額支付;

(三)對涉及違規或違反協(xié)議的問(wèn)題，對其的處理意見(jiàn)，應及時(shí)告知有關(guān)定點(diǎn)服務(wù)機構;

(四)加強對定點(diǎn)服務(wù)機構的政策宣傳和業(yè)務(wù)培訓;

(五)主動(dòng)公開(kāi)辦事程序;

(六)建立健全定點(diǎn)服務(wù)機構、部門(mén)(科室)及其執業(yè)醫生(藥師)基本信息數據庫，及時(shí)對發(fā)生變更情況的定點(diǎn)服務(wù)機構進(jìn)行信息維護;

(七)保障醫保業(yè)務(wù)管理系統和網(wǎng)絡(luò )正常運行;

(八)其他應做好的管理和服務(wù)工作。

監督管理

第二十六條人力社保行政部門(mén)依據《社會(huì )保險法》和有關(guān)規定負責查處騙取醫保基金工作，社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責對定點(diǎn)服務(wù)機構履行醫療保險服務(wù)協(xié)議、執業(yè)醫師(藥師)醫保診療服務(wù)、參保單位醫保管理、參保人員醫保行為的監督管理。衛生、價(jià)格、公安、監察等相關(guān)部門(mén)和單位按照各自職責加強對醫保的監督管理。

(一)市人力社保行政部門(mén)主管本市騙取醫保基金的查處工作，具體負責查處其直接管理的范圍對象，以及在本市有重大影響的騙取醫保基金行為。

區縣(自治縣)人力社保行政部門(mén)負責查處本行政區域內管轄的騙取醫保基金行為。

(二)在市人力社保行政部門(mén)指導下，市社會(huì )保險局負責對全市定點(diǎn)服務(wù)機構履行醫保服務(wù)協(xié)議、執業(yè)醫師(藥師)醫保診療服務(wù)、參保單位醫保管理、參保人員醫保行為的監督管理工作，指導區縣社保經(jīng)辦機構開(kāi)展相關(guān)工作，具體負責其直接管理的范圍對象醫療保險服務(wù)就醫監督管理。

區縣(自治縣)社保經(jīng)辦機構負責管轄范圍內醫療保險服務(wù)就醫監督管理相關(guān)工作。

市、區縣(自治縣)社保經(jīng)辦機構通過(guò)網(wǎng)絡(luò )審核、日常檢查(含暗訪(fǎng))、專(zhuān)項檢查、受理舉報投訴等，加強醫療保險服務(wù)就醫監督管理。

(三)衛生部門(mén)主要承擔全市定點(diǎn)醫療機構的綜合管理職能，建立健全衛生服務(wù)體系，規范醫療服務(wù)行為，為參保人員提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫療衛生服務(wù);藥品監督管理部門(mén)主要承擔定點(diǎn)藥店藥品質(zhì)量的監督管理職能;價(jià)格主管部門(mén)主要承擔全市醫療保險相關(guān)醫藥價(jià)格的監督和管理職能;公安部門(mén)主要承擔騙取醫療保險基金違法犯罪案件的偵辦職能;監察部門(mén)主要承擔對各部門(mén)履行職能職責情況開(kāi)展監督檢查和對相關(guān)人員違紀違規行為進(jìn)行查處的職能。

參保人員所在單位、個(gè)人參保人員參保所在地(戶(hù)籍所在地或者居住地)的街道辦事處、鄉鎮人民政府等，應當協(xié)助人力社保行政部門(mén)及社保經(jīng)辦機構做好查處騙取醫保基金工作。

第二十七條任何單位、個(gè)人均有權對定點(diǎn)服務(wù)機構、參保單位、參保人員和社保經(jīng)辦機構違反基本醫療保險規定的行為向人力社保行政部門(mén)或公安、監察機關(guān)等舉報。

受理舉報的單位應當為舉報人保密;舉報事項屬實(shí)的，由負責查處的人力社保行政部門(mén)按《重慶市人力資源和社會(huì )保障局重慶市財政局關(guān)于印發(fā)重慶市舉報騙取社會(huì )保險基金行為獎勵暫行辦法的通知》(渝人社發(fā)〔2011〕288號)規定標準給予舉報人相應獎勵。

人力社保部門(mén)聘請社會(huì )監督員對定點(diǎn)服務(wù)機構進(jìn)行監督。

第二十八條定點(diǎn)服務(wù)機構及其執業(yè)醫師(藥師)有本辦法第十九條、第二十一條、第二十二條規定的違規行為或有違反服務(wù)協(xié)議的問(wèn)題，視其情節嚴重程度，按以下辦法處理。

(一)涉嫌違反《社會(huì )保險法》、《重慶市騙取社會(huì )保險基金處理辦法》(重慶市人民政府令第231號)等有關(guān)規定的，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構核查并按照有關(guān)規定，提出處理建議意見(jiàn)，報人力社保行政部門(mén)處理;

(二)違反醫保服務(wù)協(xié)議，涉及警告、追回違規費用、暫停結算等違規處理，由社保經(jīng)辦機構按照醫保服務(wù)協(xié)議約定處理;涉及中止醫保服務(wù)協(xié)議、中斷醫保診療服務(wù)資格等違規處理的，由社保經(jīng)辦機構按照醫保服務(wù)協(xié)議約定提出處理建議，報人力社保行政部門(mén)決定;

(三)違反醫保服務(wù)協(xié)議，涉及解除醫保服務(wù)協(xié)議、取消醫保診療服務(wù)資格等違規處理的，由社保經(jīng)辦機構按照醫保服務(wù)協(xié)議約定提出處理建議，報同級醫療保險違法違規問(wèn)題處理小組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"處理小組")研究處理意見(jiàn)。人力社保行政部門(mén)根據處理小組的處理意見(jiàn)研究制定處理決定，由社保經(jīng)辦機構執行，相關(guān)部門(mén)按各自職責和規定程序配合落實(shí)。處理小組由人力社保行政部門(mén)牽頭，根據情況會(huì )同公安、監察、衛生、價(jià)格、食藥監等相關(guān)部門(mén)參與組成。

第二十九條參保人員、參保單位分別有本辦法第二十三條、第二十四條規定的違規行為的，由其參保所在區縣(自治縣)社保部門(mén)按照《社會(huì )保險法》、《重慶市騙取社會(huì )保險基金處理辦法》(重慶市人民政府令第231號)的規定給予行政處罰。同時(shí)，對違規的參保人員由社保經(jīng)辦機構追回騙取的醫療保險金額，對其發(fā)生的醫療費用停止其刷卡報銷(xiāo)，改為全額墊付，由社保經(jīng)辦機構復核后按政策予以報銷(xiāo)。

第三十條社保經(jīng)辦機構及其工作人員違反本辦法有關(guān)規定的，由同級人力社保行政部門(mén)按照《社會(huì )保險法》和《重慶市騙取社會(huì )保險基金處理辦法》(重慶市人民政府令第231號)有關(guān)規定進(jìn)行處理。

第三十一條對定點(diǎn)服務(wù)機構及其執業(yè)醫師(藥師)、參保單位及參保個(gè)人、社保經(jīng)辦機構及其工作人員違反醫療保險政策和本辦法規定情節嚴重、涉嫌犯罪的，應按規定移送司法機關(guān)處理。

第三十二條定點(diǎn)服務(wù)機構、參保單位、參保人員、社保經(jīng)辦機構對有關(guān)行政處理決定有異議的，可以依法申請行政復議或提起行政訴訟。

定點(diǎn)服務(wù)機構、參保單位、參保人員對社保經(jīng)辦機構違規的，可以向人力社保行政部門(mén)等有權機關(guān)舉報。

定點(diǎn)服務(wù)機構對社保經(jīng)辦機構違反醫保服務(wù)協(xié)議的，可以向人力社保行政部門(mén)舉報處理。

其他

第三十三條區縣(自治縣)醫療保險納入市級統籌時(shí)，原已確定的定點(diǎn)服務(wù)機構原則上直接作為市級統籌區定點(diǎn)服務(wù)機構管理。

第三十四條醫保服務(wù)協(xié)議分為《重慶市醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議》和《重慶市醫療保險定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》兩種，由市社會(huì )保險局統一制定;定點(diǎn)資格標牌分為《重慶市醫療保險定點(diǎn)醫療機構》標牌和《重慶市醫療保險定點(diǎn)零售藥店》標牌兩種，由市人力社保行政部門(mén)統一制作。