保險公司非壽險業(yè)務(wù)準備金基礎數據,評估與核算內部控制規范

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中國保險監督管理委員會(huì )通知

中國保險監督管理委員會(huì )關(guān)于印發(fā)《保險公司非壽險業(yè)務(wù)準備金基礎數據、評估與核算內部控制規范》的通知

保監發(fā)〔2012〕19號

各保監局，各財產(chǎn)保險公司、再保險公司:

為規范保險公司對非壽險業(yè)務(wù)準備金的管理，督促公司加強準備金評估的內部控制，提高準備金計提的充足性、合理性與科學(xué)性，促進(jìn)公司審慎經(jīng)營(yíng)、防范風(fēng)險，我會(huì )制定了《保險公司非壽險業(yè)務(wù)準備金基礎數據、評估與核算內部控制規范》。現予印發(fā)，請遵照執行。

中國保險監督管理委員會(huì )

二○一二年三月一日

保險公司非壽險業(yè)務(wù)準備金基礎數據、評估與核算內部控制規范

第一章總則

第一條為規范保險公司非壽險業(yè)務(wù)準備金管理，加強準備金評估的內部控制，提高準備金計提的充足性、合理性與科學(xué)性，促進(jìn)保險公司審慎經(jīng)營(yíng)、防范風(fēng)險，根據《企業(yè)內部控制基本規范》(財會(huì )〔2008〕7號)、《保險公司非壽險業(yè)務(wù)準備金管理辦法(試行)》(保監會(huì )令〔2004〕13號)與《保險公司內部控制基本準則》(保監發(fā)〔2010〕69號)制定本規范。

第二條本規范所指非壽險業(yè)務(wù)準備金包括償付能力報告中的準備金與財務(wù)報告中的準備金。非壽險業(yè)務(wù)準備金包含未到期責任準備金與未決賠款準備金，其中未決賠款準備金包含已發(fā)生已報案未決賠款準備金、已發(fā)生未報案未決賠款準備金及理賠費用準備金。保險公司非壽險業(yè)務(wù)準備金內部控制包括準備金基礎數據的內部控制、準備金精算評估的內部控制以及準備金核算的內部控制三個(gè)部分。

第三條非壽險業(yè)務(wù)準備金基礎數據、評估與核算管理工作由保險公司董事會(huì )或同等權力機構承擔最終責任。保險公司法定代表人對準備金會(huì )計信息的真實(shí)性負責。準備金基礎數據真實(shí)性以及對準備金評估與核算內部控制制度的設計、實(shí)施、維護與監控由保險公司總經(jīng)理負責。

第四條為確保準備金充足、合理、科學(xué)的計提及相關(guān)信息準確的披露，保險公司應建立準備金基礎數據、評估與核算內部控制流程，加強管理。保險公司管理層、精算及其他相關(guān)職能部門(mén)在準備金管理過(guò)程中應分級授權，權責分明，分工合作，相互制約:

(一)保險公司負責精算工作的部門(mén)應作為準備金評估的職能部門(mén)，應負責牽頭研究確定年度準備金評估的假設、方法、模型，選取恰當的發(fā)展因子與邊際水平，提出準備金評估結果初步意見(jiàn)，并作為發(fā)起部門(mén)將準備金評估相關(guān)事項會(huì )簽相關(guān)部門(mén)。

(二)保險公司負責財務(wù)工作的部門(mén)應及時(shí)準確提供費用等財務(wù)方面的基礎數據，參與準備金評估有關(guān)的重大會(huì )計政策、會(huì )計估計的確定，參與準備金評估流程及內控的設計。保險公司財務(wù)部門(mén)同時(shí)應作為準備金核算的職能部門(mén)，負責將保險公司董事會(huì )和公司管理層確定的準備金核算結果計入會(huì )計分錄，并編制會(huì )計報表。

(三)承保、理賠、再保、信息、投資等有關(guān)部門(mén)作為準備金基礎數據的生產(chǎn)部門(mén)，應積極配合準備金評估與核算職能部門(mén)的工作，及時(shí)準確提供準備金評估所需的數據和資料，并對可能影響準備金評估結果的業(yè)務(wù)流程變化情況及時(shí)通報相關(guān)部門(mén)。

(四)負責稽核監督工作的部門(mén)應加強準備金基礎數據、評估與核算內部控制工作流程的監控和審計，對于發(fā)現并查實(shí)的違規行為，應協(xié)同相關(guān)部門(mén)及時(shí)向合規部門(mén)和合規負責人進(jìn)行通報。

(五)年度準備金評估涉及的重大會(huì )計政策、會(huì )計估計以及準備金評估的最終結果應當經(jīng)公司總精算師(精算責任人)和財務(wù)負責人會(huì )簽后,提交保險公司董事會(huì )或總經(jīng)理辦公會(huì )研究決定并形成會(huì )議紀要。相關(guān)職能部門(mén)應當向董事會(huì )或總經(jīng)理辦公會(huì )提交不同會(huì )計政策和會(huì )計估計對公司戰略、財務(wù)報表影響的分析報告,供研究決策。

(六)保險公司總精算師(精算責任人)在準備金評估方法、假設、模型與因子選取上應保持專(zhuān)業(yè)的獨立性。如果董事會(huì )和公司管理層確定的會(huì )計政策、會(huì )計估計違反監管規定與會(huì )計準則有關(guān)規定，總精算師(精算責任人)應當向董事會(huì )、總經(jīng)理提出糾正建議，并及時(shí)知會(huì )財務(wù)負責人;董事會(huì )、總經(jīng)理沒(méi)有采取措施糾正的，應當向中國保監會(huì )報告，并有權拒絕在相關(guān)文件上簽字;若總精算師(精算責任人)未向中國保監會(huì )報告，將依法追究總精算師(精算責任人)的責任。

第五條保險公司應重視與加強準備金基礎數據的質(zhì)量管理，建立工作流程與內控制度以規范信息系統數據標準以及業(yè)務(wù)、財務(wù)、再保、投資等不同系統間數據的傳輸。承保、理賠、再保、費用、投資等經(jīng)營(yíng)活動(dòng)過(guò)程應通過(guò)信息系統進(jìn)行完整的記錄與保存，以保證數據的真實(shí)性、完整性、一致性與有效性。相關(guān)責任部門(mén)在確定或變更系統數據標準之時(shí)應通知負責精算工作的部門(mén)，以便精算人員及時(shí)評估對準備金評估的影響，并確定合適的準備金評估調整方案。

第六條準備金評估應遵循以下基本原則:

(一)準備金的評估應基于合理的假設并選用恰當的精算方法;

(二)當準備金評估值對財務(wù)狀況、盈利情況、償付能力狀況等產(chǎn)生重大影響時(shí)，保險公司及公司精算人員應保持更大的審慎性。

第七條準備金評估結果須由保險公司總精算師(精算責任人)書(shū)面確認，評估過(guò)程中涉及的程序、數據、過(guò)程及最終的結果等相關(guān)的工作底稿應加密且進(jìn)行備份，并為不同級別的人員設置不同的權限。工作底稿應完整保留準備金評估結果的匯報流程軌跡和公司管理層的決策意見(jiàn)，具體工作底稿規范詳見(jiàn)《非壽險業(yè)務(wù)準備金評估工作底稿規范》(保監發(fā)〔2010〕54號)。

第二章準備金基礎數據內部控制

第一節未到期責任準備金基礎數據內部控制

第八條未到期責任準備金評估基礎數據主要包括承保數據、再保險數據及費用數據。

第九條承保數據包括保費收入、保險起期、保險止期、批改原因、批改時(shí)間、批改保費等。保險公司應及時(shí)將新簽單業(yè)務(wù)相關(guān)信息準確錄入系統，同時(shí)規范批改數據的錄入，不得通過(guò)批改方式進(jìn)行費用支付與賠付支出的處理。

第十條再保險分出數據包括分出保費、攤回分保費用等，再保險分入數據包括分保費收入、分保費用支出等。保險公司應根據再保險合同、業(yè)務(wù)進(jìn)展、再保險交易賬單等及時(shí)對再保險交易進(jìn)行收支處理或在系統中進(jìn)行再保險預估處理。當實(shí)際再保險收支情況與先前預估數據存在較大差異時(shí)，再保險部門(mén)應通知負責精算工作的部門(mén)差異較大的原因及影響范圍。再保險部門(mén)應對每年年末的再保險數據進(jìn)行系統性的跟蹤與清理，防止出現再保險交易長(cháng)時(shí)間未在信息系統中恰當反映的情況。

第十一條費用數據包括首日費用、維持費用和理賠費用的確認與計量。保險公司應明確首日費用與維持費用包含的范圍及確定方法，保持各類(lèi)費用分類(lèi)口徑的穩定性，費用不得在不同分類(lèi)口徑之間進(jìn)行混用，當分類(lèi)口徑發(fā)生改變時(shí)應按照會(huì )計政策的變更進(jìn)行相關(guān)會(huì )計處理。保險公司應規范費用科目的核算內容，對當期各項費用據實(shí)列支。費用核算應遵循權責發(fā)生制要求，嚴格預提、攤銷(xiāo)等會(huì )計處理標準。為保證首日費用歸集的準確性，再保前的手續費與傭金應做到跟單核算。

第十二條承保數據、再保險分出分入數據及費用數據的核算應滿(mǎn)足未到期責任準備金分計量單元的評估要求。保險公司應按照《保險公司費用分攤指引》等要求，建立相應的系統與模型對無(wú)法直接歸集到計量單元的基礎數據進(jìn)行分攤，以保證最終歸集到計量單元的基礎數據準確合理。

第二節未決賠款準備金基礎數據內部控制

第十三條未決賠款準備金基礎數據管理主要體現在未決賠案以及已發(fā)生已報案未決賠款準備金的管理，重點(diǎn)是嚴格控制系統外已報未立案件、隨意調節案件估損、惡意注銷(xiāo)與零賠付結案，對系統外已報未立案件、案件注銷(xiāo)與零賠付結案進(jìn)行管理的權限應上收至總公司。為保證已發(fā)生已報案未決賠款準備金核算的及時(shí)性和準確性，保險公司應建立、健全未決賠案管理制度，明確未決賠案管理的崗位、職責和權限，規范理賠各環(huán)節作業(yè)操作。

第十四條保險公司應建立獨立的報案中心或報案專(zhuān)線(xiàn)。報案中心或報案專(zhuān)線(xiàn)應保持獨立性，由保險公司總公司統一管理，實(shí)現全國性或區域性集中管理，不得授權省及省以下分支機構管理。

第十五條保險公司報案中心或報案專(zhuān)線(xiàn)在受理保單等信息不明確的案件時(shí)，不得拒絕或延遲受理客戶(hù)報案，應在報案系統中記錄基本報案信息，并啟動(dòng)理賠流程;在經(jīng)過(guò)查勘過(guò)程確定相關(guān)信息后，保險公司應在理賠系統中及時(shí)補齊此類(lèi)案件承保、報案等信息。

第十六條保險公司應制定相應的重大案件通報制度。對客戶(hù)報損或經(jīng)初步估損確定損失金額超過(guò)一定金額的重大案件，保險公司負責理賠管理的部門(mén)應及時(shí)按該流程通報承保、再保和精算等相關(guān)部門(mén)。各保險公司可視其業(yè)務(wù)規模、風(fēng)險承受能力等因素來(lái)確定本公司重大案件的金額標準。

第十七條受理客戶(hù)報案后，保險公司理賠人員應根據現場(chǎng)清點(diǎn)情況、承保條件、過(guò)往類(lèi)似損失情況等，及時(shí)對案件進(jìn)行立案。車(chē)險案件原則上應實(shí)行報案即立案，保險公司接到報案后應及時(shí)在理賠信息系統進(jìn)行立案處理，系統應設置超過(guò)3日尚未立案則強制自動(dòng)立案功能。非車(chē)險案件應于報案后15個(gè)工作日內進(jìn)行立案(合同另有約定的除外)。對于損失金額較大且尚未立案的非車(chē)險案件，總公司負責理賠管理的部門(mén)應在資產(chǎn)負債表日前及時(shí)通報總公司負責精算工作的部門(mén)，由其在準備金評估時(shí)予以考慮。

第十八條對沒(méi)有在3日內進(jìn)行立案的車(chē)險案件，沒(méi)有在報案后15個(gè)工作日內進(jìn)行立案的非車(chē)險案件，保險公司應通過(guò)理賠系統對案件進(jìn)行強制自動(dòng)立案并進(jìn)行估損賦值，賦值金額參考歷史同類(lèi)案件的案均結案金額或其他合理統計量。理賠人員完成案件核損后，應在系統中及時(shí)更新估損金額。

保險公司應在車(chē)險客戶(hù)報案15日內對案件是否涉及人傷進(jìn)行核定。對于車(chē)險案件中的財產(chǎn)損失部分，若客戶(hù)報案15天后仍未進(jìn)行核損，保險公司應參考估損延遲在15日以上歷史同類(lèi)案件案均結案金額中的財產(chǎn)損失值或其他合理值，由系統自動(dòng)上調原自動(dòng)賦值金額，在不超過(guò)保險金額或責任限額的前提下上調幅度不得低于100%。對于車(chē)險案件中的人傷損失部分，若客戶(hù)報案30日后仍未進(jìn)行核損，保險公司應參考估損延遲在30日以上歷史同類(lèi)案件案均結案金額中的人傷損失值或其他合理值，由系統自動(dòng)上調原自動(dòng)賦值金額，在不超過(guò)保險金額或責任限額的前提下上調幅度不得低于150%。

案件的系統賦值標準應及時(shí)更新，以反映實(shí)際賠付標準經(jīng)驗及趨勢的變化。系統賦值標準更新頻度不得少于每年一次。

第十九條保險公司應制定明確的估損金額調整制度，由經(jīng)過(guò)授權的理賠人員根據案件的進(jìn)展情況修改原估損金額，以及時(shí)反映案件的最新進(jìn)展。對于涉及人傷、訴訟的案件，保險公司負責理賠管理的部門(mén)應設立專(zhuān)業(yè)崗位在每季度末應進(jìn)行一次系統性的跟蹤與更新，以保證估損數據的及時(shí)性。

第二十條對于重大案件，保險公司負責理賠管理的部門(mén)應每季度進(jìn)行復查，建立與相關(guān)分支機構的案情溝通機制，必要時(shí)派人實(shí)地核實(shí)案件最新進(jìn)展，根據案件進(jìn)展情況及時(shí)調整估損金額。保險公司應建立實(shí)施估損調整專(zhuān)項監控授權制度，重大案件需要調低估損金額的，其估損調整權限應上收至總公司負責理賠管理的部門(mén)。

第二十一條保險公司應加強對追償、欺詐、通融賠付、共保、全損、盜搶等特殊案件的管理，完善系統功能，及時(shí)、準確地記錄與調整理賠數據。

第二十二條保險公司信息系統應保留每件賠案歷次估損額變動(dòng)的完整記錄，以保證歷史時(shí)點(diǎn)估損數據可查驗。

第二十三條保險公司對理賠流程中的報案受理、人工預估、案件重開(kāi)、案件注銷(xiāo)、零賠付結案、拒賠等環(huán)節應由總公司集中管理，并制定統一的管理流程。

第二十四條保險公司應建立未決賠案跟蹤機制，對長(cháng)期未決及異常未決賠案應設立清理機制，建立和健全未決賠案跟蹤管理規范和流程，實(shí)現未決賠案管理的常態(tài)化、日常化，有效防止未決賠案數據的階段性波動(dòng)。申請注銷(xiāo)、拒賠及零賠付結案處理應符合以下情形:

(一)對于客戶(hù)報錯案、客戶(hù)重復報案、不屬于投保險別或險種出險、客戶(hù)主動(dòng)放棄索賠等已報案但未立案案件，應作報案注銷(xiāo)處理;

(二)對于客戶(hù)報錯案、客戶(hù)重復報案、不屬于投保險別或險種出險但因理賠人員操作失誤等已立案案件應作立案注銷(xiāo)處理;

(三)對于客戶(hù)主動(dòng)放棄索賠、無(wú)事故責任且不需賠付的、事故損失小于免賠額的已立案案件，應作零賠付結案處理;

(四)對于已立案但核實(shí)不屬于保險責任的案件，應作拒賠處理;

(五)對于上述案件發(fā)生的直接理賠費用應在原案件中列支，不得分攤到其他賠案中。

第二十五條所有注銷(xiāo)、零賠付結案及拒賠案件，必須在具備下列材料后方可進(jìn)行:

(一)對于客戶(hù)報錯案和重復報案的，必須有理賠人員的書(shū)面說(shuō)明材料;

(二)對于不屬于投保險別或險種出險的，需與客戶(hù)確認的電話(huà)錄音(對方號碼原則上應為客戶(hù)報案來(lái)電號碼)或保險公司出具的不予受理通知書(shū);

(三)對于客戶(hù)主動(dòng)放棄索賠的，需與客戶(hù)確認的電話(huà)錄音(對方號碼原則上應為客戶(hù)報案來(lái)電號碼)或客戶(hù)書(shū)面聲明材料;

(四)對于無(wú)事故責任且不需賠付的，需客戶(hù)已提交的標的無(wú)責事故認定書(shū)或與客戶(hù)確認無(wú)責放棄索賠的電話(huà)錄音;

(五)對于事故損失小于免賠額的，需理賠人員的書(shū)面說(shuō)明材料;

(六)對于拒賠案件，需保險公司出具書(shū)面拒賠通知書(shū)。

第二十六條保險公司應加強重開(kāi)案件的管理，杜絕隨意重開(kāi)案件。原則上，案件只能由于與客戶(hù)相關(guān)的外部因素才能進(jìn)行重開(kāi)，包括訴訟、后續治療、客戶(hù)追加索賠等，且重開(kāi)時(shí)必須有相應的支持性材料，經(jīng)總公司審批后方可進(jìn)行。滿(mǎn)足重開(kāi)條件的案件應在原案件下以多次賠付的方式進(jìn)行，不得以新立案件號方式處理，同時(shí)各公司應記錄并保存重開(kāi)案件的案件清單。

第二十七條保險公司應建立未決賠案管理指標體系，對未決數據進(jìn)行有效監控，并建立相應的績(jì)效考核制度。保險公司分支機構的考核和監控指標應包含能夠客觀(guān)評價(jià)未決賠案管理的指標，保險公司分支機構負責理賠管理部門(mén)的關(guān)鍵績(jì)效考核指標應包含能夠客觀(guān)評價(jià)賠案處理時(shí)效性與未決賠案估損準確性的指標。未決賠案管理指標包括但不限于:報案注銷(xiāo)率、立案注銷(xiāo)率(筆數/金額)、報案立案率、限時(shí)立案率(筆數/金額)、報案結案率、零賠付結案率(筆數)、初次估損偏差率(代數/絕對)、已發(fā)生已報案未決賠款準備金發(fā)展偏差率、案件重開(kāi)率(筆數/金額)、案均結案周期、案均估損金額、案均結案金額、理賠人均產(chǎn)能等。

第二十八條保險公司應保證理賠業(yè)務(wù)系統與財務(wù)系統、再保系統理賠數據的無(wú)縫對接，以保證賠案數據在各系統中無(wú)遺漏或重疊，保證理賠系統數據及時(shí)完整地進(jìn)入財務(wù)系統與再保系統進(jìn)行帳務(wù)處理與再保攤回處理。保險公司信息系統應確保理賠業(yè)務(wù)系統、財務(wù)系統和再保系統間的數據關(guān)聯(lián)控制，財務(wù)系統的相關(guān)理賠數據(包括已發(fā)生已報案未決賠款準備金)只能由信息系統自動(dòng)從理賠與再保系統中獲取。

第二十九條保險公司負責理賠管理的部門(mén)應將理賠管理主要措施及變化及時(shí)通報負責精算工作的部門(mén)，負責精算工作的部門(mén)據此在準備金評估時(shí)予以考慮。理賠管理主要措施及變化包括但不限于自動(dòng)立案、理賠減損、賠案清理、異常指標監測和處理、違規事件處理、理賠人力配備的變化、人均產(chǎn)能變化、大案及巨災案件預估情況等。

第三十條為加強對理賠流程的了解，準確評估理賠指標與賠付模式之間的關(guān)系，降低準備金評估結果的不確定性，負責準備金評估的精算人員應定期對理賠制度與流程進(jìn)行抽樣檢驗或調查，對分支機構的理賠指標真實(shí)性進(jìn)行調查，每年至少進(jìn)行兩次。

第三章準備金評估內部控制

第一節準備金評估內部控制通用原則

第三十一條精算人員須對準備金評估所采用的基礎數據是否準確反映公司經(jīng)營(yíng)狀況、適合準備金評估作出職業(yè)判斷，并將判斷結果記錄在準備金評估工作底稿中。當保險公司自身的數據不充分時(shí)，精算人員可以采用行業(yè)數據;當行業(yè)數據同樣缺乏時(shí)，精算人員有必要采用一定程度的職業(yè)判斷，職業(yè)判斷應審慎、穩健，密切結合定價(jià)、承保、理賠、再保等方面的經(jīng)驗。

第三十二條基礎數據提取流程應通過(guò)腳本或系統的方式固定下來(lái)，并作為準備金評估工作底稿的重要內容予以恰當記錄。當由于系統設置、財務(wù)處理方式或評估要求等發(fā)生改變而導致取數邏輯需要調整時(shí)，精算人員須對取數方法進(jìn)行充分的測試，并將其作為工作底稿的一部分予以保存。

第三十三條精算人員應對評估使用的基礎數據進(jìn)行校驗，對采用數據的一致性、完整性及準確性作出職業(yè)判斷。工作底稿應對校驗過(guò)程中所核對的指標、抽取的樣本以及得出的職業(yè)判斷進(jìn)行記錄。

(一)基礎數據校驗應至少包含以下方式:

1.對與準備金評估相關(guān)的數據總量、核心財務(wù)與業(yè)務(wù)指標以及理賠管理指標總體合理性的校驗;

2.對準備金評估所使用的保費、賠付、費用、再保數據進(jìn)行隨機抽查檢驗;

3.對準備金評估所使用的保費、賠付、費用、再保數據中的異常數據進(jìn)行直接檢驗。

(二)基礎數據校驗應至少包含以下內容:

1.比較準備金評估所使用的保費、賠付、費用、再保數據與財務(wù)系統、業(yè)務(wù)系統、再保系統中的保費、賠付與費用數據的一致性關(guān)系;

2.準備金評估所使用的數據完整性核查;

3.案件延遲立案總體情況核查;

4.未決賠案估損充足性總體情況核查;

5.注銷(xiāo)案件、零結案案件、拒賠案件總體情況核查以及上述案件重開(kāi)的總體情況核查。

第三十四條精算人員在基礎數據校驗過(guò)程中若發(fā)現異常數據，應查明異常原因，并根據原因及影響程度在評估基礎數據中對異常數據采取剔除、修正等措施，同時(shí)向稽核等相關(guān)部門(mén)報告。若數據異常對準備金評估結果有重大影響，總精算師(精算責任人)應及時(shí)向公司管理層匯報，并向董事會(huì )下設審計委員會(huì )單獨報告。

精算人員須在準備金報告中披露數據校驗結果。若數據不一致或經(jīng)過(guò)調整后仍不一致時(shí)，精算人員應考慮數據缺陷對結果的影響程度并做充分披露。若所有可獲取的數據不能達到法律或監管要求的評估目的，總精算師(精算責任人)應當在準備金報告中進(jìn)行充分披露，并履行向公司管理層提交改進(jìn)建議報告的職責。

第三十五條精算人員在確定評估假設前應仔細分析外部環(huán)境和公司內部業(yè)務(wù)狀況對歷史經(jīng)驗數據及未來(lái)假設選取的影響，根據一次性影響、持續影響等不同情況在確定精算假設時(shí)予以考慮。考慮的外部環(huán)境和公司內部業(yè)務(wù)狀況包括但不限于:

(一)產(chǎn)品責任范圍、保單條件及條款、費率;

(二)銷(xiāo)售政策及渠道、承保政策、業(yè)務(wù)結構;

(三)理賠處理流程、理賠管理措施、賠償標準;

(四)再保合同及條件;

(五)系統設置及規則;

(六)核算流程及制度;

(七)法律法規、監管環(huán)境、宏觀(guān)經(jīng)濟、會(huì )計政策等。

第三十六條精算人員在確定應收分保準備金時(shí)應考慮再保合同中調整手續費、損失分擔、純益手續費等特殊條款對相關(guān)評估假設的影響，采用的賠付率假設基礎應與再保前賠付率假設具有一致性，不得隨意調整假設。

第三十七條在評估低頻高損案件的準備金時(shí)，精算人員應進(jìn)行更深入的分析。如果歷史數據沒(méi)有體現某些重大風(fēng)險，精算人員應對承擔這些風(fēng)險所對應的準備金做相應調整。

第三十八條精算人員須考慮一些特殊業(yè)務(wù)模式對準備金結果及賠付發(fā)展模式的影響，如業(yè)務(wù)轉讓、業(yè)務(wù)結清、共保業(yè)務(wù)、政策性業(yè)務(wù)等。

第三十九條若保險公司同時(shí)經(jīng)營(yíng)事故發(fā)生制和索賠發(fā)生制的責任險業(yè)務(wù)，且分開(kāi)評估對準備金有顯著(zhù)影響時(shí)，精算人員應將兩類(lèi)業(yè)務(wù)的經(jīng)驗數據分開(kāi)且單獨進(jìn)行評估。

第四十條當準備金的評估結果達不到財務(wù)報告與監管報表的細致程度時(shí)，精算人員應通過(guò)合適的方法將準備金分攤至更細的類(lèi)別，選擇的分攤基數應具有合理性。

第四十一條精算人員應對評估結果進(jìn)行合理性檢查。合理性檢查的內容包括:

(一)根據未到期責任準備金計算出來(lái)的當期已賺保費是否與各期保費收入、再保分出保費及費用假設保持很好的吻合性;

(二)根據已報案賠款及案件數，以及與其對應的保費、風(fēng)險暴露、保單件數等指標計算出賠付率、案均結案金額及損失頻度等指標是否與定價(jià)假設、承保和理賠的經(jīng)驗和期望保持很好的吻合性;

(三)再保前后準備金結果是否與再保合同及案件分布相一致。

第四十二條準備金評估結果不確定性對核心財務(wù)指標與償付能力指標影響重大的，負責精算工作的部門(mén)應在提交保險公司董事會(huì )或總經(jīng)理辦公會(huì )討論準備金評估結果時(shí)詳細披露不確定性的影響。判定不確定性是否影響重大，應包括以下因素:

(一)準備金評估結果不確定性是否會(huì )導致償付能力等級的變化;

(二)準備金評估結果不確定性是否會(huì )導致當期利潤的盈虧狀況發(fā)生逆轉;

(三)準備金評估結果不確定性是否會(huì )導致重要監管指標值正常和異常的逆轉等。

第二節未到期責任準備金評估內部控制原則

第四十三條精算人員在評估未到期責任準備金時(shí)，應選用合理的賠付率、費用率假設。預測未到期保單責任的賠付率時(shí)，應參考保單已滿(mǎn)期部分的賠付經(jīng)驗，并充分考慮保單未到期責任部分于評估時(shí)點(diǎn)的承保條件與歷史承保條件的變化、未來(lái)理賠環(huán)境的變化及巨災的影響。預測未到期保單責任的費用支出時(shí)，采用的費用假設應能夠覆蓋公司對被保險人的服務(wù)所需發(fā)生的理賠與維持成本。

第四十四條精算人員應對未到期責任準備金評估進(jìn)行充足性測試，充足性測試應充分考慮未來(lái)現金流流出的不確定性，確保未到期責任準備金足以覆蓋未到期責任的賠付、費用、退保等現金流出的現值及其對應的風(fēng)險邊際。充足性測試所使用的退保假設，應區分不同的計量單元對退保的時(shí)間分布進(jìn)行謹慎估計。

第四十五條保險公司負責財務(wù)工作的部門(mén)和負責精算工作的部門(mén)應通力配合，確保未到期責任準備金評估合理。負責財務(wù)工作的部門(mén)負責未到期責任準備金評估中費用方面基礎數據的真實(shí)性，參與制定未到期責任準備金評估中的費用假設。負責精算工作的部門(mén)對未到期責任準備金的評估方法、賠付與費用假設、整體結果的合理性負責。

第三節未決賠款準備金評估內部控制原則

第四十六條對于車(chē)險業(yè)務(wù)與單個(gè)險種年度再保前未決賠款準備金超過(guò)2億的非車(chē)險業(yè)務(wù)，精算人員在評估未決賠款準備金時(shí)必須建立已報案賠款和件數的流量三角形，并以此為基礎評估終極賠付，并將評估結果與基于已付賠款和件數的流量三角形的評估結果進(jìn)行相互校驗。當兩種結果差異顯著(zhù)時(shí)，精算人員應根據承保、理賠等因素的變化謹慎評估，并將相關(guān)考慮因素在準備金報告中進(jìn)行披露。

第四十七條保險公司應建立再保分出前和再保分出后的賠付流量三角形，以便于準確評估應收分保未決賠款準備金。

當保險公司再保分出部分數據量較大且穩定性較強時(shí)，精算人員可直接基于再保分出部分的賠付流量數據得到應收分保未決賠款準備金，否則保險公司可分別根據再保分出前和再保分出后賠付流量得到再保前未決賠款準備金和再保后未決賠款準備金，將得到的再保前未決賠款準備金減再保后未決賠款準備金后即為應收分保未決賠款準備金。應收分保未決賠款準備金評估時(shí)一般假定將來(lái)的攤回賠款可全部收回，但確有證據表明再保人有違約跡象的除外。

第四十八條精算人員在評估未決賠款準備金時(shí)須選取兩種或兩種以上的方法評估終極賠付，以保證結果的合理性。若數據充足，可使用鏈梯法等;若由于經(jīng)營(yíng)時(shí)間較短，數據有限，精算人員可參考以往相似業(yè)務(wù)的經(jīng)驗數據或外部數據，并選用適當的精算方法來(lái)評估，如賠付率法等。

當終極賠付在不同評估方法下存在顯著(zhù)差異時(shí)，精算人員不得為了縮小不同方法間的差異，而有意人為調整發(fā)展因子、假設等。

第四十九條保險公司在評估理賠費用準備金時(shí)，間接理賠費用準備金可根據經(jīng)驗比例進(jìn)行評估。間接理賠費用的經(jīng)驗比例應保持相對穩定，但由于理賠流程或者理賠效率顯著(zhù)變化導致經(jīng)驗比例發(fā)生較大調整時(shí)，應評估其調整的合理性并在準備金報告中進(jìn)行說(shuō)明。

第五十條若追償款及殘值在系統中已經(jīng)明確到具體的賠案，則未來(lái)追償款及殘值等應作為流量三角形的減項隨總的未決賠款準備金一起估計，否則應根據經(jīng)驗比例從總體準備金中扣減。

第五十一條保險公司應考慮通貨膨脹因素對準備金評估中有關(guān)賠付及費用(包括但不限于配件價(jià)格、工時(shí)費、人傷醫療費用、法律訴訟、工資水平、職場(chǎng)租金等)評估假設的影響。

第五十二條精算人員應考慮大賠案對歷史賠付發(fā)展的影響，根據其出險頻度對大賠案進(jìn)行剔除與恢復調整。大賠案標準取決于業(yè)務(wù)類(lèi)型及相應數據量，精算人員對于大賠案的定義與處理方式應在準備金報告中予以充分說(shuō)明。

第四章準備金核算內部控制

第五十三條保險公司負責財務(wù)工作的部門(mén)在核算準備金評估結果時(shí)，必須綜合考慮所有賠付相關(guān)科目的核算方法，包括理賠費用、追償款、預付賠款等，杜絕入賬準備金與現有科目核算存在重復或者遺漏。

第五十四條保險公司應當將總部直接經(jīng)營(yíng)的業(yè)務(wù)所對應的未到期責任準備金及未決賠款準備金確認至總公司本級報表，將非直接經(jīng)營(yíng)的業(yè)務(wù)所對應的未到期責任準備金及未決賠款準備金確認至所屬分支機構財務(wù)報表;當總部不直接做業(yè)務(wù)時(shí)，不得以任何名義在年末以總部本級名義計提準備金。對于無(wú)法直接明確到保單的準備金，如已發(fā)生未報案未決賠款準備金，精算人員可以采用總量分攤法、分公司逐一評估法或者兩者結合等方法確認總公司及分公司業(yè)務(wù)的準備金。

第五十五條精算人員需比較財務(wù)入賬結果與精算評估結果之間的差異。若財務(wù)入賬結果與保險公司董事會(huì )和公司管理層確定的評估結果之間出現差異，保險公司應及時(shí)更新財務(wù)入賬結果，確保財務(wù)報表數據的一致性和真實(shí)性。如果財務(wù)入賬結果未及時(shí)得到更新，總精算師(精算責任人)有義務(wù)及時(shí)向董事會(huì )與保監會(huì )報告。

第五十六條保險公司應每季度對上兩個(gè)財務(wù)年度末再保前與再保后未決賠款準備金與未到期責任準備金至本季末的偏差進(jìn)行回溯分析，具體要求另行規定。

第五章附則

第五十七條財產(chǎn)保險公司非壽險業(yè)務(wù)準備金內部控制適用本規范，再保險公司參照執行。

第五十八條本規范所涉及的與未決賠款準備金管理相關(guān)的理賠指標定義和計算公式詳見(jiàn)附件。

第五十九條本規范自2012年7月1日起實(shí)施。

附件:與未決賠款準備金管理相關(guān)的理賠指標定義和計算公式

附件

與未決賠款準備金管理相關(guān)的理賠指標定義和計算公式

一、與未決賠款準備金管理相關(guān)的理賠指標定義

(一)有效報案

有效報案是指剔除報案注銷(xiāo)后的接報案。

(二)立案案件

立案案件是指理賠人員按照正常立案流程完成立案處理的案件，包括核損立案和手工立案、但不包括系統已自動(dòng)分配未決金額但尚未立案的案件。

(三)人工預估

人工預估是在沒(méi)有進(jìn)行現場(chǎng)查勘、沒(méi)有獲得有效的損失判斷依據的情況下，由理賠人員根據經(jīng)驗進(jìn)行估損錄入的過(guò)程。

(四)核損

核損是指由理賠專(zhuān)門(mén)崗位根據賠案進(jìn)展對查勘人員、人傷跟蹤人員初次錄入的估損金額進(jìn)行審核確認的過(guò)程。

(五)結案案件

結案案件是指完成結案處理的案件，包括正常賠付、零賠付、拒賠和立案注銷(xiāo)。

(六)案件注銷(xiāo)

案件注銷(xiāo)是指對由于客戶(hù)報錯案、重復報案等情況導致該報案無(wú)需后續理賠而進(jìn)行注銷(xiāo)的做法。

(七)零賠付案件

零賠付案件是指對被保險人的賠付金額為零、可正常支付直接理賠費用的案件。

(八)拒賠結案

拒賠結案是指對于不屬于保險責任的已立案案件做出拒絕賠付的決定并就此對案件進(jìn)行結案處理，拒賠案件可正常支付直接理賠費用。

(九)重開(kāi)案件

重開(kāi)案件是指對已做注銷(xiāo)、拒賠或賠付結案的案件，因訴訟或追加索賠等合理原因需要增加賠付的，在原有案件號下進(jìn)行再次賠付的過(guò)程。

(十)已付賠款

已付賠款是指截至評估時(shí)點(diǎn)已支付的賠款，等于已決賠款扣除已結案的應付賠款并加上未結案的預付賠款。保險公司若無(wú)法產(chǎn)生已付賠款流量三角形，可采用已決賠款流量三角形評估終極賠付。

(十一)已報案賠款

已報案賠款是指評估時(shí)點(diǎn)前已決賠款與截至該評估時(shí)點(diǎn)的逐案估計產(chǎn)生的已發(fā)生已報告未決賠款準備金之和。

(十二)大賠案

大賠案是指單個(gè)案件賠付金額超過(guò)一定金額并且可能影響賠付經(jīng)驗的案件。

(十三)低頻高損案件

低頻高損案件是指出險頻度極低、損失極大且顯著(zhù)影響賠付經(jīng)驗的案件。

(十四)業(yè)務(wù)結清

業(yè)務(wù)結清是指保險合同或再保險合同雙方達成一致提前終止保險或再保險合同的行為。

(十五)報案注銷(xiāo)率

報案注銷(xiāo)率是指統計期間內注銷(xiāo)的未立案案件數相對統計期間內接到的全部報案(不包括非正式報案)件數的比率。

(十六)立案注銷(xiāo)率(筆數)

立案注銷(xiāo)率(筆數)是指統計期間內注銷(xiāo)的已立案案件數相對統計期間內立案件數的比率。

(十七)立案注銷(xiāo)率(金額)

立案注銷(xiāo)率(金額)是指統計期間內注銷(xiāo)的已立案案件在注銷(xiāo)時(shí)的估損金額相對統計期間內立案案件在統計時(shí)點(diǎn)上的賠付金額與估損金額之和的比率。

(十八)報案立案率

報案立案率是指統計期間內立案件數相對統計期間內有效報案件數的比率。

(十九)限時(shí)立案率(筆數)

限時(shí)立案率(筆數)是指統計期間內立案延遲(立案時(shí)間較報案時(shí)間的延遲)在規定時(shí)限內的立案件數占全部立案案件數的比率。

(二十)限時(shí)立案率(金額)

限時(shí)立案率(金額)是指統計期間內立案延遲(立案時(shí)間較報案時(shí)間的延遲)在規定時(shí)限內的立案案件的立案金額之和占全部立案案件立案金額總和的比率。

(二十一)報案結案率

報案結案率是指統計期間內的結案件數相對統計期間內有效報案件數的比率。

(二十二)零賠付結案率(筆數)

零賠付結案率(筆數)是指統計期間內的零賠付案件數相對統計期間內結案件數的比率。

(二十三)初次估損偏差率(代數)

初次估損偏差率(代數)是指統計區間所有結案案件初次估損金額與結案金額之間差異的代數和相對結案金額的比率。

(二十四)初次估損偏差率(絕對)

初次估損偏差率(絕對)是指統計區間所有結案案件初次估損金額與結案金額之間差異的絕對值之和相對結案金額的比率。

(二十五)已發(fā)生已報案未決賠款準備金發(fā)展偏差率

已發(fā)生已報案未決賠款準備金發(fā)展偏差率是指統計期初已報未決案件在統計期內已報案賠款的變化量占統計期初已發(fā)生已報告未決賠款準備金的比率。

(二十六)案件重開(kāi)率(筆數)

案件重開(kāi)率(筆數)是指統計期間內重開(kāi)案件數相對立案件數的比率。

(二十七)案件重開(kāi)率(金額)

案件重開(kāi)率(金額)是指統計期間內重開(kāi)案件在統計時(shí)點(diǎn)上的賠付金額與估損金額之和相對統計期間內立案案件在統計時(shí)點(diǎn)上的賠付金額與估損金額之和的比率。

(二十八)案均結案周期

案均結案周期是指統計期內結案的所有案件結案時(shí)間相對報案時(shí)間的平均延遲時(shí)長(cháng)。

(二十九)案均估損金額

案均估損金額是指評估時(shí)點(diǎn)未決案件的平均估損金額。

(三十)案均結案金額

案均結案金額是指統計期間內結案案件的案均賠付金額。

(三十一)理賠人均產(chǎn)能

理賠人均產(chǎn)能是指理賠崗位人均的理賠案件量，其中理賠案件量指結案案件量;理賠人數指統計期間內理賠相關(guān)崗位的人員數量。

二、與未決賠款準備金管理相關(guān)的理賠指標計算公式

(一)報案注銷(xiāo)率

報案注銷(xiāo)率=報案注銷(xiāo)件數/接報案件數*100%

其中"報案注銷(xiāo)件數"指統計期間內注銷(xiāo)的報案未立案案件的數量，"接報案件數"指統計期間內接到的全部報案(不包括非正式報案)的數量。

該指標主要用來(lái)了解有效報案情況，監控分支機構的異常注銷(xiāo)情況。

(二)立案注銷(xiāo)率(筆數/金額)

立案注銷(xiāo)率(筆數)=注銷(xiāo)立案件數/立案件數*100%

其中"注銷(xiāo)立案件數"指統計期間內注銷(xiāo)的已立案案件的數量;"立案件數"指統計期間內完成立案處理的案件的數量。

立案注銷(xiāo)率(金額)=∑注銷(xiāo)立案案件在注銷(xiāo)時(shí)的估損金額/∑立案案件在統計時(shí)點(diǎn)上的賠付金額與估損金額之和*100%

"立案案件在統計時(shí)點(diǎn)上的賠付金額與估損金額之和"指統計期間內完成立案處理的案件在統計時(shí)點(diǎn)上的賠付金額與估損金額之和。

該指標主要用來(lái)監控分支機構是否通過(guò)注銷(xiāo)立案降低當期賠付。

(三)報案立案率

報案立案率=立案件數/有效報案件數*100%

其中"立案件數"指統計期間內理賠人員按照正常立案流程完成立案處理(包括核損立案和手工立案、但不包括系統已自動(dòng)分配未決金額但尚未立案的案件)的案件的數量;"有效報案件數"=接報案件數-報案注銷(xiāo)件數。

該指標主要用來(lái)監控分支機構理賠人員人工立案效率(相對報案量)。

(四)限時(shí)立案率(筆數/金額)

限時(shí)立案率(筆數)=限時(shí)立案件數/立案件數*100%

其中"限時(shí)立案件數"指統計期間內完成立案處理且立案延遲在規定期限內的案件的數量;"立案件數"指統計期間內完成立案處理的案件的數量。

限時(shí)立案率(金額)=∑限時(shí)立案案件的立案金額/∑立案案件的立案金額*100%

其中"限時(shí)立案案件的立案金額"指統計期間內完成立案處理且立案延遲在規定期限內的案件的立案金額;"立案案件的立案金額"指統計期間內完成立案處理的案件的立案金額。

該指標主要用來(lái)監控分支機構理賠人員人工立案效率。

(五)報案結案率

報案結案率=(結案件數/有效報案件數)*100%

其中"結案件數"指統計期間內完成結案處理的案件的數量;"有效報案件數"=接報案件數-報案注銷(xiāo)件數。

該指標主要用來(lái)監控分支機構理賠人員結案處理效率(相對有效報案量)。

(六)零賠付結案率(筆數)

零賠付結案率(筆數)=賠付金額為零的案件數/結案件數*100%

其中"賠付金額為零的案件數"指在統計期間內完成結案且賠付金額為零的案件的數量;"結案件數"指統計期間內完成結案處理的案件的數量。

該指標主要用來(lái)監控零賠付水平，是否有異常零賠付。

(七)初次估損偏差率(代數/絕對)

初次估損偏差率(代數)=(∑(個(gè)案初次估損金額-個(gè)案結案金額)∕∑個(gè)案結案金額)*100%

初次估損偏差率(絕對)=(∑∣個(gè)案初次估損金額-個(gè)案結案金額∣∕∑個(gè)案結案金額)*100%

該指標主要用于監控首次估損的準確程度。其中計算代數偏差率時(shí)，案件之間的估損正負偏差可以相互抵消;計算絕對偏差率時(shí)，案件之間的估損偏差不能相互抵消。

(八)已發(fā)生已報案未決賠款準備金發(fā)展偏差率

已發(fā)生已報案未決賠款準備金發(fā)展偏差率=統計期初已報未決案件在統計期內已報案賠款的變化量/統計期初已發(fā)生已報告未決賠款準備金*100%

該指標用來(lái)反映統計期初未決賠案估損的及時(shí)性及充足性。

(九)案件重開(kāi)率(筆數/金額)

案件重開(kāi)率(筆數)=重開(kāi)案件數/立案件數*100%

其中"重開(kāi)案件數"指統計期間內對已決案件在原報案號下進(jìn)行重新立案處理的案件的數量(同一案件多次重開(kāi)算多件);"立案件數"指統計期間內完成立案處理的案件的數量。

案件重開(kāi)率(金額)=∑重開(kāi)案件在統計時(shí)點(diǎn)上的賠付金額與估損金額之和/∑立案案件在統計時(shí)點(diǎn)上的賠付金額與估損金額之和*100%

其中"重開(kāi)案件在統計時(shí)點(diǎn)上的賠付金額與估損金額之和"指統計期間內對已決案件在原報案號下進(jìn)行重新立案后在統計時(shí)點(diǎn)上的賠付金額與估損金額之和;"立案案件在統計時(shí)點(diǎn)上的賠付金額與估損金額之和"指統計期間內完成立案處理的案件在統計時(shí)點(diǎn)上的賠付金額與估損金額之和。

該指標用來(lái)通過(guò)監控重開(kāi)案件變化，反映結案流程是否正常。

(十)案均結案周期

案均結案周期=∑(結案時(shí)間-報案時(shí)間)/結案件數

該指標反映公司案件處理在時(shí)間方面的效率，可用于監測分支機構是否人為調整案件處理速度。

(十一)案均估損金額

案均估損金額=∑評估時(shí)點(diǎn)未決案件的估損金額/未決案件件數

該指標可用來(lái)反映評估時(shí)點(diǎn)的估損平均水平。

(十二)案均結案金額

案均結案金額=∑統計期間內結案案件的賠付金額/結案案件件數

該指標用于反映統計期間案均的賠付水平。

(十三)理賠人均產(chǎn)能

理賠人均產(chǎn)能=∑理賠案件量/理賠人數*100%