貴陽(yáng)市城鎮職工生育保險實(shí)施辦法(貴陽(yáng)市人民政府令第16號)

生育保險條文

第一條 根據《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《中華人民共和國人口與計劃生育法》、《貴州省人口與計劃生育條例》等有關(guān)法律、法規，結合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本市行政區域內各類(lèi)企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位（以下簡(jiǎn)稱(chēng)用人單位）及其職工的生育保險適用本辦法。

第三條 市、區、縣（市）勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責本行政區域內的生育保險工作。

市、區、縣（市）社會(huì )保險經(jīng)辦機構具體承辦生育保險業(yè)務(wù)。財政、審計、衛生、物價(jià)、食品藥品監督、人口與計劃生育等行政部門(mén)以及工會(huì )、婦聯(lián)，按照各自職責，協(xié)同做好生育保險管理工作。

第四條 生育保險實(shí)行市級統籌，生育保險費由市、區、縣（市）社會(huì )保險經(jīng)辦機構分級征繳，生育保險基金由市社會(huì )保險經(jīng)辦機構集中管理。

市社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責按屬地關(guān)系，辦理市及市以上用人單位和市級省屬垂直管理機關(guān)事業(yè)單位的生育保險參保登記、申報繳費、費用征集。負責市參保職工定額包干醫療費用支付和納入市級結算的生育住院醫療費用的結算工作。

區、縣（市）社會(huì )保險經(jīng)辦機構，負責辦理區、縣（市）屬用人單位和區、縣（市）級省屬垂直管理機關(guān)事業(yè)單位的生育保險參保登記、申報繳費、費用征集。負責本級參保職工定額包干醫療費用支付和未納入市級結算的生育住院醫療費用的結算工作。

第二章 生育保險基金

第五條 生育保險基金按照以支定收，收支基本平衡的原則統一籌集。

第六條 生育保險基金由下列資金構成：

(一)用人單位繳納的生育保險費；

(二)生育保險基金的利息收入；

(三)生育保險費滯納金；

(四)依法納入生育保險基金的其他資金。

第七條 用人單位以本單位上一年度職工月平均工資總額為繳費基數，按0.7％于每月10日前繳納生育保險費。

職工個(gè)人不繳納生育保險費。

用人單位上一年度職工月平均工資總額，按本單位每一個(gè)職工上一年度月平均工資之和計算。本單位職工個(gè)人上一年度月平均工資低于上一年度本市職工月平均工資60％的，按照上一年度本市職工月平均工資的60％計算；高于上一年度本市職工月平均工資300％以上的，按照上一年度本市職工月平均工資的300％計算。

第八條 用人單位繳納生育保險費的繳費比例，根據本市經(jīng)濟發(fā)展和生育保險基金收支情況，依法適時(shí)調整并予以公布。

第九條 生育保險基金用于下列支出：

(一)女職工生育醫療費用；

(二)女職工政策內妊娠自然流產(chǎn)醫療費用；

(三)計劃生育手術(shù)醫療費用。

第十條 生育保險基金不支付下列費用：

(一)違反國家和省人口與計劃生育法律、法規、規章規定生育的醫療費用；

(二)不屬于生育保險醫療服務(wù)范圍的醫療費用；

(三)參保職工生育或者實(shí)施計劃生育手術(shù)期間，因醫療事故增加的醫療費用；

(四)胚胎移植的費用；

(五)新生兒的費用；

(六)按照國家、省、市規定應當由個(gè)人負擔的費用。

第十一條 生育保險基金的財務(wù)管理，按照國家《社會(huì )保險基金財務(wù)制度》的有關(guān)規定執行。

市勞動(dòng)保障、市財政、市審計等行政部門(mén)在各自的職責范圍內，依法對生育保險基金的收支、管理情況進(jìn)行監督。

第三章 生育保險待遇

第十二條 從用人單位足額繳納生育保險費的次月起，其參保職工按本辦法規定享受生育保險待遇。參保后不按時(shí)足額繳納生育保險費的，視為中斷繳費。從中斷繳費次月起停止由生育保險基金支付參保職工的生育保險待遇。

中斷繳費期間其參保職工的生育保險待遇由參保單位支付。參保單位足額繳納中斷繳費期間欠繳的生育保險費后次日起，其參保職工方可享受生育保險待遇，中斷繳費期間由參保單位支付的生育保險待遇，生育保險基金不給予補償。

第十三條 參保職工享受生育保險待遇，應當符合下列條件：

(一)用人單位依照本辦法參加生育保險，并履行繳費義務(wù)的；

(二)符合國家和省人口與計劃生育法律、法規、規章規定生育或者實(shí)施計劃生育手術(shù)的。

第十四條 女職工在生育和終止妊娠期間，按國家和省的有關(guān)規定享受產(chǎn)假。女職工產(chǎn)假期間的工資，由用人單位按規定支付。

第十五條 參保職工產(chǎn)前檢查醫療費用實(shí)行定額包干，每例按500元標準支付，超過(guò)支付標準部分，由個(gè)人負擔。門(mén)診流產(chǎn)手術(shù)（含人工、藥物和鉗夾術(shù)）和門(mén)診計劃生育手術(shù)費用實(shí)行限額支付，每例最高支付限額500元，低于最高限額發(fā)生的費用具實(shí)支付，高于最高限額的部分，由個(gè)人負擔。

第十六條 本辦法第十五條規定的醫療費用以及計劃生育手術(shù)門(mén)診費用的定額包干標準，可以根據本市經(jīng)濟發(fā)展和生育保險基金收支情況，適時(shí)調整并予以公布。

第十七條 參保人員下列符合本省基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務(wù)設施項目規定的醫療費用，由生育保險基金全額支付：

（一）分娩住院期間所發(fā)生的醫療費用及并發(fā)癥醫療費用；

（二）計劃生育手術(shù)住院期間所發(fā)生的醫療費用及并發(fā)癥醫療費用。

第十八條 參保職工的配偶無(wú)工作單位的，其符合國家和省人口與計劃生育法律、法規、規章規定生育或者實(shí)施計劃生育手術(shù)的住院費用，按照本市參保職工上年平均生育醫療費用或者平均計劃生育手術(shù)費用的50％，從生育保險基金中支付。其符合國家和省人口與計劃生育法律、法規、規章規定的產(chǎn)前檢查費用、門(mén)診流產(chǎn)手術(shù)（含人工、藥物和鉗夾術(shù)）和門(mén)診計劃生育手術(shù)費用，按本辦法第十五條支付規定的50％，從生育保險基金中支付。

第十九條 定額包干的醫療費用，先由本人墊付，在女職工生產(chǎn)、流產(chǎn)術(shù)后或者男職工計劃生育門(mén)診手術(shù)后，由參保單位經(jīng)辦人到其參加生育保險的社會(huì )保險經(jīng)辦機構申領(lǐng)，并提交下列證明：

(一)當地人口與計劃生育部門(mén)出具的計劃生育證明；

(二)協(xié)議醫療服務(wù)機構出具的產(chǎn)前門(mén)診檢查及治療報告單或者流產(chǎn)證明；

(三)收費憑證。

第二十條 按照本辦法規定享受生育保險待遇的參保職工，不再享受《貴陽(yáng)市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》規定的計劃生育手術(shù)待遇以及其他費用支付的生育醫療待遇。

第四章 醫療服務(wù)管理

第二十一條 社會(huì )保險經(jīng)辦機構應當為參保單位和職工建立繳費記錄。

第二十二條 社會(huì )保險經(jīng)辦機構在收到參保單位申領(lǐng)定額包干的醫療費用以及因急診、急救參保職工在非協(xié)議醫療服務(wù)機構進(jìn)行產(chǎn)前檢查、住院分娩和施行計劃生育手術(shù)醫療費用的相關(guān)資料，對于符合條件的，應當在25日內審核結算完畢；對于不符合條件的，應當在25日內書(shū)面告知申請人。

第二十三條 生育保險醫療服務(wù)實(shí)行協(xié)議醫療機構管理。簽訂協(xié)議的醫療機構和計劃生育服務(wù)機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)協(xié)議醫療服務(wù)機構），按本辦法規定為參保職工提供生育保險醫療服務(wù)。

第二十四條 生育保險醫療服務(wù)范圍暫按貴州省基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務(wù)設施標準等有關(guān)規定執行。?

第二十五條 參保職工到協(xié)議醫療服務(wù)機構生育、流產(chǎn)、引產(chǎn)或作計劃生育手術(shù)時(shí)，應當提供計劃生育證明、社會(huì )保障卡等有關(guān)證明及證件，協(xié)議醫療服務(wù)機構應當認真核實(shí)。

第二十六條 參保職工可以自行選擇協(xié)議醫療服務(wù)機構進(jìn)行產(chǎn)前檢查、住院分娩或者實(shí)施計劃生育手術(shù)。協(xié)議醫療服務(wù)機構應嚴格執行貴州省基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務(wù)設施標準等有關(guān)規定，合理檢查、治療、用藥。使用貴州省基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務(wù)設施標準以外的項目，應征得參保職工或其家屬簽字同意，費用由個(gè)人負擔。

第二十七條 在急診、急救情況下，參保職工在非協(xié)議醫療服務(wù)機構進(jìn)行產(chǎn)前檢查、住院分娩和施行計劃生育手術(shù)的，按照本辦法有關(guān)規定享受生育保險待遇。

第二十八條 生育、計劃生育手術(shù)住院醫療費用，由協(xié)議醫療服務(wù)機構到社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理結算手續。

第五章 罰則

第二十九條 參保單位不按規定繳納生育保險費的，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構發(fā)出催繳通知，責令其限期繳納。逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收欠繳數額2‰的滯納金。

第三十條 違反本辦法規定，以虛報、冒領(lǐng)等手段騙取生育保險醫療費用的，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構追回騙取的資金。情節嚴重的，由相關(guān)部門(mén)依法追究有關(guān)人員的責任。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十一條 社會(huì )保險經(jīng)辦機構或其工作人員有下列行為之一的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責令限期改正。造成損失的，應當承擔賠償責任，并對主管人員、直接責任人給予行政處分。構成犯罪的，依法追究刑事責任：

(一)擅自減免用人單位應繳生育保險費的；

(二)濫用職權，徇私舞弊，玩忽職守，致使生育保險基金流失的；

(三)截留、侵占、挪用、貪污生育保險基金的；

(四)其他違反法律、法規的行為。

第三十二條 協(xié)議醫療服務(wù)機構違反本辦法規定，有下列行為之一，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出警告，造成生育保險基金損失的，應當賠償損失，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責令限期改正。拒不改正或造成嚴重后果的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)依法終止與協(xié)議醫療服務(wù)機構的生育保險服務(wù)協(xié)議：

(一)將未參加生育保險人員醫療費用列入生育保險基金支付的；

(二)將不屬于生育保險支付的費用列入生育保險基金支付的；

(三)出具虛假證明或虛假收費憑證的；

(四)違反醫療、藥品、價(jià)格等管理規定的；

(五)違反其他法律、法規規定的。

第六章 附則

第三十三條 參加生育保險用人單位的退休人員，符合國家和省人口與計劃生育規定生育或者實(shí)施計劃生育手術(shù)的，其生育保險待遇參照本辦法有關(guān)規定執行。

第三十四條 本辦法自2005年10月1日起施行。

關(guān)于《貴陽(yáng)市城鎮職工生育保險實(shí)施辦法》的起草說(shuō)明

一、制定的必要性

實(shí)行計劃生育是國家的基本國策，生育保險是促進(jìn)計劃生育的一項社會(huì )保障制度，是國家通過(guò)立法，對懷孕、分娩以及施行計劃生育手術(shù)職工給予生活保障和物質(zhì)幫助的一項社會(huì )政策。為切實(shí)維護職工的合法權益，均衡用人單位生育費用負擔，根據國家和省有關(guān)法律、法規和政策要求，結合實(shí)際制定《貴陽(yáng)市城鎮職工生育保險實(shí)施辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）是必要的。

二、制定的依據及過(guò)程

制定本《辦法》的主要依據是《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《中華人民共和國人口與計劃生育法》、《社會(huì )保險費征繳暫行條例》、《貴州省人口與計劃生育條例》等有關(guān)法律法規，以及《女職工勞動(dòng)保護規定》、《企業(yè)職工生育保險試行辦法》、《貴州省職工生育保險工作實(shí)施意見(jiàn)》等。

制定過(guò)程：市政府將《貴陽(yáng)市城鎮職工生育保險實(shí)施辦法》列入了2005年的立法計劃，并將其作為今年考核的十件實(shí)事之一，市勞動(dòng)和社會(huì )保障局進(jìn)行了相關(guān)數據的測算，同時(shí)對部分省、市開(kāi)展生育保險的情況進(jìn)行了實(shí)地考察，做了大量的調研工作，在此基礎上，草擬了《貴陽(yáng)市城鎮職工生育保險實(shí)施辦法（征求意見(jiàn)稿）》，之后多次征求并吸納了省勞動(dòng)保障廳、各區（縣、市）人民政府、市政府有關(guān)部門(mén)以及部分管理相對人的意見(jiàn)，同時(shí)借鑒了北京、上海、江西、南京、杭州、大連、青島、鎮江等省、市的做法和經(jīng)驗，反復修改，形成了送審稿。經(jīng)市政府法制辦認真地審查、修改，形成了本《辦法》草案送審，并經(jīng)2005年8月3日市人民政府常務(wù)會(huì )議討論通過(guò)。

三、有關(guān)問(wèn)題的說(shuō)明

（一）關(guān)于適用范圍問(wèn)題

企業(yè)與國家機關(guān)、事業(yè)單位的生育保險制度雖然在建立時(shí)間上有先有后，但其項目和待遇水平基本上是一致的。1994年，原勞動(dòng)部頒布了《企業(yè)職工生育保險試行辦法》，將生育保險的管理模式由用人單位管理逐步轉變?yōu)橛筛鞯厣鐣?huì )保險機構負責管理，實(shí)行社會(huì )統籌。《貴州省職工生育保險工作實(shí)施意見(jiàn)》規定：生育保險覆蓋所有城鎮從業(yè)人員。起步階段，應將醫療保險參保單位人員納入生育保險統籌覆蓋范圍。因此，本《辦法》明確適用范圍在省規定的范圍以?xún)龋m用于本市行政區域內的城鎮用人單位，包括機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位及其職工。參加生育保險用人單位的退休人員，符合國家和省人口與計劃生育法律、法規、規章規定生育或者實(shí)施計劃生育手術(shù)的，其生育保險待遇參照本市《辦法》有關(guān)規定執行。

（二）關(guān)于生育保險實(shí)行市級統籌問(wèn)題

《企業(yè)職工生育保險試行辦法》規定：生育保險按屬地原則組織，生育保險費用實(shí)行社會(huì )統籌。《貴州省職工生育保險工作實(shí)施意見(jiàn)》規定：生育保險原則上以市、州、地為統籌單位。實(shí)行市級統籌，目的是提高生育保險基金抗風(fēng)險能力。我市企業(yè)、機關(guān)事業(yè)單位基本醫療保險已實(shí)行市級統籌。因此，我市城鎮職工生育保險實(shí)行市級統籌是可行的、必要的。市、區（縣、市）社會(huì )保險經(jīng)辦機構經(jīng)辦業(yè)務(wù)和費用結算分工，與基本醫療保險分工是一致的，既落實(shí)了市級統籌的規定，方便了參保人員，又能充分考慮區、縣（市）社會(huì )保險經(jīng)辦機構作用的發(fā)揮。

我市《辦法》中的省屬垂直管理機關(guān)事業(yè)單位，是指工商行政管理、國稅、地稅、質(zhì)量技術(shù)監督、食品藥品監督等中央或省的直管部門(mén)。

（三）關(guān)于繳費比例的確定和調整問(wèn)題

《貴州省職工生育保險工作實(shí)施意見(jiàn)》規定：生育保險費根據“以支定收，收支基本平衡”的原則籌集，用人單位繳費率為單位職工工資總額的0?5%左右。具體費率，由各市（州、地）勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì )同財政部門(mén)確定，報同級人民政府批準后執行，并要建立費率的適時(shí)調整機制。

我市用人單位繳納生育保險費的比例，按照上述原則，結合我市實(shí)際，測算確定為本單位上一年度職工月平均工資總額的0.7％。

用人單位繳納生育保險費的繳費比例，根據本市經(jīng)濟發(fā)展和生育保險基金收支情況，依法適時(shí)調整并予以公布。?

參加公務(wù)員醫療補助的機關(guān)事業(yè)單位，按規定繳納生育保險費時(shí)，公務(wù)員醫療補助費的繳費比例下降0.7%；企業(yè)和未參加公務(wù)員醫療補助的機關(guān)事業(yè)單位，單獨繳納生育保險費。

（四）關(guān)于生育保險費籌資渠道問(wèn)題

企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位繳納的生育保險費，按本單位現行繳納基本醫療保險費籌資渠道列支。

（五）關(guān)于生育保險待遇問(wèn)題

國家規定生育保險待遇，主要包括產(chǎn)假期、生育津貼、生育醫療費用。

產(chǎn)假期。目前仍按1988年國務(wù)院頒發(fā)的《女職工勞動(dòng)保護規定》、原勞動(dòng)部發(fā)布的《關(guān)于女職工生育待遇若干問(wèn)題的通知》和《貴州省人口與計劃生育條例》的規定執行。

生育津貼即女職工產(chǎn)假期的工資。目前執行《貴州省職工生育保險工作實(shí)施意見(jiàn)》的規定：女職工產(chǎn)假期間的生育津貼，由所在單位按照本人繳費基數乘以所享受假期天數（金額）支付。

醫療費用。生育保險醫療服務(wù)項目費用主要包括檢查、接生、手術(shù)、住院、藥品、計劃生育手術(shù)費用等。

《貴州省職工生育保險工作實(shí)施意見(jiàn)》規定：符合國家或省的計劃生育政策，職工發(fā)生的生育醫療費、計劃生育手術(shù)費用由生育保險基金支付。生育保險基金具體支付范圍：女職工妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期內發(fā)生的生育醫療費用，包括產(chǎn)前檢查費、接生費、手術(shù)費、住院費及藥費。支付生育醫療費，可采取按比例報銷(xiāo)和向生育職工定額支付生育醫療費等方式解決。具體報銷(xiāo)比例和定額數由各市（州、地）勞動(dòng)保障部門(mén)結合當地平均費用以及本地區職工工資平均水平等因素確定，并建立適時(shí)調整機制。計劃生育手術(shù)費用是指職工因實(shí)行計劃生育需要，實(shí)施放置（取出）宮內節育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及輸精管輸卵管復通手術(shù)所發(fā)生的醫療費。按照有關(guān)法律、法規規定，應由施行手術(shù)的單位承擔并發(fā)癥醫療費用外，職工因生育、終止妊娠引起并發(fā)癥的醫療費用和計劃生育手術(shù)引起并發(fā)癥的醫療費用，納入生育保險基金支付范圍，具體支付標準及辦法由各市（州、地）勞動(dòng)保障行政部門(mén)確定。

因此，本《辦法》規定：參保人員住院發(fā)生的符合貴州省基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務(wù)設施項目規定的生育醫療費用、計劃生育手術(shù)醫療費用，由生育保險基金全額支付。參保人員產(chǎn)前發(fā)生的符合貴州省基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務(wù)設施項目規定的檢查費用、門(mén)診流產(chǎn)手術(shù)（含人工、藥物和鉗夾術(shù)）醫療費用以及計劃生育手術(shù)門(mén)診費用，實(shí)行定額包干和限額支付，超過(guò)部分由個(gè)人負擔。定額包干費標準，可以根據本市經(jīng)濟發(fā)展和生育保險基金收支情況，適時(shí)調整并予以公布。

（六）關(guān)于為參保職工的無(wú)業(yè)配偶提供經(jīng)濟補助問(wèn)題

隨著(zhù)社會(huì )進(jìn)步和經(jīng)濟發(fā)展，有些地區允許在女職工生育后，給予配偶一定假期以照顧妻子，并發(fā)給假期工資；還有些地區為參保職工的無(wú)業(yè)配偶提供經(jīng)濟補助。借鑒外地做法，本《辦法》規定，參保職工的配偶無(wú)工作單位的，其配偶符合國家和省人口與計劃生育法律、法規、規章規定生育或者實(shí)施計劃生育手術(shù)的費用，按照本市參保女職工上年平均生育醫療費的50％，從生育保險基金中支付。

其配偶符合國家和省人口與計劃生育法律、法規、規章規定的產(chǎn)前檢查費用、門(mén)診流產(chǎn)手術(shù)（含人工、藥物和鉗夾術(shù)）和門(mén)診計劃生育手術(shù)費用，按本辦法第十五條支付規定的50％，從生育保險基金中支付。