西藏自治區城鎮職工生育保險辦法

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西藏自治區人民政府令

第76號

《西藏自治區城鎮職工生育保險辦法》，已經(jīng)2006年12月31日自治區人民政府第31次常務(wù)會(huì )議通過(guò)，現予發(fā)布，自2007年3月1日起施行。

自治區主席向巴平措

二○○七年一月八日

西藏自治區城鎮職工生育保險辦法

第一章總則

第一條為了維護女職工的合法權益，保障城鎮職工生育和接受計劃生育手術(shù)期間的基本生活和基本醫療保健需要，根據《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《中華人民共和國婦女權益保障法》、國務(wù)院《女職工勞動(dòng)保護規定》和原勞動(dòng)部《企業(yè)職工生育保險試行辦法》等法律、法規、規章，結合我區實(shí)際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于自治區行政區域內的城鎮各類(lèi)企業(yè)(含自收自支或者實(shí)行企業(yè)化管理的事業(yè)單位，下同)、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位(以下簡(jiǎn)稱(chēng)用人單位)及與之形成勞動(dòng)關(guān)系、具有我區常住城鎮戶(hù)口的職工。

有雇工的個(gè)體工商戶(hù)及其雇工參加城鎮職工生育保險的具體步驟和辦法，由各地(市)行署(人民政府)規定。

第三條自治區勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責會(huì )同有關(guān)部門(mén)制定相關(guān)規定;指導、協(xié)調、督查全區城鎮職工生育保險工作;及時(shí)研究解決工作中出現的問(wèn)題。

地(市)勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責本行政區域內的城鎮職工生育保險工作;開(kāi)展宣傳培訓;對生育保險中出現的爭議進(jìn)行鑒定、裁決。

自治區和地(市)勞動(dòng)保障行政部門(mén)所屬社會(huì )保險經(jīng)辦機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦機構)具體承辦生育保險基金的征繳、管理和支付業(yè)務(wù);負責與具備定點(diǎn)資格的生育保險醫療機構簽訂服務(wù)協(xié)議;建立生育保險基金預決算制度、財務(wù)會(huì )計制度和內部審計制度，編制有關(guān)統計報表。經(jīng)辦機構所需事業(yè)經(jīng)費，全額列入預算安排，由財政撥付，不得從生育保險基金中提取。

各級衛生、人口計生、財政、審計等行政部門(mén)以及工會(huì )、婦聯(lián)等組織，按照各自職責，協(xié)同做好城鎮職工生育保險工作。

第四條生育保險實(shí)行自治區和地(市)兩級統籌。

自治區區直、中直用人單位(含派駐拉薩市各縣用人單位)及其職工，以及在自治區工商行政管理部門(mén)登記注冊的城鎮各類(lèi)企業(yè)及其職工，參加自治區的生育保險;各地(市)、各縣(市、區)、鄉(鎮)、街道辦事處用人單位及其職工，以及在各地(市)、各縣(市、區)工商行政管理部門(mén)登記注冊的城鎮各類(lèi)企業(yè)及其職工，參加各地(市)的生育保險;自治區和各地(市)派駐外地的用人單位及其職工，參加所在地的生育保險。

第二章生育保險基金

第五條生育保險基金按照"以支定收，收支平衡"的原則籌集，實(shí)行自治區和地(市)分級管理。城鎮各類(lèi)企業(yè)和民辦非企業(yè)單位按職工工資總額的0.5%繳納生育保險費，國家機關(guān)和財政撥款事業(yè)單位(含差額撥款事業(yè)單位，下同)、社會(huì )團體按職工工資總額的0.4%繳納生育保險費。參加生育保險的職工個(gè)人不繳納生育保險費。

職工工資總額按照國家統計局規定的項目確定。

第六條生育保險繳費標準等相關(guān)政策的調整，由自治區勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì )同財政部門(mén)擬訂，報自治區人民政府批準后實(shí)施。

第七條生育保險基金由下列資金構成:

(一)用人單位繳納的生育保險費;

(二)生育保險基金的利息;

(三)生育保險費滯納金;

(四)依法納入生育保險基金的其他資金。

第八條用人單位應當向統籌地(市)經(jīng)辦機構辦理生育保險登記、繳費申報手續，并每月按時(shí)足額繳納生育保險費。生育保險費不得減免。

國家機關(guān)和財政全額撥款事業(yè)單位繳納的生育保險費，在財政預算內安排;差額撥款事業(yè)單位在財政預算安排的差額補助資金和自有資金中列支;城鎮各類(lèi)企業(yè)和民辦非企業(yè)單位繳納的生育保險費，從福利費和勞動(dòng)保險費中列支。

用人單位因歇業(yè)、被撤銷(xiāo)、宣告破產(chǎn)等原因依法終止或者變更時(shí)，應當向登記經(jīng)辦機構辦理注銷(xiāo)或者變更手續，并依法清償欠繳的生育保險費。

第九條生育保險基金收入通過(guò)經(jīng)辦機構在商業(yè)銀行開(kāi)設的"生育保險基金收入戶(hù)"繳入財政部門(mén)在商業(yè)銀行設立的"生育保險基金財政專(zhuān)戶(hù)"儲存，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，專(zhuān)戶(hù)儲存、專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。

生育保險基金不計征稅、費。

第十條生育保險基金用于下列支出:

(一)女職工產(chǎn)假期間的生育津貼;

(二)女職工因計劃內生育發(fā)生的醫療費用;

(三)職工實(shí)施避孕、節育手術(shù)、終止妊娠的醫療費用。

第十一條勞動(dòng)保障、財政、審計等行政部門(mén)在各自職責范圍內，依法對生育保險基金的收支、管理情況進(jìn)行監督。

第三章生育保險待遇

第十二條職工享受生育保險待遇，應當同時(shí)具備下列條件:

(一)生育或者施行計劃生育手術(shù)符合國家和自治區生育政策;

(二)用人單位依照本辦法參加生育保險，履行繳費義務(wù)，且繳費累計滿(mǎn)3個(gè)月。

第十三條企業(yè)和民辦非企業(yè)單位女職工在生育和終止妊娠的產(chǎn)假期間，可將發(fā)放工資改為享受生育津貼(由單位根據實(shí)際情況確定)，生育津貼按照本人生育(或者流產(chǎn))前一個(gè)月生育保險個(gè)人繳費工資基數除以30天，再乘以應享有的天數計算，一次性從生育保險基金中全額計發(fā)。月享受生育津貼高于統籌地區在崗職工月平均工資300%的，按300%計發(fā);低于統籌地區在崗職工月平均工資60%的，按60%計發(fā)。

第十四條國家機關(guān)和財政撥款事業(yè)單位、社會(huì )團體女職工，按規定從生育保險基金中報銷(xiāo)因計劃內生育發(fā)生的醫療費用和實(shí)施避孕、節育手術(shù)、終止妊娠的醫療費用，產(chǎn)假期間的工資標準和支付辦法按自治區有關(guān)規定執行。

第十五條企業(yè)和民辦非企業(yè)單位女職工順產(chǎn)生育享受120天的生育津貼(其中產(chǎn)前假15天)。有下列情形的，還可以增加享受生育津貼天數:

(一)難產(chǎn)的，增加15天;

(二)多胞胎生育的，每多生育一胎，增加15天;

(三)第一胎為晚育的(晚育年齡按自治區人口計劃生育政策規定的年齡標準執行)，增加30天;

同時(shí)符合前款兩種以上情形的，享受生育津貼的天數累計計算。

產(chǎn)假期間領(lǐng)取《獨生子女證》的，最長(cháng)享受360天的生育津貼，其中:前180天，享受100%生育津貼，后180天，享受65%的生育津貼。實(shí)際享受生育津貼的天數以單位批準的產(chǎn)假天數為準。

第十六條企業(yè)和民辦非企業(yè)單位女職工懷孕2個(gè)月以下終止妊娠的(含自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)，下同)，享受15天生育津貼(其中患宮外孕的，增加15天);懷孕2個(gè)月以上4個(gè)月以下終止妊娠的，享受30天生育津貼;懷孕4個(gè)月(含4個(gè)月)以上終止妊娠的，享受50天生育津貼;懷孕4個(gè)月以上終止妊娠同時(shí)實(shí)施輸卵管結扎手術(shù)的，享受65天生育津貼。

第十七條參加生育保險的企業(yè)女職工失業(yè)后，在領(lǐng)取失業(yè)救濟金期間符合政策規定生育的，從生育保險基金中支付一次性生育補助金，標準為統籌地區上年度人均生育醫療費用。

男職工的配偶無(wú)工作單位，但符合國家和自治區計劃生育政策規定，生育或者實(shí)施計劃生育手術(shù)所發(fā)生的醫療費用，按統籌地區上年度人均生育醫療費的50%，從生育保險基金中支付一次性生育補助金。

統籌地區上年度人均生育醫療費用，是指統籌地區生育保險基金按規定支付的人均生育醫療費用。

第十八條職工實(shí)施計劃生育手術(shù)發(fā)生的下列醫療費用，從生育保險基金中支付:

(一)生育或者終止妊娠所必需的產(chǎn)前診斷和檢查費、治療費、檢驗費、接生費、手術(shù)費、住院費和藥費;

(二)在生育年齡內實(shí)施輸卵(精)管結扎手術(shù)的費用;

(三)符合國家和自治區生育政策再生育取出宮內節育器或者實(shí)施復通手術(shù)的費用;

(四)實(shí)施輸卵(精)管結扎手術(shù)后懷孕或者放置宮內節育器后帶器懷孕采取補救措施的費用;

(五)因生育、終止妊娠、絕育而放置或者取出宮內節育器，以及實(shí)施復通手術(shù)引起并發(fā)癥的醫療費用。

第十九條用人單位在女職工產(chǎn)假期間及以后在職期間不得中斷生育保險關(guān)系。如發(fā)生中斷，由用人單位承擔相應法律責任。

第二十條有下列情形之一的，不得從生育保險基金中支付醫療費:

(一)職工生育或者實(shí)施計劃生育手術(shù)期間，因醫療事故發(fā)生的費用;

(二)胚胎移植的醫療費用;

(三)違反國家和自治區計劃生育規定生育的費用;

(四)在非定點(diǎn)醫療機構生育的費用;

(五)產(chǎn)假期滿(mǎn)后需繼續治療的費用和產(chǎn)假期間治療其他疾病的醫療費用;

(六)因犯罪、吸毒、自殺、自殘等造成妊娠終止的醫療費用;

(七)產(chǎn)婦住院期之外的嬰兒醫療、護理、保健等發(fā)生的各項費用。

第二十一條職工領(lǐng)取生育津貼、報銷(xiāo)醫療費用，應當到統籌地區經(jīng)辦機構辦理手續，并提交下列證明:

(一)女職工生育的，提交當地計劃生育部門(mén)出具的屬于計劃內生育的證明(《準生證》、《獨生子女證》等);

(二)夫妻雙方身份證(夫妻雙方不在同一統籌地區的，還須提供雙方已參加生育保險或者不屬于參保范圍的證明材料);

(三)定點(diǎn)醫療機構出具的生育醫學(xué)證明材料(出生證、嬰兒死亡證明、終止妊娠醫學(xué)證明、專(zhuān)家鑒定因生育引起其他疾病的證明、節育證明、相關(guān)醫療費用單據等原始材料);

(四)是失業(yè)人員的，還需提交就業(yè)服務(wù)管理部門(mén)審核有效的《失業(yè)保險金領(lǐng)取證》;

(五)男職工的配偶無(wú)工作單位的，需提交男職工所在單位和其配偶所在村民委員會(huì )或者居民委員會(huì )出具的無(wú)工作單位的證明和結婚證;

(六)受委托代為申領(lǐng)的，還應當提交申領(lǐng)人出具的委托書(shū)和受委托人的身份證。

第二十二條生育津貼、醫療費報銷(xiāo)和一次性生育補助金由用人單位、本人或者其委托人向經(jīng)辦機構申領(lǐng)。男職工配偶無(wú)工作單位并符合領(lǐng)取規定的生育補助金的，由男方所在單位經(jīng)辦人員持有關(guān)材料和憑證到統籌地區經(jīng)辦機構申領(lǐng)。

經(jīng)辦機構應當自受理申領(lǐng)之日起15日內，對生育女職工享受生育津貼、報銷(xiāo)生育醫療費的條件進(jìn)行審核。符合條件的，核定其享受期限和標準，并予以一次性計發(fā);不符合條件的，應當書(shū)面告知。

第二十三條參保女職工因出差、休假、異地工作等原因在統籌地區外生育的，符合規定的生育醫療費用按照參保所在地生育醫療費用支付范圍和標準執行，生育津貼按本辦法第十三條執行。參保女職工出境、出國生育的，符合規定的生育費用，按統籌地區上年度人均生育醫療費用標準支付，生育津貼按本辦法第十三條執行。

第四章生育保險管理

第二十四條生育保險實(shí)行醫療機構定點(diǎn)協(xié)議管理。已經(jīng)取得基本醫療保險定點(diǎn)資格的醫療機構，原則上認定為生育保險定點(diǎn)醫療機構，由經(jīng)辦機構與其簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務(wù)，并向社會(huì )公布;未取得定點(diǎn)資格的醫療機構，需向統籌地區勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出認定申請。

生育保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議一年一簽。一方違反協(xié)議，另一方有權解除，但須提前30日通知對方，由經(jīng)辦機構通知參保單位，并報勞動(dòng)保障行政部門(mén)備案。

第二十五條生育保險定點(diǎn)醫療機構的名稱(chēng)、地址變更及合并、分立、轉讓、終止的，應當自批準之日起15日內攜帶相關(guān)批準文件到勞動(dòng)保障行政部門(mén)辦理變更手續。

第二十六條參加生育保險的女職工可以自主選擇定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行產(chǎn)前檢查、住院分娩或者實(shí)施計劃生育手術(shù)。因特殊原因確需轉診轉院的，由收治定點(diǎn)醫療機構提出轉診轉院理由，經(jīng)所在單位簽章后，報統籌地區經(jīng)辦機構審批。經(jīng)辦機構需在3個(gè)工作日內提出是否同意轉診轉院意見(jiàn)。

轉診轉院包括自治區內定點(diǎn)醫療機構之間和轉往區外定點(diǎn)醫療機構。

第二十七條參保女職工因出差、休假、異地工作等原因在統籌地區外生育的，原則上應到當地生育保險定點(diǎn)醫療機構或者醫療保險定點(diǎn)醫療機構就醫。

參保女職工因早產(chǎn)、急救等危急原因發(fā)生生育的，應當就近就醫，在非定點(diǎn)醫療機構生育的，應當向統籌地區經(jīng)辦機構提交早產(chǎn)、急救醫療證明，生育醫療費用按照統籌地區生育保險有關(guān)規定執行。

第二十八條生育保險用藥范圍、診療項目和醫療服務(wù)設施標準，按照我區城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務(wù)設施標準等有關(guān)規定執行，其中乙類(lèi)藥品和診療項目不設個(gè)人支付比例。

超出生育保險基金支付范圍和支付標準的，超出部分由個(gè)人負擔，生育保險基金不予支付。

第二十九條因生育、終止妊娠及實(shí)施計劃生育手術(shù)的醫療費用，先由本人全額墊付，待醫療終結后60日內，按第二十一條、第二十二條的規定，到統籌地區經(jīng)辦機構申領(lǐng)醫療保險待遇。

第三十條享受生育保險待遇的職工認為經(jīng)辦機構未依照本辦法規定支付生育保險費用的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

第三十一條對違反協(xié)議的定點(diǎn)醫療機構，由經(jīng)辦機構責令限期改正;對嚴重違反協(xié)議的醫療機構，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)取消其生育保險定點(diǎn)醫療機構資格。

第三十二條勞動(dòng)保障行政部門(mén)應當會(huì )同衛生、藥監、財政、人口計生、物價(jià)等行政部門(mén)對生育保險定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行監督檢查。監督檢查采取日常監督檢查、定期專(zhuān)項檢查和受理舉報檢查相結合的辦法。

第五章法律責任

第三十三條用人單位未按照本辦法規定辦理生育保險登記、繳費申報的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責令限期改正;情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處1000元以上5000元以下的罰款;情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上10000元以下的罰款。

第三十四條用人單位未按規定及時(shí)、足額繳納生育保險費的，由經(jīng)辦機構向其發(fā)出《社會(huì )保險費催繳通知書(shū)》;對拒不執行的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)下達《勞動(dòng)保障限期改正指令書(shū)》;逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳次日起，按日加收千分之二的滯納金，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以5000元以上20000元以下的罰款。

第三十五條用人單位未按本辦法規定參加生育保險或者欠繳生育保險費期間發(fā)生的與生育保險有關(guān)費用，生育保險基金不予支付，由用人單位按照本辦法規定的標準予以支付。

第三十六條不符合生育保險條件，虛報、冒領(lǐng)生育保險金的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款。

第三十七條定點(diǎn)醫療服務(wù)機構違反本規定，向有關(guān)單位或者個(gè)人出具虛假的生育或者計劃生育證明的，以及利用超聲技術(shù)和其他手段為他人進(jìn)行非醫學(xué)需要的胎兒性別鑒定或者選擇性別人工終止妊娠的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)給予警告;造成嚴重后果的，按有關(guān)規定可以對直接責任人處500元以上1000元以下罰款，對定點(diǎn)醫療服務(wù)機構處10000元以上20000元以下罰款，直至取消定點(diǎn)資格。

第三十八條勞動(dòng)保障行政部門(mén)、經(jīng)辦機構或者其工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成生育保險基金流失的，以及有擅自增加或者減免生育保險費，無(wú)故延期撥付、停發(fā)生育保險待遇，截留、擠占、挪用、貪污生育保險基金等行為的，由有關(guān)部門(mén)追回流失的生育保險基金，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員按有關(guān)規定給予行政處分;有犯罪嫌疑的，移送司法機關(guān)處理。