揭陽(yáng)市城鎮職工基本醫療保險規定

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法規頒布

醫療衛生

令2012年第38號

廣東省揭陽(yáng)市人民政府

2012-8-12[1]

法規內容

揭陽(yáng)市人民政府令第38號

《揭陽(yáng)市城鎮職工基本醫療保險規定》已經(jīng)2012年8月1日揭陽(yáng)市人民政府第五屆5次常務(wù)會(huì )議通過(guò)，現予發(fā)布，自2012年10月1日起施行。

市長(cháng)

二0一二年八月十二日

揭陽(yáng)市城鎮職工基本醫療保險規定

第一章　總　則

第一條　為維護職工的合法權益，保障職工基本醫療權利，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》及有關(guān)法律、法規的規定，結合我市實(shí)際，制定本規定。

第二條　揭陽(yáng)市行政區域內城鎮所有用人單位，包括企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位及其職工、城鎮個(gè)體經(jīng)濟組織及其職工、中央部、委、辦和省屬及其他駐揭陽(yáng)市單位及其職工，都必須參加職工基本醫療保險。

無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫療保險，由個(gè)人按規定繳納基本醫療保險費。

第三條　人力資源和社會(huì )保障部門(mén)是職工基本醫療保險的行政部門(mén)。社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責職工基本醫療保險的經(jīng)辦業(yè)務(wù)和基金管理。

第四條　城鎮職工基本醫療保險實(shí)行市級統籌，基金納入市社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)管理，統一核算，各縣（市、區）分別建帳。

第五條　離休人員、老紅軍、一至六級以上革命傷殘軍人不參加職工基本醫療保險，其醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。

國家公務(wù)員在參加職工基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。

第六條　政府運用法律、行政、經(jīng)濟手段保證醫療保險基金的籌集和支付；遇有特殊情況，醫療保險基金不敷使用時(shí)，由同級地方財政給予補貼。

第二章　醫療保險基金的籌集

第七條　建立職工基本醫療保險基金，基金主要由用人單位和職工共同繳納的基本醫療保險費組成。

醫療保險基金按“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則籌集。

第八條　用人單位按職工工資總額的6.0%，職工個(gè)人按本人工資總額的2%繳納基本醫療保險費，個(gè)人繳費由單位在工資中代扣繳。個(gè)人工資總額高出上年度全市城鎮在崗職工月平均工資300%部分不繳納醫療保險費。低于上年度全市城鎮在崗職工月平均工資60%的，按60%繳納。

第九條　失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，參加職工基本醫療保險，享受基本醫療保險待遇。失業(yè)人員應當繳納的基本醫療保險費從失業(yè)保險基金中支付，個(gè)人不繳納基本醫療保險費。

第十條　參加職工基本醫療保險的個(gè)人，達到法定退休年齡時(shí)累計繳費年限達到15年的，退休后用人單位及個(gè)人均不再繳納基本醫療保險費，享受基本醫療保險待遇；繳費年限未達到15年的，可以通過(guò)一次性或延繳的方式繳費至規定年限。今后國家或省對職工基本醫療保險繳費年限有統一規定的，從其規定。

（一）一次性繳納：由單位選擇一次性按全市上年度社平工資、以每年遞增10%為基數，按6.5%的繳費比例（含大額補充醫療保險）繳納。

（二）逐月繳納：以退休人員本人繳費工資為基數（退休人員本人繳費工資低于全市上年度社平工資的，按全市上年度社平工資計算，下同），由用人單位按6.5%的繳費比例（含大額補充醫療保險）逐月繳納。

（三）社會(huì )申辦退休人員參加職工醫保的可按第一項、第二項規定的繳費辦法，選擇一次性繳納或逐月繳納職工醫保費。

第十一條　繳納職工醫療保險費的列支渠道：

（一）國家機關(guān)在單位預算內資金列支；

（二）事業(yè)單位、社會(huì )團體按原資金供給渠道及《事業(yè)單位財務(wù)規則》規定列帳；

（三）企業(yè)和企業(yè)化管理的事業(yè)單位，在職工福利費中列支。

第十二條　用人單位未按照規定為職工辦理社會(huì )保險登記或未按時(shí)足額繳納醫療保險費的，按照《中華人民共和國社會(huì )保險法》第八十四條、第八十六條的規定處理。單位欠繳費的，從欠繳次月起基本醫療保險統籌基金停止支付用人單位職工的醫療保險待遇，個(gè)人帳戶(hù)余額仍歸個(gè)人使用。

用人單位未依照本規定參加基本醫療保險或未足額申報單位工資總額，損害職工基本醫療保險權益的，由用人單位按照本規定的基本醫療保險待遇項目和標準向職工支付。

用人單位參加職工基本醫療保險并補足應當繳納的基本醫療保險費、滯納金后，由基本醫療保險基金依照本規定支付補足后新發(fā)生的費用。

第十三條　用人單位依法轉讓、分立、合并、終止時(shí)，必須清償欠繳的醫療保險費。企業(yè)破產(chǎn)，欠繳的醫療保險費按照《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》第一百一十三條規定清償。職工分流，由接收單位負責繳納醫療保險費。

第十四條　企業(yè)在參加職工基本醫療保險的基礎上，建立企業(yè)補充醫療保險。企業(yè)補充醫療保險在工資總額5%以?xún)炔糠郑瑥穆毠じ＠M中列支，福利費不足列支部分，經(jīng)同級財政部門(mén)核準后列入成本。

職工參加基本醫療保險的同時(shí)應參加大額補充醫療保險，由個(gè)人繳納大額補充醫療保險費；達到累計繳費年限的退休人員不繳納大額補充醫療保險費，享受大額補充醫療保險待遇。

第十五條　首次參加職工基本醫療保險的單位，應先墊付1個(gè)月的醫療保險費作為職工基本醫療保險啟動(dòng)資金。

第十六條　單位和職工個(gè)人繳納的醫療保險費，可由各級地方稅務(wù)機關(guān)征收。

第十七條　用人單位和職工個(gè)人繳費率，每年可根據我市經(jīng)濟發(fā)展和醫療費用水平變化情況，由市政府報省政府批準后，作相應的調整。

第三章　統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)

第十八條　建立職工基本醫療保險統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)。職工基本醫療保險基金由統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)兩部分構成。各縣（市、區）可根據實(shí)際情況，單建住院統籌或統帳結合。

（一）統籌基金：用人單位繳納的職工基本醫療保險費，一部分劃入個(gè)人帳戶(hù)，剩下部分作為統籌基金，統籌基金的利息收入、收取的滯納金等計入統籌基金，統籌基金用于支付職工基本醫療保險待遇。

（二）個(gè)人帳戶(hù)：個(gè)人帳戶(hù)由兩部分組成：一是職工個(gè)人繳納的基本醫療保險費。二是用人單位繳納的基本醫療保險費中以上年度社會(huì )平均工資的6%為基數，按不同年齡段不同比例劃入個(gè)人帳戶(hù)，即35歲以下的劃入16%；36-45歲的劃入20%；46歲至退休前劃入24%；退休人員劃入32%。

個(gè)人帳戶(hù)主要用于支付職工及其直系親屬的門(mén)診費用，也可用于支付職工及其直系親屬住院醫療費用的自負部分。個(gè)人帳戶(hù)不得提取現金，不得透支，超支不補，節余滾存使用；職工（包括退休人員）死亡時(shí)，其個(gè)人帳戶(hù)余額可以繼承。

第十九條　統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。

第四章　醫療待遇

第二十條　參保人就醫，實(shí)行定點(diǎn)醫療制度。

第二十一條　參保人在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診享受普通門(mén)診待遇，具體辦法另行規定。

第二十二條　參保人在本市定點(diǎn)醫療機構住院發(fā)生的符合本省基本醫療保險政策范圍內的醫療費用，在起付標準以上、最高限額以下的由統籌基金和個(gè)人按比例支付，超最高限額的由大額醫療保險按比例賠付。

（一）起付標準和最高限額

1、本市定點(diǎn)醫療機構就醫起付標準：一級醫院400元，二級醫院500元，三級醫院600元；

2、本市以外異地住院起付標準：一級醫院600元，二級醫院800元，三級醫院1000元；參保職工當年患病多次異地住院的，從第二次起起付標準統一為600元。

3、基本醫療保險最高限額6萬(wàn)元。

（二）報銷(xiāo)比例。參保人在定點(diǎn)醫療機構住院發(fā)生的基本醫療費用在起付標準以上最高限額以?xún)鹊模诼毴藛T由統籌基金支付80%以上，個(gè)人自付20%以下；退休人員由統籌基金支付85%以上，個(gè)人自付15%以下。

（三）對特殊病種（只限惡性腫瘤、透析療法、器官移植）的醫療費用給予照顧。職工每次住院發(fā)生的基本醫療費用，在起付標準以下的由職工個(gè)人自付；起付標準以上，最高限額以下的醫療費用，職工個(gè)人自付5%，統籌基金支付95%。

（四）職工多次住院，年度累計基本醫療費用在基本醫療保險最高限額以上部分由大額醫療保險按85%以上比例賠付,年度累計實(shí)際最高賠付限額為15萬(wàn)元以上（具體賠付額以醫保經(jīng)辦機構與商業(yè)保險公司簽訂的服務(wù)協(xié)議為準）。

第二十三條　建立門(mén)診特定病種制度，參保人患病在門(mén)診治療且病情達到特定病種鑒定標準的，經(jīng)批準可享受門(mén)診特定病種待遇。具體病種待遇標準按《揭陽(yáng)市城鎮職工基本醫療保險門(mén)診特定病種認定暫行辦法》（揭府117號）及有關(guān)規定執行。

第二十四條　新生兒應參加城鄉居民基本醫療保險。超過(guò)參保辦理時(shí)間且母親已參加職工基本醫療保險的新生兒，在出生年度內隨母親享受職工基本醫療保險待遇，但母嬰兩人享受的待遇總額不能超過(guò)其母親基本醫療保險年度最高限額。

第二十五條　統籌基金起付標準、最高限額和支付比例須調整時(shí)，由市人力資源和社會(huì )保障局會(huì )同市財政局擬定報市人民政府批準執行。

第二十六條　職工患病住院，經(jīng)批準須轉診、轉院以及特殊檢查和治療的，按有關(guān)規定執行。

第二十七條　因急診搶救不能赴定點(diǎn)醫療機構就診者可在附近醫院就診，憑就診醫院診斷證明書(shū)、病歷和處方、有效報銷(xiāo)收據和費用清單報支醫療費。

職工出差、探親（在國內）患病可在就近醫院就診，憑醫院診斷證明書(shū)、病歷和處方、有效報銷(xiāo)收據和費用清單，經(jīng)社保經(jīng)辦機構批準，住院醫療費用可按職工異地住院處理。

第二十八條　下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：

（一）應當由工傷保險基金支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的：

（四）在境外就醫的；

（五）法律法規規定的其他不予支付的費用。

第五章　醫療管理

第二十九條　職工基本醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療機構協(xié)議管理。參保人在定點(diǎn)醫療服務(wù)機構就醫，其醫療費用應當符合本省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務(wù)設施目錄的管理規定。

第三十條　職工基本醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療和定點(diǎn)零售藥店管理。市直定點(diǎn)醫療機構和零售藥店由市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)認定資格，市社保經(jīng)辦機構簽訂服務(wù)協(xié)議；縣（市、區）定點(diǎn)醫療機構由當地縣級人力資源和社會(huì )保障部門(mén)認定資格，社保經(jīng)辦機構簽訂服務(wù)協(xié)議，并報市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)。

第三十一條　醫療保險定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店，必須與社保經(jīng)辦機構簽訂有關(guān)職工基本醫療保險服務(wù)范圍、項目費用等內容的協(xié)議，以明確各自的責任、權利和義務(wù)，超出規定的醫療服務(wù)范圍和用藥的醫療費用，醫療保險基金不予支付。

第三十二條　定點(diǎn)醫療機構應當按醫療保險規定為參保人員提供基本醫療服務(wù)，堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費”的原則，有義務(wù)控制不合理的費用支出，杜絕浪費。定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店醫療服務(wù)的收費必須符合市物價(jià)標準，不得擅自增設收費項目和提高收費標準，不得分解和重復收費。凡不符合物價(jià)規定的將不予支付醫療保險基金。

定點(diǎn)醫療機構內部要有專(zhuān)人負責職工基本醫療保險工作，協(xié)調處理參保人門(mén)診、住院、費用結算等有關(guān)事宜。

第三十三條　職工可選擇定點(diǎn)醫療機構診病和選擇定點(diǎn)零售藥店購藥。定點(diǎn)醫療機構醫生開(kāi)的處方，職工可在定點(diǎn)醫院購藥，也可在定點(diǎn)零售藥店購藥。定點(diǎn)醫療機構必須設立職工醫療保險服務(wù)窗口，便于職工的診病、購藥和結算。

工作或居住（指退休異地居住）在外地的醫療保險對象，也實(shí)行定點(diǎn)醫療，按住址就近原則，確定1-2家定點(diǎn)醫療機構，由用人單位或參保人報社保經(jīng)辦機構審核、備案。

第三十四條　職工基本醫療保險的參保人憑身份證和醫保卡到定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店就診、購藥、結算。須住院治療的應向定點(diǎn)醫療機構繳納押金并辦理住院手續，其醫藥費用采取記帳方式，按有關(guān)規定進(jìn)行結算。

第三十五條　嚴格執行特殊檢查、特殊治療、轉診、轉院的審批制度，嚴格執行用藥管理規定、費用開(kāi)支范圍等制度。

第三十六條　門(mén)診費用實(shí)行項目結算。住院費用采用定額管理和質(zhì)量考核相結合的辦法管理。定額標準以醫院上年度人次平均住院費用（剔除超范圍、超標準費用）計算，每年由社會(huì )保險經(jīng)辦機構同定點(diǎn)醫療機構協(xié)商確定，報人力資源和社會(huì )保障部門(mén)批準執行。

定額管理：當實(shí)際支出低于定額標準時(shí)，節余部分按一定比例獎勵給定點(diǎn)醫療機構，超出定額標準部分，醫療機構與統籌基金各負擔一定比例。

質(zhì)量考核是對定點(diǎn)醫療機構所發(fā)生的基本醫療費用，按定額費用辦法結算，根據年度考核結果進(jìn)行結算償付。

第三十七條　各級人力資源和社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同衛生主管部門(mén)按照職工基本醫療保險的有關(guān)政策規定，定期或不定期對定點(diǎn)醫療機構、醫務(wù)人員進(jìn)行檢查考核和實(shí)施監督獎懲。同時(shí)，對用人單位、社保經(jīng)辦機構人員、財務(wù)人員以及參保人員執行職工基本醫療保險管理的情況，進(jìn)行檢查和監督。

第六章　基金的管理、監督和處罰

第三十八條　職工基本醫療保險納入財政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

第三十九條　社保經(jīng)辦機構的事業(yè)經(jīng)費由各級財政預算解決，不得從職工基本醫療保險基金提取。

第四十條　社保經(jīng)辦機構要建立健全資金的預決算制度、財務(wù)會(huì )計制度和內部審計制度。

第四十一條　各級人力資源社會(huì )保障部門(mén)和財政部門(mén)要加強對醫療保險基金的監督管理。審計部門(mén)要依法對職工基本醫療保險基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計監督。

第四十二條　政府設立由政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、醫療單位代表、工會(huì )代表和有關(guān)專(zhuān)家參加的市醫療保險基金監督小組，負責對職工醫療保險基金的收支、使用、管理進(jìn)行檢查、監督，協(xié)調醫療保險有關(guān)方面的關(guān)系。檢查和監督情況定期向社會(huì )公布。

第四十三條　職工基本醫療保險基金的銀行計息辦法，按國家有關(guān)規定執行。

第四十四條　定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店從業(yè)人員如有違反醫療保險規定者，在考核時(shí)給予扣分；情節嚴重的，可取消定點(diǎn)機構資格。

第四十五條　參保人員有下列違反職工基本醫療保險規定行為之一的，社保經(jīng)辦機構有權追回發(fā)生的費用：

（一）將本人醫療保險證轉借給他人就醫的；

（二）持他人的醫療保險證就診的；

（三）私自偽造處方、單據多報冒領(lǐng)的；

（四）詐病就醫的；

（五）其他違反職工基本醫療保險規定的行為。

第四十六條　社保經(jīng)辦機構工作人員有下列行為之一的，視其情節輕重，給予行政處分，構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）在征收醫療保險費，審核、報銷(xiāo)、給付醫療費用時(shí)徇私舞弊，損公肥私的；

（二）利用職權和工作之便索取賄賂、謀取私利的；

（三）玩忽職守和違反財經(jīng)紀律造成醫療保險資金重大損失的；