長(cháng)治市人民政府關(guān)于印發(fā)長(cháng)治市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法的通知

法規頒布

長(cháng)治市人民政府關(guān)于印發(fā)長(cháng)治市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法的通知

醫療衛生

山西省長(cháng)治市人民政府

2011-6-28[1]

法規內容

各縣、市、區人民政府，市直各委、局、辦，各有關(guān)單位：

《長(cháng)治市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法》已經(jīng)市政府研究通過(guò)。現印發(fā)給你們，請認真遵照執行。

二〇一一年六月二十八日

長(cháng)治市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法

第一章總則

第一條為進(jìn)一步完善我市城鎮職工基本醫療保險體系，增強城鎮職工基本醫療保險基金的抗風(fēng)險能力，提高城鎮職工基本醫療保障水平，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）、《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫藥衛生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）的通知》（國發(fā)〔2009〕12號）和《山西省人民政府關(guān)于加快推進(jìn)城鎮職工基本醫療保險市級統籌工作的指導意見(jiàn)》（晉政發(fā)〔2010〕26號）等法律和文件精神，結合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條　在全市行政區域內實(shí)行統一的城鎮職工基本醫療保險制度。實(shí)現統一繳費標準，統一待遇水平，統一基金管理，統一預決算管理，統一經(jīng)辦模式，統一信息系統。

第三條城鎮職工基本醫療保險市級統籌應堅持以下原則：

（一）堅持城鎮職工醫療保障水平與我市經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應的原則;

（二）堅持城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，以收定支、收支平衡、略有結余的原則；

（三）堅持城鎮職工基本醫療保險實(shí)行社會(huì )統籌與個(gè)人帳戶(hù)相結合的原則。

第四條城鎮職工基本醫療保險市級統籌由市人民政府組織人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)會(huì )同財政、衛生、國資委等部門(mén)依據本辦法實(shí)施。各級醫療保險經(jīng)辦機構實(shí)行分級管理。縣市區醫療保險經(jīng)辦機構機構編制、人員經(jīng)費由縣市區人民政府予以保障。日常業(yè)務(wù)接受市級醫療保險經(jīng)辦機構指導和管理。

第五條實(shí)行目標責任制考核管理。人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)及醫療保險經(jīng)辦機構，要按照市下達的指標任務(wù)認真落實(shí)，并對城鎮職工基本醫療保險參保擴面、基金征繳等各項工作實(shí)行目標責任制考核管理。根據考核結果，對市、縣（市、區）醫療保險經(jīng)辦機構實(shí)施獎勵。市、縣（市、區）財政按照上年度參保人數每人3元標準列入當年同級財政預算，用于對市、縣（市、區）醫療保險經(jīng)辦機構的考核獎勵和彌補日常經(jīng)費不足。

第六條各縣（市、區）歷年結余的城鎮職工基本醫療保險基金，要在認真清理的基礎上按規定時(shí)間全部劃轉市級醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)。對歷年欠繳的醫療保險費，經(jīng)市人力資源和社會(huì )保障局、市財政局核定后，由縣（市、區）人民政府負責清繳。

第七條建立全市統一的醫療保險信息系統。以“金保工程”為依托，建立覆蓋全市醫療保險經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店、鄉鎮街道，以及參保單位的醫療保險信息系統。

第二章統籌范圍

第八條本辦法適用于本市行政區域內的各級國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、城鎮各類(lèi)企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟組織、民辦非企業(yè)單位(以下統稱(chēng)用人單位)及其職工（含與單位建立了勞動(dòng)關(guān)系的農村進(jìn)城務(wù)工人員）和退休人員，靈活就業(yè)人員。

第九條市級統籌的項目包括城鎮職工基本醫療保險和大額補充醫療保險。

第三章基金籌集

第十條　城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納，實(shí)行全市統一籌資比例。用人單位以上年度單位職工工資總額為基數，按6.3%繳納，職工個(gè)人以本人上年度工資收入為基數，按2%繳納;退休人員個(gè)人不繳納醫療保險費。

退休人員與在職職工的比例超過(guò)50%以上的用人單位，應為本單位超過(guò)部分退休人員繳納城鎮職工基本醫療保險補償金。具體標準為：以用人單位上年度單位職工年平均工資與超過(guò)標準的人數之積為繳費基數，按6.3%繳納，退休人員個(gè)人不繳納醫療保險費。

第十一條用人單位職工工資低于全省上年度職工平均工資60%的，按全省上年度職工平均工資60%核定繳費基數;高于300%的，按300%核定。

第十二條　參保人員達到國家法定條件退休時(shí)，視同繳費年限和實(shí)際繳費年限之和須男滿(mǎn)25年、女滿(mǎn)20年，且實(shí)際繳費年限不低于10年。繳費達到規定年限的，可享受退休人員基本醫療保險待遇。繳費年限不足的，按上年度繳費基數由用人單位和個(gè)人分別一次性補足所差年限的醫療保險費或繼續繳納至規定年限后，享受基本醫療保險待遇。

第十三條行政機關(guān)及事業(yè)單位所繳納醫療保險費，本級財政應將其列入當年財政預算，按期足額撥付至用人單位，由用人單位向醫療保險經(jīng)辦機構繳納醫療保險費。

第四章　基金組成和使用

第十四條　城鎮職工基本醫療保險基金由用人單位和參保人員繳納的基本醫療保險費、利息、滯納金及按國家規定納入的其他收入組成，劃分為城鎮職工基本醫療保險統籌基金（以下統稱(chēng)統籌基金）和城鎮職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)基金（以下統稱(chēng)個(gè)人帳戶(hù)）。統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)分別核算，不得相互擠占。

第十五條在職職工個(gè)人繳納的基本醫療保險費全部計入個(gè)人賬戶(hù)。用人單位繳納的基本醫療保險費按參保人員不同年齡段和比例計入個(gè)人賬戶(hù)，具體標準為：在職人員45周歲以下按本人年繳費工資的1.0％記入；46周歲以上按本人年繳費工資的1.5％記入；退休人員按養老金的3.5％記入。用人單位繳納的基本醫療保險費的其余部分，作為統籌基金。

第十六條個(gè)人賬戶(hù)用于支付門(mén)診醫療費用、定點(diǎn)零售藥店購藥費用，以及住院醫療費用屬個(gè)人負擔的部分。個(gè)人賬戶(hù)資金歸參保人員個(gè)人所有，年終結余部分，轉入下一年度繼續使用，并按規定計息，不得支取現金或挪作他用。

第十七條　統籌基金用于支付參保人員在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合城鎮職工基本醫療保險規定的住院醫療費用、特殊慢性病門(mén)診費用，以及急診急救醫療費用。

第五章城鎮職工基本醫療保險待遇

第十八條用人單位及其職工按規定參加城鎮職工基本醫療保險并按時(shí)足額繳納醫療保險費的,從繳費當月起享受城鎮職工基本醫療保險待遇。靈活就業(yè)人員按規定參加城鎮職工基本醫療保險并按時(shí)足額繳納醫療保險費的,從首次繳費起6個(gè)月后享受城鎮職工基本醫療保險待遇。終止城鎮職工基本醫療保險關(guān)系后，從停止繳費之月起停止享受城鎮職工基本醫療保險待遇，個(gè)人帳戶(hù)余額可繼續使用。

對連續欠費2個(gè)月的用人單位或個(gè)人，暫停其城鎮職工基本醫療保險待遇。用人單位和參保人員連續欠費6個(gè)月內補繳欠費本金并繳納滯納金的，可從欠費之月繼續享受城鎮職工基本醫療保險待遇，補劃個(gè)人帳戶(hù)。欠費超過(guò)6個(gè)月補繳的，只補劃個(gè)人帳戶(hù)，欠費期間參保人員發(fā)生的住院醫療費用由用人單位或個(gè)人負責。

第十九條參保人員發(fā)生的醫療費用由統籌基金支付的，須符合山西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準的規定。

第二十條參保人員發(fā)生的符合統籌基金支付范圍內的住院、特殊慢性病門(mén)診和急診急救醫療費用，統籌基金實(shí)行起付標準和最高支付限額。對起付標準以下和最高支付限額以上的醫療費用，統籌基金不予支付。

第二十一條參保人員醫療費用在一個(gè)保險年度內統籌基金支付額超過(guò)最高支付限額的，通過(guò)大額補充醫療保險、商業(yè)保險和社會(huì )救助等途徑解決。

第二十二條參保人員發(fā)生的住院醫療費用有下列情形之一的，統籌基金不予支付：

1、在本市非定點(diǎn)醫療機構治療的（急診急救除外）；

2、未經(jīng)批準轉外地醫療機構治療的；

3、不符合山西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準的；

4、私自涂改處方或自行開(kāi)方索取的；

5、在國外或者香港、澳門(mén)特別行政區以及臺灣地區治療的；

6、因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒以及交通事故、醫療事故等造成傷害進(jìn)行治療的；

7、按國家規定應當由個(gè)人支付的。

第六章大額補充醫療保險

第二十三條建立全市統一的大額補充醫療保險制度。凡參加本市城鎮職工基本醫療保險的用人單位及個(gè)人須同時(shí)參加大額補充醫療保險。

第二十四條大額補充醫療保險費籌資標準為每人（含退休人員）每月8元，由參保單位和參保人員共同繳納，單位部分每人每月2元，個(gè)人部分每人每月6元。按年一次性繳納。大額補充醫療保險費一經(jīng)繳納，不再退還。

第六章基金管理和監督

第二十五條城鎮職工基本醫療保險基金全部納入市財政專(zhuān)戶(hù)，縣市區不再設立財政專(zhuān)戶(hù)，只設收支過(guò)渡戶(hù)。

第二十六條書(shū)城鎮職工基本醫療保險基金實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，單獨建賬,獨立核算，不得擠占、挪用。

第二十七條市人力資源和社會(huì )保障局、市財政局要根據社會(huì )保險基金財務(wù)制度和上級業(yè)務(wù)部門(mén)有關(guān)規定，統一編制、報送、批復、調整醫療保險基金收支預決算。強化基金預算管理，明確市、縣（市、區）兩級人民政府對基金缺口的彌補責任。對基金預算內形成的收支缺口，由市級醫療保險經(jīng)辦機構統一安排和市人民政府解決；對縣市區未完成收入預算和違規使用醫療保險基金等形成的基金缺口，由縣市區人民政府解決。

第二十八條加強城鎮職工基本醫療保險基金收支管理。接受審計、財政、人力資源和社會(huì )保障等部門(mén)的監督檢查。

第八章醫療服務(wù)管理

第二十九條　城鎮職工基本醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店管理。定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店由市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)按照市場(chǎng)競爭、公開(kāi)公平、方便參保人員的原則進(jìn)行認定，由醫療保險經(jīng)辦機構與其簽定醫療服務(wù)協(xié)議，明確各自的權利和義務(wù)。

第三十條定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店應當建立和完善城鎮職工基本醫療保險內部管理制度，嚴格執行城鎮職工基本醫療保險各項政策規定和醫療服務(wù)協(xié)議。配備專(zhuān)職管理人員，做好定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店內部管理工作。

第三十一條建立定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店監督考核制度。由各級人力資源和社會(huì )保障部門(mén)組織醫療保險經(jīng)辦機構對定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行考核，根據考核結果給予獎勵或者處罰。

第三十二條建立舉報獎勵制度。市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)要完善舉報途徑，對違反城鎮城鎮職工基本醫療保險規定的投訴舉報案件，應當及時(shí)調查核實(shí)，并按照有關(guān)規定處理。

第十章附則

第三十三條長(cháng)治市城鎮職工基本醫療保險參保年度為每年的7月1日至次年的6月30日。

第三十四條長(cháng)治市城鎮職工基本醫療保險市級統籌參保繳費管理辦法、個(gè)人賬戶(hù)管理辦法、就醫管理辦法、費用結算辦法、特殊慢性病門(mén)診管理辦法、基金管理辦法、基金稽核管理辦法、定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店管理等配套辦法由市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同相關(guān)部門(mén)另行制定。

第三十五條老紅軍、離休人員不納入城鎮職工基本醫療保險統籌范圍，醫療費用仍按原渠道解決。

第三十六條生育保險實(shí)行市級統籌，相關(guān)規定按照《長(cháng)治市城鎮職工生育保險實(shí)施細則》（長(cháng)政辦發(fā)〔2007〕48號）執行。

第三十七條本辦法自發(fā)布之日起施行，且《長(cháng)治市城鎮職工基本醫療保險制度實(shí)施方案》（長(cháng)政發(fā)〔2001〕119號）同時(shí)廢止。[2]