上海市城鎮居民基本醫療保險試行辦法

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內容

第一條(目的和依據)

為保障本市城鎮居民的基本醫療，根據《國務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》(國發(fā)〔2007〕20號)，結合實(shí)際，制定本試行辦法。

第二條(適用對象)

凡未參加本市城鎮職工基本醫療保險、小城鎮醫療保險和新型農村合作醫療，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鎮居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"居民醫保")。

(一)具有本市城鎮戶(hù)籍，年齡超過(guò)18周歲的人員;

(二)具有本市戶(hù)籍的中小學(xué)生和嬰幼兒;

(三)根據實(shí)際情況，可以參照適用本辦法的其他人員。

第三條(管理部門(mén))

市醫保局是本市居民醫保的行政主管部門(mén)，負責本市居民醫保政策的制定和組織實(shí)施。各區、縣醫療保險辦公室負責本轄區內居民醫保的管理工作。

市財政、民政、教育、勞動(dòng)保障、衛生、公安等部門(mén)以及市紅十字會(huì )、市殘疾人聯(lián)合會(huì )等社會(huì )團體按照各自職責，協(xié)同做好居民醫保的管理工作。

市醫療保險事務(wù)管理中心和區、縣醫療保險事務(wù)中心(以下統稱(chēng)"經(jīng)辦機構")具體負責居民醫保的登記、審核、征繳、結算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

市醫療保險監督檢查所負責居民醫保的監督檢查工作。

第四條(登記和繳費)

居民醫保的登記繳費期為每年10月1日至12月20日，參保人員按照年度繳費，次年1月1日至12月31日享受相應居民醫保待遇。

登記繳費期內，在校學(xué)生、在園(所)幼兒的登記、繳費手續由所在學(xué)校和托幼機構統一辦理。其他人員持本人身份證、戶(hù)口簿等相關(guān)證件，到戶(hù)籍所在地的經(jīng)辦機構辦理登記繳費手續。

第五條(基金籌集)

居民醫保基金由個(gè)人繳費、政府財政補貼、職工醫保基金劃轉和專(zhuān)項資金組成。

居民醫保基金的籌資標準以及個(gè)人繳費標準，按照參保人員的不同年齡分段確定，暫定為:

(一)70周歲以上人員，籌資標準每人每年1500元，其中個(gè)人繳費240元;

(二)60周歲以上、不滿(mǎn)70周歲人員，籌資標準每人每年1200元，其中個(gè)人繳費360元;

(三)超過(guò)18周歲、不滿(mǎn)60周歲人員，籌資標準每人每年700元，其中個(gè)人繳費480元;

(四)中小學(xué)生和嬰幼兒，籌資標準每人每年260元，其中個(gè)人繳費60元。

參保人員個(gè)人繳費以外資金，由政府財政補貼資金等支付。

具體辦法，由市醫保局、市財政局另行制定。

居民醫保基金的籌資標準以及個(gè)人繳費標準，按照基金收支平衡的原則，并根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展和醫療費用使用情況適時(shí)調整，由市醫保局、市財政局等有關(guān)部門(mén)商定，報市政府批準后公布執行。

第六條(基金管理)

居民醫保基金的管理，按照國家和本市社會(huì )保險基金管理的有關(guān)規定執行。居民醫保基金納入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行統一管理，單獨列帳，專(zhuān)款專(zhuān)用，并按照規定接受財政、審計部門(mén)的監督。

第七條(醫保待遇)

參保人員門(mén)診急診(含家庭病床)、住院(含急診觀(guān)察室留院觀(guān)察)發(fā)生的符合本辦法規定的醫療費用，由居民醫保基金按照以下比例支付，其余部分由參保人員個(gè)人自負:

(一)70周歲以上的人員，住院支付70%，門(mén)診急診支付50%;

(二)60周歲以上、不滿(mǎn)70周歲的人員，住院支付60%，門(mén)診急診支付50%;

(三)超過(guò)18周歲、不滿(mǎn)60周歲的人員，住院支付50%，門(mén)診急診醫療費年度累計超過(guò)1000元以上的部分支付50%;

(四)中小學(xué)生和嬰幼兒，住院支付50%，門(mén)診急診支付50%。

參保人員門(mén)診在社區衛生服務(wù)中心(或者一級醫療機構)就醫，由居民醫保基金支付60%。

第八條(就醫管理)

參保人員持《社會(huì )保障卡》(或者醫療保險卡)、《上海市基本醫療保險門(mén)急診就醫記錄冊》及相關(guān)憑證就醫。

中小學(xué)生和嬰幼兒可以在醫保定點(diǎn)社區衛生服務(wù)中心(或者一級醫療機構)門(mén)診就醫，因病情需要也可以選擇二、三級醫保定點(diǎn)醫療機構就近就醫。住院就醫管理辦法，由市醫保局會(huì )同有關(guān)部門(mén)另行規定。

中小學(xué)生和嬰幼兒以外的參保人員可以在全市的醫保定點(diǎn)社區衛生服務(wù)中心(或者一級醫療機構)門(mén)診就醫，因病情需要轉診治療的，須辦理轉診手續后，到二、三級醫保定點(diǎn)醫療機構就醫;急診和住院醫療可以到全市醫保定點(diǎn)醫療機構就醫。

第九條(支付管理)

居民醫保的診療項目、醫療服務(wù)設施和用藥范圍、支付標準以及定點(diǎn)醫療機構管理等，參照本市城鎮職工基本醫療保險的有關(guān)規定執行。

第十條(不予支付的情形)

參保人員有下列情形之一的，居民醫保基金不予支付:

(一)在國外或者境外發(fā)生的醫療費用;

(二)在本市非定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用;

(三)不符合醫保診療項目、醫療服務(wù)設施和用藥范圍、支付標準規定的醫療費用;

(四)因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫療事故、交通事故所發(fā)生的醫療費用，以及依法應當由第三方承擔的醫療費用;

(五)本市規定的其他情形。

第十一條(費用結算)

參保人員在本市醫保定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用，屬于居民醫保基金支付范圍的，由醫保定點(diǎn)醫療機構記帳，居民醫保基金按照規定支付。

參保人員未辦理轉診手續或者未攜帶就醫憑證的，在本市醫保定點(diǎn)醫療機構門(mén)診所發(fā)生的醫療費用不予支付;急診就醫發(fā)生的醫療費用由個(gè)人現金支付后，可以在3個(gè)月內，憑本人就醫憑證、醫療費收據以及相關(guān)病史資料，到經(jīng)辦機構按照規定申請報銷(xiāo)。

參保人員就醫次數或者醫療費用出現異常情況的，市醫療保險監督檢查所可以改變其費用結算方式，醫療費用先由個(gè)人現金支付，經(jīng)審核后，對符合規定的醫療費用予以報銷(xiāo)。

第十二條(禁止行為)

任何單位和個(gè)人不得冒用、偽造、變造和出借就醫憑證。

任何定點(diǎn)醫療機構和個(gè)人不得以偽造或者變造帳目、資料、門(mén)診急診處方、醫療費用單據等不正當手段結算或者報銷(xiāo)醫療費用。

第十三條(不予重復的待遇)

參保人員享受本辦法規定的醫療保險待遇后，不再重復享受供養人單位的勞動(dòng)保險待遇以及本市規定的其他基本醫療保障待遇。

第十四條(歸并對象)

本市原已享受基本醫療保障待遇的城鎮高齡老人、職工老年遺屬、城鎮重殘人員、中小學(xué)生和嬰幼兒，納入城鎮居民基本醫療保險覆蓋范圍。與本辦法的具體銜接問(wèn)題，由市醫保局會(huì )同相關(guān)部門(mén)另行規定。

第十五條(幫扶補助)

參保人員中屬于享受本市城鎮居民最低生活保障的家庭成員等，個(gè)人繳費部分可以適當減免，減免部分由專(zhuān)項資金承擔。

具體辦法，由市民政局會(huì )同有關(guān)部門(mén)另行規定。

第十六條(法律責任)

定點(diǎn)醫療機構、個(gè)人違反本辦法規定，或者以其他不正當手段造成居民醫保基金流失的，市醫保局應當責令其限期改正，追回已經(jīng)支付的有關(guān)醫療費用，并按照國家和本市的有關(guān)規定予以處理。對違規情節嚴重的定點(diǎn)醫療機構，市醫保局可以中止與其的結算關(guān)系。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

醫保機構工作人員違規操作造成居民醫保基金流失的，市醫保局應當追回流失的居民醫保基金。同時(shí)，對負有責任的個(gè)人依法給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第十七條(解釋部門(mén))

本試行辦法由市醫保局負責解釋。