意外險有哪些保障？意外險哪些情況不理賠？

說(shuō)起意外險，大家對它的印象都是保費低，保額高，不管男女老少皆可投保。意外險保費便宜，投保門(mén)檻低，這也使得很多人在投保時(shí)比較隨意，從而在理賠時(shí)引起很多糾紛。其實(shí)意外險理賠是比較嚴格的，今天我們就通過(guò)一個(gè)案例來(lái)聊聊意外險的保障和理賠。

真實(shí)案例

湖北的唐先生剛退休在家，考慮到自己年紀一天天變大，而且退休在家只能依靠養老金。為了盡可能減少給子女帶來(lái)麻煩，2018年12月份，唐先生通過(guò)保險代理人為自己買(mǎi)了一份意外險，保額120萬(wàn)。2019年的4月份的一天，唐先生和往常一樣和鄰居一起早起做運動(dòng)，

然而，唐先生下樓梯的時(shí)候不小心摔倒了，雖然被及時(shí)送往醫院搶救，但是仍然因為搶救無(wú)效死亡。

唐先生的家人向保險公司尋求理賠，保險公司經(jīng)過(guò)調查，發(fā)現唐先生平時(shí)有高血壓，保險公司認為，唐先生之所以下樓梯會(huì )摔傷，和高血壓導致的眩暈有關(guān)系，屬于唐先生自身原因導致的摔倒，不符合意外險的理賠標準，因此拒賠。

唐先生家人認為，唐先生摔倒時(shí)根本沒(méi)有犯高血壓，而且平時(shí)身體素質(zhì)不錯，之所以會(huì )摔倒，是因為樓梯太濕滑，自己沒(méi)有踩穩，踩發(fā)生的摔倒。經(jīng)過(guò)保險公司的再三調查發(fā)現，唐先生居住的小區屬于老小區，一到梅雨季節地面就返潮厲害，地面濕滑更是常有的事情，唐先生的家人并沒(méi)有撒謊。最終，保險公司由于無(wú)法舉證唐先生摔倒時(shí)有高血壓疾病，只能按照規定報銷(xiāo)唐先生的醫療費用。

案例分析

唐先生的意外險之所以會(huì )引起理賠糾紛，主要原因在于唐先生的摔倒究竟是高血壓導致的還是由于外在因素（樓梯濕滑）導致的。如果是高血壓導致的意外，那么則屬于唐先生個(gè)人身體原因導致的意外事故，這種情況保險公司基本上是不理賠的。而如果唐先生的家人能證明唐先生是由于樓梯濕滑導致的意外摔倒，符合意外險的賠付標準，保險公司只能理賠。推薦閱讀：意外摔倒引發(fā)舊疾是意外險的理賠范圍嗎

意外險有哪些保障？

1、身故和殘疾

意外險的保障項目主要是身故和殘疾。身故的賠償金是根據保額來(lái)賠，傷殘則是根據傷殘等級按比率賠償。

2、意外醫療

意外醫療通常是對意外險的補充，報銷(xiāo)因意外事故導致的必須的醫療費用。意外醫療需要額外購買(mǎi)，意外險不會(huì )默認包含。也就是說(shuō)，如果只買(mǎi)了保障身故和傷殘的意外險，因為意外受傷去醫院治療的費用保險公司是不會(huì )賠的！

選擇意外醫療時(shí)有幾個(gè)需要關(guān)注的點(diǎn)：

報銷(xiāo)范圍：看看藥品是不是只包含醫保目錄內的部分（如果只包含醫保目錄內，那就沒(méi)太大必要了，只有包含大部分醫保目錄外的藥品，才能體現作用）

是否有免賠額：免賠額是指報銷(xiāo)的起始額度，比如免賠額是100，花費了300元，那300-100=200元是可報銷(xiāo)的額度（具體報銷(xiāo)多少還要看其他細則）

就診醫院：可報銷(xiāo)醫院不一定包含所有醫院，需要注意哪些醫院不在報銷(xiāo)范圍內。（此處醫院不是按級別分類(lèi)，一般條款中會(huì )明確說(shuō)明哪些地區，或哪家醫院不能報銷(xiāo)）

額度限制：額度限制有很多維度，比如限制每年的上限額度，每次的上限額度，住院補貼的額度，救護車(chē)的費用等等，需要具體產(chǎn)品具體分析

理賠區域：是否全球都可以報銷(xiāo)，經(jīng)常出差去國外的需要注意這一點(diǎn)。

意外險哪些情況不理賠？

意外險常見(jiàn)的除外責任：所有違法的行為（犯罪拒捕、斗毆、毒品、違法駕駛等）、美容，內外科醫療事故或者私自服藥、戰爭、核爆炸等；主觀(guān)故意的行為、高危運動(dòng)（攀巖、跳傘、探險、特技等等）、感染HIV或者患有AIDS、患病（包括猝死），流產(chǎn)、分娩導致的意外。例如：

意外險猝死不賠

猝死大部分與疾病相關(guān)，是身體超負荷透支身體的結果，因此不符合意外險的理賠標準。現在很多意外險增加了“猝死理賠”，但其實(shí)理賠標準非常苛刻：比如需要醫院出具的猝死證明或是從發(fā)病到身亡在若干個(gè)小時(shí)之內。真正能轉嫁猝死后經(jīng)濟責任的是壽險。

意外險食物中毒不賠

一般情況下，3人及以上的集體發(fā)生食物中毒癥狀，可視為意外事故。個(gè)人的食物中毒被視為個(gè)案，不予理賠。

意外險的免責條款、除外責任在合同內都會(huì )有明確的說(shuō)明，購買(mǎi)了保險的一定要仔細閱讀保險合同。

選擇意外險的注意事項

1、年齡和職業(yè)

意外險有投保的年齡和職業(yè)要求，對于60歲以上的老年人一般需要選擇老年人意外險，費率會(huì )相對高一些。對于4類(lèi)及以上的高危職業(yè)，比如刑警、救生員、焊工等，需要選擇高危職業(yè)可購買(mǎi)的意外險。

2、兒童購買(mǎi)意外險

銀保監會(huì )規定，不滿(mǎn)10周歲的未成年人死亡保險金限額為20萬(wàn)元，已滿(mǎn)10周歲但未滿(mǎn)18周歲但未成年人，死亡保險金限額為50萬(wàn)元。因此投保時(shí)，更應關(guān)注意外醫療險的責任，而避免保額超標，多花冤枉錢(qián)。

3、意外醫療險的保障責任

購買(mǎi)意外傷害保險，最好附加意外醫療險的保障責任，比如意外醫療是否有免賠額、報銷(xiāo)比例是多少、是否有用藥限制？只能報銷(xiāo)社保范圍用藥還是可以報銷(xiāo)進(jìn)口藥？是否有住院津貼？目前市面上大家接觸到的意外險大多結合了意外傷害險和意外醫療險兩個(gè)責任，選擇的時(shí)候需要分開(kāi)仔細查看保障責任和免責條款。

結語(yǔ)

關(guān)于意外險的保障和理賠就分享到這里。意外險雖然便宜，但是大家在投保時(shí)還是馬虎不得。關(guān)于意外險的保障內容和免責條款大家應該做到心里有數，讓大家在理賠時(shí)可以做到心里有底。

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