理賠大揭秘，你不知道的理賠那些事！

理賠糾紛是導致大眾對保險信任缺失的主要因素之一。

許多人認為保險都是寬進(jìn)嚴出的，投保時(shí)說(shuō)得天花亂墜，理賠時(shí)各種刁難，從而對保險失去了信任。

其實(shí)每次看到這種言論，多保魚(yú)都十分痛心。

保險行業(yè)的發(fā)展需要規則，保險公司的運作需要章程，之所以會(huì )產(chǎn)生理賠糾紛，是因為許多人對于保險缺少了解，從而進(jìn)入誤區。

那么今天，多保魚(yú)就來(lái)講講理賠糾紛的那些事：

保險理賠程序

購買(mǎi)保險是為了發(fā)生風(fēng)險事故的時(shí)候，可以得到損失賠償。即使投保時(shí)各種麻煩，只要能順利理賠，什么都是值得的。然而，在保險里，最難解決的就是理賠問(wèn)題。

我們先來(lái)看看理賠流程是怎樣的：

正常理賠流程：

報案：相關(guān)人員報案，按保險公司要求提交各種資料。

理賠：符合標準正常理賠，規定工作日內理賠款到賬。

發(fā)生理賠糾紛時(shí)：

報案：相關(guān)人員報案，按保險公司要求提交各種資料。

初審：初審不通過(guò)，轉入協(xié)談流程。

協(xié)談：會(huì )有專(zhuān)門(mén)的協(xié)談人員與被保人溝通，溝通內容就是根據初審的結果來(lái)談賠不賠，怎么賠。如果雙方無(wú)法達成一致意見(jiàn)，則轉入調查流程。

調查：保險公司委托第三方機構進(jìn)行調查，并且根據調查的結果，再次和被保人進(jìn)行溝通。如果仍無(wú)法達成一致，那么后續可以通過(guò)法律訴訟的方式來(lái)解決。

許多人對于保險公司有誤解，認為保險公司會(huì )想方設法拒絕理賠。實(shí)際上，理賠是保險公司的口碑源泉，只要是符合理賠標準的，保險公司沒(méi)有任何理由拒絕。

容易引起理賠糾紛的因素

2.1 普通理解與標準定義的出入

對于一些事故的定義，我們普通的理解和保險上的事故定義會(huì )有一定的差異，這些差異也容易引起理賠糾紛。

比如猝死。我們通常的理解是突然死亡，認為這是意外。但是從醫學(xué)的角度上來(lái)說(shuō)，猝死又稱(chēng)之為“突發(fā)疾病身故”，屬于心臟疾病因素。在意外險理賠中，容易產(chǎn)生糾紛。

比如原位癌。從字面上來(lái)看，里面帶了“癌”字，理所當然地認為其屬于重疾理賠范圍。

但嚴格意義上而言，原位癌根本算不上真正的癌癥，它只是較為輕微的病癥，治療方案也比較簡(jiǎn)單，治療費用也不貴。

因此，現在有些重疾險已經(jīng)將原位癌從重疾理賠中去掉，還有一些重疾險將其列入輕癥保障條款里。

2.2 未如實(shí)健康告知

未如實(shí)告知通常有兩種情況，一種是故意隱瞞，還有一種是過(guò)失隱瞞。除了故意隱瞞以外，

有時(shí)候不合格的保險代理人為了出單，也會(huì )虛假銷(xiāo)售，讓投保人全部填否，

導致投保人不明所以地就隱瞞了被保險人的健康狀況，造成出險時(shí)產(chǎn)生理賠糾紛。

對于這種誤導銷(xiāo)售，多保魚(yú)也是非常生氣，他們的不負責任導致消費者承擔了不該承擔的損失，讓保險失去了保障的意義。

2.3 產(chǎn)品與需求不符

保險產(chǎn)品種類(lèi)繁多，同一險種的保險產(chǎn)品差別也有可能會(huì )很大。投保人在購買(mǎi)保險時(shí)，一定要仔細研究保險保障條款，不要人云亦云買(mǎi)到不適合自己的產(chǎn)品。

比如本來(lái)是想購買(mǎi)意外險，卻買(mǎi)到了一款意外交通保額100萬(wàn)，綜合意外保額10萬(wàn)的保險產(chǎn)品。這款產(chǎn)品也是意外險，看起來(lái)保額也挺高的，

但是因為綜合意外保額過(guò)低，導致其保障并不完善，除交通以外的其他意外，可獲得保險金非常低。如果在購買(mǎi)時(shí)沒(méi)有注意到這一點(diǎn)，在理賠時(shí)就容易引起糾紛。

2.4 條款理解不足

過(guò)于依賴(lài)保險代理人，自己沒(méi)有認真解讀保險條款的話(huà)，很容易被人牽著(zhù)走。對條款理解不足，就會(huì )在理賠時(shí)成為阻礙。

在保險條款里，除了保障內容以外，我們還需要關(guān)注責任免除等問(wèn)題。保單一旦生效，就具有了法律效應，對于已經(jīng)寫(xiě)在免責條款里的內容，無(wú)論你知不知道，都不能成為違背保險合同的理由。

還有在等待期出險等情況，保險公司拒絕理賠合法合理，但是對于消費者來(lái)說(shuō)，確實(shí)一筆巨大的損失。

理賠的注意事項

除此之外，在理賠時(shí)，還有哪些點(diǎn)應該多加注意呢？

3.1 及時(shí)報案

一定要及時(shí)報案，保險公司對事故進(jìn)行備案和責任認定，一旦責任認定成功，理賠也會(huì )非常快。時(shí)間拖得越久，事故鑒定越麻煩，如果因為時(shí)間過(guò)長(cháng)導致責任認定不清的話(huà)，就有可能會(huì )影響理賠。

這種理賠糾紛是非常沒(méi)必要的。因此，一定要盡快報案，便于責任認定。

3.2 理賠材料

在準備理賠材料的時(shí)候，一定要按照保險公司的要求來(lái)，不要自作主張、想當然地去準備。每家保險公司都有自己完善的理賠流程，責任認定需要什么資料，如何鑒定資料都是有自己的規章制度的。

我們在申請理賠的時(shí)候，只要按照保險公司的需求來(lái)準備就好，一定不要偷工減料。資料的缺失會(huì )造成理賠的困難，這是我們都不想看到的情況。

3.3 維護自己的合法權益

如果你按照保險公司的要求準備好了充足的資料，并且出險事故也在保障范圍內，但保險公司還是拒絕理賠的話(huà)，就要通過(guò)合法途徑去維護自己的權益。

與保險公司協(xié)商、向保監會(huì )投訴，甚至有必要的話(huà)，還可以提出訴訟。法律不會(huì )偏袒任何人或者機構，它維護的是每一個(gè)公民的合法權益。

多保魚(yú)有話(huà)說(shuō)：

保險行業(yè)的發(fā)展都有一個(gè)過(guò)程的，制度也在不斷的完善。跟香港保險的150年歷史相比，大陸的保險發(fā)展也才短短30年。

但在這些年的發(fā)展中，保險公司和消費者的距離在逐漸縮小，當雙方都足夠理解對方時(shí)，許多的保險糾紛就會(huì )迎刃而解了。