山西省人民政府辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的實(shí)施意見(jiàn)

一、總體要求

(一)指導思想和工作目標。

加快發(fā)展商業(yè)健康保險要以鄧小平理論、"三個(gè)代表"重要思想、科學(xué)發(fā)展觀(guān)為指導，深入貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中全會(huì )精神，認真落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，充分發(fā)揮市場(chǎng)機制作用和商業(yè)健康保險專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，擴大健康保險產(chǎn)品供給，豐富健康保險服務(wù)，使商業(yè)健康保險在深化醫藥衛生體制改革、發(fā)展健康服務(wù)業(yè)、促進(jìn)經(jīng)濟提質(zhì)增效升級中發(fā)揮"生力軍"作用。

到2020年，力爭實(shí)現商業(yè)健康保險保費收入占全省保費收入的10%，投保人數大幅增加，商業(yè)健康保險賠付支出占衛生總費用比重顯著(zhù)提高，努力使我省商業(yè)健康保險成為運行機制更完善、產(chǎn)品形態(tài)更豐富，經(jīng)營(yíng)管理更規范、服務(wù)領(lǐng)域更廣泛的現代服務(wù)業(yè)。

(二)基本原則。

堅持以人為本，豐富健康保障。把提升人民群眾健康素質(zhì)和保障水平作為發(fā)展商業(yè)健康保險的根本出發(fā)點(diǎn)、落腳點(diǎn)，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險在滿(mǎn)足多樣化健康保障和服務(wù)方面的功能，建設符合國情、結構合理、運行高效的多層次醫療保障體系。

堅持政府引導，發(fā)揮市場(chǎng)作用。強化政府的制度建設、政策規劃和市場(chǎng)監管等職責，通過(guò)財稅、產(chǎn)業(yè)等政策引導，發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用，鼓勵商業(yè)保險機構不斷增加健康保障供給，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。

堅持改革創(chuàng )新，突出專(zhuān)業(yè)服務(wù)。深化商業(yè)健康保險體制機制改革，運用現代科技，創(chuàng )新管理服務(wù)，拓寬服務(wù)領(lǐng)域，延長(cháng)服務(wù)鏈條，推進(jìn)健康保險同醫療服務(wù)、健康管理等相關(guān)產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展。

二、主要任務(wù)

(一)推動(dòng)商業(yè)健康保險產(chǎn)品和服務(wù)多樣化。

鼓勵保險公司結合省情，大力發(fā)展各類(lèi)醫療、疾病、失能收入損失和長(cháng)期護理等與基本醫療保險相銜接的商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)。推動(dòng)針對特需醫療、藥品、醫療器械和檢查檢驗服務(wù)、中醫藥養生保健、治未病等健康保險產(chǎn)品發(fā)展，滿(mǎn)足社會(huì )多元化、多層次需求。積極推動(dòng)與養老服務(wù)相關(guān)的商業(yè)健康保險發(fā)展，滿(mǎn)足老年人醫療、護理、康復、養老等保障需求。鼓勵保險公司提供醫療預約、遠程就診、疾病預防、健康體檢、健康咨詢(xún)、健康維護、慢性病管理、養生保健等服務(wù)，建立病前、病中、病后一體化服務(wù)和風(fēng)險控制體系。

(二)提高醫療執業(yè)保險覆蓋面。

采取政府引導、市場(chǎng)運作、立法保障的發(fā)展模式，推動(dòng)醫療責任保險發(fā)展。探索建立地方性強制醫療責任保險制度。力爭在1-2年內，醫療責任保險覆蓋全省二級以上公立醫療機構。在有條件的縣(市、區)開(kāi)展醫療衛生機構整體參加醫療責任保險試點(diǎn)。嘗試建立全省醫療責任保險示范性條款。支持和鼓勵保險機構開(kāi)展各類(lèi)醫療意外保險，合理分散醫療事故風(fēng)險。支持醫療機構和醫師個(gè)人購買(mǎi)醫療執業(yè)保險，醫師個(gè)人購買(mǎi)的醫療執業(yè)保險適用于任一執業(yè)地點(diǎn)。鼓勵通過(guò)商業(yè)保險等方式提高醫務(wù)人員的醫療、養老保障水平。

(三)完善城鄉居民大病保險運行機制。

遵循收支平衡、保本微利的原則開(kāi)展城鄉居民大病保險。到2015年底，在全省全面推進(jìn)大病保險制度的基礎上，完善城鄉居民大病保險運行機制。規范招投標流程和保險合同，完善政策性虧損補償機制和經(jīng)營(yíng)盈余分配機制。與基本醫保和醫療救助相銜接，提供"一站式"服務(wù)。積極開(kāi)展異地就醫即時(shí)結算試點(diǎn)，力爭到2015年底，在試點(diǎn)地區實(shí)現大病保險和基本醫保省內異地就醫即時(shí)結算;探索實(shí)行省外異地就醫即時(shí)結算。建立健全獨立核算、醫療費用控制等管理制度。完善保險公司承辦大病保險的考核辦法，推動(dòng)大病保險規范運行。

(四)穩步推進(jìn)商業(yè)保險機構參與各類(lèi)醫療保險經(jīng)辦服務(wù)。

鼓勵各級政府以購買(mǎi)服務(wù)等方式，委托具有資質(zhì)的保險機構開(kāi)展各類(lèi)醫療保險、醫療救助等經(jīng)辦服務(wù)，為公眾提供優(yōu)質(zhì)的健康公共服務(wù)產(chǎn)品。鼓勵保險機構積極參與就醫結算、就醫調查等各類(lèi)醫療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)，提高運行效率。規范經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議，建立激勵和約束相結合的評價(jià)機制。

(五)完善商業(yè)保險機構與醫療衛生機構合作機制。

鼓勵醫療機構與商業(yè)保險機構合作，擴大定點(diǎn)醫療機構的范圍。研究大病保險、商業(yè)健康保險在不同級別醫療機構的差別報銷(xiāo)比例，引導患者合理選擇診療機構，推進(jìn)我省分級診療制度改革。在開(kāi)展城鄉居民大病保險和各類(lèi)基本醫療保險經(jīng)辦服務(wù)的地區，進(jìn)一步加強商業(yè)保險機構與基本醫保經(jīng)辦機構的協(xié)調聯(lián)動(dòng)，強化對定點(diǎn)醫療機構醫療費用的監督控制和評價(jià)，增強醫保基金使用的科學(xué)性和合理性。

(六)提升專(zhuān)業(yè)服務(wù)能力。

建立服務(wù)標準體系，提高商業(yè)健康保險服務(wù)標準化水平。鼓勵保險機構會(huì )同醫療、體檢機構按照投保人年齡、性別、投保險種、保障范圍特點(diǎn)等制定商業(yè)健康保險體檢標準。商業(yè)保險機構要做好就診信息和醫藥費用審核、報銷(xiāo)、結算、支付等工作，利用機構和網(wǎng)絡(luò )優(yōu)勢積極開(kāi)展異地轉診、就醫結算等服務(wù)。保險機構要加強專(zhuān)業(yè)人才隊伍建設，提升專(zhuān)業(yè)經(jīng)營(yíng)和服務(wù)水平。加強行業(yè)服務(wù)評價(jià)體系建設，建立以保障水平和參保群眾滿(mǎn)意度為核心的考核評價(jià)制度。建立商業(yè)保險機構誠信記錄制度，依法推進(jìn)相關(guān)信息公開(kāi)，強化社會(huì )監督。

(七)提升信息化水平和數據分析能力。

提升基本醫保信息系統以及醫療機構、保險機構信息系統的智能化水平。支持保險機構信息系統與基本醫療保險信息系統、醫療機構信息系統進(jìn)行必要的信息共享。探索建立商業(yè)健康保險客戶(hù)誠信記錄數據平臺，支持與個(gè)人征信記錄互聯(lián)互通。相關(guān)部門(mén)和商業(yè)保險機構要切實(shí)加強參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

(八)加強監督管理。

加強多部門(mén)監管合作，按照職責分工對商業(yè)保險機構進(jìn)行監督檢查。保險監管機構要不斷加強對保險機構市場(chǎng)行為和服務(wù)質(zhì)量的監管，促進(jìn)商業(yè)健康保險市場(chǎng)有序發(fā)展。完善城鄉居民大病保險和各類(lèi)醫療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)的市場(chǎng)準入退出、招投標、理賠服務(wù)等制度。對于泄露參保人員隱私、基金數據等違法違規行為，要加大處罰力度。涉嫌構成犯罪的，移送司法機關(guān)查處。

三、政策保障

(一)引導保險機構投資健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)。

完善保險資金投資山西建設的引進(jìn)機制，支持保險機構參與健康服務(wù)業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈整合。遵循依法、穩健、安全原則，探索運用出資新建等方式新辦醫療、社區養老、健康管理、健康體檢等服務(wù)機構;鼓勵運用股權投資、戰略合作等方式參與公立醫院改制。統籌健康服務(wù)業(yè)發(fā)展規劃，對具有社會(huì )公益性的商業(yè)健康保險用地，給予政策扶持，加強用地保障。

(二)完善和落實(shí)健康保險財政稅收等支持政策。

落實(shí)企業(yè)為職工支付的補充醫療保險費有關(guān)企業(yè)所得稅政策。按照國家有關(guān)要求，積極開(kāi)展個(gè)人購買(mǎi)商業(yè)健康保險個(gè)人所得稅政策試點(diǎn)，對試點(diǎn)地區個(gè)人購買(mǎi)符合規定的商業(yè)健康保險產(chǎn)品支出，允許在當年(月)計算應納稅所得額時(shí)予以稅前扣除。

省深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組建立定期會(huì )商機制，統籌協(xié)調解決我省商業(yè)健康保險發(fā)展中的重大問(wèn)題。各級、各有關(guān)部門(mén)要把加快發(fā)展商業(yè)健康保險納入深化醫藥衛生體制改革、促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展和山西金融振興的總體部署，按照職責制定相關(guān)配套措施，明確分工，扎實(shí)推進(jìn)，確保我省商業(yè)健康保險發(fā)展取得實(shí)效。

山西省人民政府辦公廳

2015年10月16日