玉溪市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

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總則

登記編號:云府登434號

第20號

現公布《玉溪市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》，自2008年6月1日起施行。

二OO八年四月三十日

玉溪市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

第一條

第二條 本辦法所稱(chēng)城鎮居民基本醫療保險，是指實(shí)行政府主導、部門(mén)協(xié)同、居民繳費和政府補貼、社會(huì )捐助相結合的籌資機制，按照低費率，保住院，保大病，繳費和待遇水平相一致的原則，對城鎮居民提供住院和門(mén)診大病醫療保障的制度。

第三條 本辦法適用于本市八縣一區范圍內的城鎮居民基本醫療保險的實(shí)施和管理工作。

第四條 城鎮居民基本醫療保險實(shí)行全市統一領(lǐng)導，統一政策，統一管理，統一基金征繳，統一醫療費用支付的全市屬地管理和統籌。只建住院統籌基金，不建個(gè)人賬戶(hù)。

第五條 城鎮居民基本醫療保險制度的原則:

(一)堅持個(gè)人繳費、政府補助和社會(huì )扶持相結合的原則;

(二)堅持以收定支、收支基本平衡、略有結余的原則;

(三)堅持權利和義務(wù)相對等的原則;

(四)堅持低費率、廣覆蓋、防治結合、保障住院的原則。

第六條 市縣區勞動(dòng)和社會(huì )保障行政主管部門(mén)，負責本市城鎮居民基本醫療保險配套政策制定、組織管理和監督指導。市縣區財政、教育、衛生、公安、民政、殘聯(lián)、稅務(wù)等部門(mén)配合做好全市城鎮居民基本醫療保險工作。

第七條 市縣區勞動(dòng)和社會(huì )保障行政主管部門(mén)所屬的醫療保險經(jīng)辦機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦機構)，負責城鎮居民基本醫療保險參保、基金籌集、待遇支付等具體業(yè)務(wù)的經(jīng)辦和服務(wù)工作。

保障范圍和對象

第八條 本辦法所指參保對象為本市區域內，不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的大、中專(zhuān)院校學(xué)生，非農戶(hù)口的中、小學(xué)生、兒童和其他非從業(yè)城鎮居民;從外地遷入本市，持有本市暫住證并長(cháng)期居住在城鎮的居民，均可以家庭或個(gè)人的方式自愿參加城鎮居民基本醫療保險。

第九條 本市行政區域的學(xué)生、兒童包括下列人員:

(一)本市區域內非農戶(hù)口的高中(含職業(yè)高中，下同)、初中、小學(xué)、特殊教育學(xué)校及幼兒園在冊的學(xué)生及兒童;

(二)本市大、中專(zhuān)院校(含技工學(xué)校，下同)的在冊學(xué)生;

(三)本市非農戶(hù)口，不在校或者未入園的未成年人。

基金的籌集

第十條 城鎮居民基本醫療保險基金項目構成:

(一)參保人員個(gè)人繳納的醫療保險費;

(二)政府財政補貼參保人的醫療保險費;

(三)用人單位可為其職工家屬參保繳納的醫療保險費;

(四)醫療保險基金的利息收入;

(五)醫療救助資金為參保人繳納的醫療保險費;

(六)社會(huì )捐助資金;

(七)法律、法規規定的其他收入。

城鎮居民基本醫療保險費不計征稅費。

第十一條 建立城鎮居民基本醫療保險風(fēng)險儲備基金。市級風(fēng)險儲備基金2008年試點(diǎn)啟動(dòng)時(shí)由市財政安排100萬(wàn)元，今后每年由市財政追加100萬(wàn)元，儲備基金數額達到600萬(wàn)元時(shí)不再追加。

第十二條 風(fēng)險儲備金作為專(zhuān)項儲備基金，主要用于彌補特殊情況下出現的基金支付風(fēng)險。如需使用，由市醫療保險經(jīng)辦機構提出申請，經(jīng)市勞動(dòng)保障、財政部門(mén)審核，報市人民政府批準后執行。

第十三條 城鎮居民基本醫療保險具體繳費標準:

(一)學(xué)生、兒童及其他未成年人基本醫療保險每人每年繳費100元;

(二)其他城鎮居民基本醫療保險每人每年繳費220元。

第十四條 參保人員家庭(個(gè)人)繳費和財政補助標準:

(一)成年人中普通城鎮居民:每年人均中央財政補助20元，省財政補助50元，市財政補助40元，縣區財政補助40元，個(gè)人繳費70元;

(二)成年人中特殊群體(城市低保對象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人):每年人均中央財政補助50元，省財政補助80元，市財政補助45元，縣區財政補助45元，個(gè)人不繳費;

(三)中、小學(xué)、職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生和少年兒童:每年人均中央財政補助20元，省財政補助30元，市財政補助20元，縣區財政補助20元，個(gè)人繳費10元;

(四)中、小學(xué)、職業(yè)高中、中專(zhuān)、技工學(xué)校學(xué)生和其他未成年人中的低保對象或重度殘疾人員:每年人均中央財政補助25元，省財政補助35元，市財政補助20元，縣區財政補助20元，個(gè)人不繳費;

(五)原享受公費醫療的在校大學(xué)生:同級財政每年人均補助100元，個(gè)人不繳費;未享受公費醫療的在校大學(xué)生:個(gè)人繳費10元，學(xué)校補助30元，同級財政每年人均補助60元(特困生由同級財政全額補助);

(六)從外地遷入本市，持有本市暫住證的居民，其參保費用由個(gè)人全額承擔。

鼓勵除財政撥款以外的用人單位對其職工家屬參保給予繳費補助，補助資金在稅前列支。

第十五條 城鎮居民基本醫療保險費繳費標準可隨著(zhù)經(jīng)濟發(fā)展和基本醫療保險基金運作狀況進(jìn)行適當調整，調整標準和方案由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì )同相關(guān)部門(mén)提出，報市人民政府批準后執行。

基本醫療保險待遇和醫療費用結算

第十六條 城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付醫療費用設立最高支付限額、起付標準和個(gè)人自付比例。

(一)城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額:一個(gè)統籌年度內基本醫療保險基金支付醫療費最高限額為每人每年1.5萬(wàn)元。超過(guò)最高支付限額以上的醫療費用，醫保統籌基金不予承擔，由個(gè)人或大病補充醫療保險、社會(huì )救助等渠道解決。

(二)城鎮居民基本醫療保險統籌基金起付標準，按定點(diǎn)醫療機構分為三類(lèi):

一級定點(diǎn)醫療機構起付標準為100元(指市縣區醫保確定的一級醫療機構、社區衛生服務(wù)機構及鄉鎮衛生院);

二級定點(diǎn)醫療機構起付標準為300元(指市縣區醫保確定的二級醫療機構);

三級定點(diǎn)醫療機構起付標準為500元(指市級醫保確定的三級及其以上醫療機構)。

在一個(gè)統籌年度內，從第二次起及其以后住院的起付標準一級降50元，二、三級住院起付標準分別降低100元。

城鎮居民基本醫療保險基金最高支付限額和起付標準需要調整時(shí)，由市勞動(dòng)和社會(huì )保障行政主管部門(mén)根據基金收支運行情況提出意見(jiàn)，報市政府批準后執行。

(三)城鎮居民基本醫療保險按不同醫療機構等級確定個(gè)人自付比例。

起付標準以上，最高支付限額以下符合城鎮居民基本醫療保險規定的住院醫療費用，個(gè)人自付比例為:

醫療機構	市內			轉市外
醫療機構	一級	二級	三級	轉市外
個(gè)人自付比例	25%	35%	45%	50%

第十七條 參保人員患惡性腫瘤門(mén)診(放療、化療)、慢性腎功能衰竭(門(mén)診透析治療)、器官移植后門(mén)診(抗排異治療)和需長(cháng)期進(jìn)行血液透析的特殊病種的患者，其醫療費用(門(mén)診、住院)一個(gè)年度內統籌基金最高支付限額提高到每人2.0萬(wàn)元。門(mén)診醫療費，在一個(gè)統籌年度內按一次住院費用結算，起付標準為500元，該起付標準不納入住院起付標準累計。

第十八條 城鎮居民醫療費用實(shí)行"復合式"的結算辦法進(jìn)行結算，并按月與定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行結算和按月支付(報銷(xiāo))醫療費用，具體辦法另定。

第十九條 參保居民有下列情形之一的，其就醫發(fā)生的醫療費用統籌基金不予支付:

(一)在國外或港、澳、臺地區治療的;

(二)自殺、自殘的(精神病除外);

(三)因打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰》所致傷病;

(四)交通事故、醫療事故等發(fā)生的;

(五)參保當月(含當月)前發(fā)生的;

(六)施行美容及整形、保健、安裝假肢、義齒、義眼等醫療行為的;

(七)屬于工傷保險(含職業(yè)病)或生育保險支付范圍的;

(八)按有關(guān)規定不予支付的其他情形。

醫療保險管理和基金監督

第二十條 參保申請人可持戶(hù)口簿到所屬鄉鎮、社區勞動(dòng)保障服務(wù)所(站)、勞動(dòng)保障事務(wù)代理機構辦理參保登記和繳費手續。

第二十一條 參保人員繳納的基本醫療保險費，由鄉鎮、社區勞動(dòng)保障服務(wù)所(站)、勞動(dòng)保障事務(wù)代理機構統一收集后，上繳當地勞動(dòng)和社會(huì )保障部門(mén)醫療保險經(jīng)辦機構。

第二十二條 參保人員患病發(fā)生的基本醫療費用報銷(xiāo)范圍，按照云南省城鎮居民基本醫療保險的用藥目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準等規定執行。

第二十三條 城鎮居民基本醫療保險基金實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理。納入財政專(zhuān)戶(hù)，專(zhuān)款專(zhuān)用，單獨建賬，獨立核算，不得擠占、挪用。城鎮居民基本醫療保險費由勞動(dòng)保障部門(mén)經(jīng)辦機構統一征收。

第二十四條 醫療保險經(jīng)辦機構應當建立健全內部管理制度，加強基金收支管理，并接受審計、財政、勞動(dòng)和社會(huì )保障等行政主管部門(mén)的監督檢查。

醫療保險經(jīng)辦機構所需經(jīng)費由財政預算安排，不得從基金中提取。

第二十五條 設立由政府有關(guān)部門(mén)、社區及學(xué)校、醫療機構、參保人員代表和有關(guān)專(zhuān)家參加的醫療保險基金監督組織。醫療保險經(jīng)辦機構應當定時(shí)報告城鎮居民基本醫療保險基金的收支情況。

第二十六條 建立對定點(diǎn)醫療機構的監督考核制度。市縣區勞動(dòng)和社會(huì )保障行政主管部門(mén)會(huì )同衛生、財政、監察、發(fā)改委、食品藥品監督等行政主管部門(mén)，對定點(diǎn)醫療機構執行醫療保險政策規定和定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行考核，根據考核結果給予獎勵或者處罰。考核獎勵辦法由市財政、勞動(dòng)和社會(huì )保障行政主管部門(mén)另行制定。

第二十七條 建立舉報獎勵制度。市縣區勞動(dòng)和社會(huì )保障行政主管部門(mén)應當設立并公開(kāi)監督舉報電話(huà)和舉報箱。對違反城鎮居民基本醫療保險規定的可以向市勞動(dòng)和社會(huì )保障行政主管部門(mén)舉報。舉報受理機構應當為舉報人保密。

對違反城鎮居民基本醫療保險規定的行為進(jìn)行舉報，并經(jīng)查實(shí)的，給予舉報人一定的物質(zhì)獎勵，獎勵辦法由市財政、勞動(dòng)和社會(huì )保障行政主管部門(mén)另行制定。