海口市人民政府關(guān)于印發(fā)城鎮居民基本醫療保險暫行辦法的通知

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海口市人民政府關(guān)于印發(fā)城鎮居民基本醫療保險暫行辦法的通知

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海南省海口市人民政府

2008-6-2[1]

法規內容

海口市人民政府關(guān)于印發(fā)城鎮居民基本醫療保險暫行辦法的通知海府〔2008〕43號　　各區人民政府,市政府直屬各單位:　　經(jīng)研究,現將《海口市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》印發(fā)給你們，請遵照執行。　　二○○八年六月二日　　海口市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法　　第一章總則　　第一條為深化醫療保障體制改革，建立以大病統籌為主，覆蓋城鎮居民的基本醫療保險制度，根據國務(wù)院《關(guān)于開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》(國發(fā)〔2007〕20號)和海南省人民政府關(guān)于做好城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)工作的有關(guān)文件精神，結合本市實(shí)際，制定本辦法。　　第二條凡屬于本市非農業(yè)戶(hù)籍的未從業(yè)居民、本市學(xué)籍的在校學(xué)生(包括小學(xué)、中學(xué)、中專(zhuān)、技校、大學(xué)學(xué)生)以及少年兒童都可依照本辦法參加城鎮居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫保)。　　第三條建立居民醫保應當遵循如下原則：　　(一)由政府組織實(shí)施，居民個(gè)人(家庭)和政府共同籌資，以個(gè)人和家庭繳費為主，政府適當補助，權利和義務(wù)相對應的籌資原則;　　(二)保障水平與本市的經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平以及居民的經(jīng)濟承受能力相適應的原則;　　(三)自愿參加，以大病統籌為主，兼顧門(mén)診統籌的原則;　　(四)以收定支、收支平衡、略有結余的原則;　　(五)統籌安排，嚴格監管，確保基金運行安全原則;　　(六)做好與各類(lèi)基本醫療保險制度的銜接，整體推進(jìn)的原則。　　第四條參加居民醫保的居民(簡(jiǎn)稱(chēng)參保居民)，享有符合規定的醫療服務(wù)和待遇，以及對居民醫保進(jìn)行監督的權利;有按時(shí)繳納參保費和遵守居民醫保各項規章制度的義務(wù)。　　第五條實(shí)行每年一次性繳費制度，保障期為一年。　　第六條成立市城鎮居民基本醫療保險管理委員會(huì )，負責協(xié)調實(shí)施本辦法。市城鎮居民基本醫療保險管理委員會(huì )下設辦公室，辦公室設在市人事勞動(dòng)保障局。市人事勞動(dòng)保障局為居民醫保的行政主管部門(mén)，市社會(huì )保險事業(yè)局為居民醫保的經(jīng)辦機構。各區政府和市人事勞動(dòng)保障、衛生、財政、教育、監察、民政、房產(chǎn)、稅務(wù)、殘聯(lián)等部門(mén)根據各自職責，協(xié)調做好居民醫保的實(shí)施工作。　　第二章保障范圍　　第七條納入居民醫保的范圍為：　　(一)成年居民　　1、18周歲以上(含18周歲)60周歲以下本市非農業(yè)戶(hù)籍的未從業(yè)城鎮居民;　　2、60周歲以上(含60周歲)未參加城鎮從業(yè)人員基本醫療保險的本市非農業(yè)戶(hù)籍居民。　　(二)未成年居民　　1、本市非農業(yè)戶(hù)籍的18周歲以下非在校的少年兒童(含嬰幼兒);　　2、本市非農業(yè)戶(hù)籍的18周歲以下在外地小學(xué)、初中、高中及特殊學(xué)校就讀的學(xué)生;　　3、本市未參加新型農村合作醫療保險的在校在冊中、小學(xué)生;　　4、本市在校在冊大學(xué)生、中專(zhuān)生、技校生。　　(三)具有海口市非農業(yè)戶(hù)籍的農墾系統未從業(yè)城鎮居民。　　第八條已享受異地退休金、養老保險金的人員，不納入本市居民醫保范圍，其醫療保障按國家有關(guān)規定執行。　　第三章基金的籌集和管理　　第九條建立居民醫保基金。居民醫保基金設置住院統籌基金、普通門(mén)診統籌基金和風(fēng)險基金。　　居民醫保基金實(shí)行居民個(gè)人(家庭)繳費，中央、省、市、區財政補助，多方籌資，合理分擔的籌資機制。鼓勵、倡導社會(huì )團體和個(gè)人扶持資助居民醫保，所籌資金全部納入居民醫保基金帳戶(hù)。　　第十條繳費時(shí)間　　居民個(gè)人(家庭)繳費實(shí)行每年一次定期繳費制度。2008年繳費時(shí)間為6月至10月，從2009年起，每年繳費時(shí)間為10月至12月，逾期不辦理參保手續。居民參保繳費后，不辦理退保手續。農墾系統城鎮居民和大學(xué)生等新參保人員參保繳費后，從2008年7月1日開(kāi)始享受居民醫保待遇;其他城鎮居民參保繳費后，從2008年9月1日繼續享受居民醫保待遇，以后按自然年度享受居民醫保待遇。　　已經(jīng)參保繳費建立居民醫保關(guān)系的居民從2008年起，可到市社會(huì )保險事業(yè)局駐各區社會(huì )保險經(jīng)辦所、基層勞動(dòng)和社會(huì )保障管理所(站)、農業(yè)銀行各網(wǎng)點(diǎn)或通過(guò)手機、固定電話(huà)、小靈通繳費。　　第十一條籌資標準　　成年居民籌資標準為每人每年180元，未成年居民(含納入居民醫保范圍的學(xué)生，下同)籌資標準為每人每年130元。　　第十二條資金來(lái)源　　居民醫保基金包括個(gè)人繳費、財政補助、單位補助、社會(huì )捐助和基金利息等。　　(一)成年居民個(gè)人繳費每人每年70元，財政給予每人每年補助110元(其中：中央財政補助40元，省財政補助12元，市財政補助32元，區財政補助26元);　　(二)未成年居民個(gè)人繳費每人每年40元，財政給予每人每年補助90元(其中：中央財政補助40元，省財政補助9元，市財政補助22元，區財政補助19元);　　(三)本市轄區內農墾系統城鎮居民的籌資標準與本市城鎮居民的籌資標準相同，所需財政補助資金，除中央財政補助以外，由省財政和省農墾總局按有關(guān)規定負擔;　　(四)屬于低保對象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需的個(gè)人繳費部分由中央財政按每人每年5元給予補助;對其他低保對象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人、未參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮優(yōu)撫對象等困難人群參保所需的個(gè)人繳費部分由中央財政按每人每年30元給予補助。上述人群個(gè)人繳費除中央財政補助以外的不足部分由市財政補助，并從市城市醫療救助資金中列支;　　(五)城鎮未喪失勞動(dòng)能力的殘疾人個(gè)人繳費部分按每人每年35元繳費，個(gè)人繳費不足部分(即35元)由市財政補助，并從市城市醫療救助資金中列支;　　(六)有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予全額或部分補助;　　(七)社會(huì )捐助資金和保險基金利息納入居民醫保基金統籌賬戶(hù)。　　第十三條補助資金核定撥付　　居民醫保費中市、區財政補助部分和農墾財政補助部分，統一以市居民醫保辦核定的上年度實(shí)際參保人數為依據，列入年度財政預算安排，并于每年第一季度將財政補助資金足額劃撥至市居民醫保基金財政專(zhuān)戶(hù)。中央、省財政補助部分由省財政及時(shí)預撥至市居民醫保基金財政專(zhuān)戶(hù)，區級財政不按時(shí)撥付的，由市財政直接扣款劃撥，次年結算時(shí)，多退少補。　　第十四條繳費程序　　居民醫保個(gè)人參保費由各區勞動(dòng)和社會(huì )保障管理機構負責征收。　　城鎮居民應當以家庭為單位，持戶(hù)口薄(低保對象、優(yōu)撫對象和殘疾人要出具相關(guān)證件)到所在社區居委會(huì )勞動(dòng)和社會(huì )保障管理站申請登記和繳費，家庭中符合參保條件的人員應全部參保，不能選擇性參保。　　社區居委會(huì )勞動(dòng)和社會(huì )保障管理機構應當對參保人進(jìn)行身份甄別，對符合參保條件的人員在收取其參保費后應出具海南省財政廳統一印制的《海南省社會(huì )保險費通用繳款書(shū)》憑證，發(fā)放《海口市城鎮居民基本醫療保險手冊》和《海口市城鎮居民基本醫療保險卡》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)為居民醫保手冊、卡)。　　參保居民持居民醫保手冊、卡按規定到定點(diǎn)醫療機構就醫，享受居民醫保待遇。　　第十五條資金管理　　建立健全居民醫保基金預決算制度、內部財務(wù)會(huì )計制度和審計制度，加強管理和監督，確保基金安全。　　居民醫保基金納入城鎮居民基本醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用、封閉運行。居民醫保基金財政專(zhuān)戶(hù)在市財政部門(mén)指定的國有控股銀行開(kāi)設。各區勞動(dòng)和社會(huì )保障管理機構應當及時(shí)將居民個(gè)人參保費存入居民醫保基金財政專(zhuān)戶(hù)。　　第十六條統籌方式　　居民醫保基金實(shí)行屬地管理，以區和農墾為單位統籌，分帳管理，單獨核算。在區級補助資金和農墾補助資金達到100%，居民參保率達到90%以上，且在基金征收、支付和管理規范的前提下，基金使用仍超支時(shí)，上報市居民醫保主管部門(mén)批準后可在全市調劑。居民醫保基金的使用逐步過(guò)渡到全市統籌。　　第十七條基金分配　　(一)住院統籌基金：成年居民按每人每年132元提取，未成年居民按每人每年87元提取;　　(二)普通門(mén)診統籌基金：按每人每年30元提取;　　(三)風(fēng)險基金：每年暫按年度籌資總額的10%提取，即成年居民按每人每年18元提取，未成年居民按每人每年13元提取。累計最高提取比例為年度籌資總額的20%。統籌基金在全市調劑不足時(shí)，由市社會(huì )保險經(jīng)辦機構報市政府批準，從風(fēng)險基金中列支。　　第十八條使用原則　　居民醫保基金的分配和使用堅持以收定支、收支平衡、略有結余、嚴格監管和確保資金運行安全的原則，嚴格管理，合理使用。　　第四章居民醫保待遇　　第十九條費用支付范圍　　居民醫保住院統籌基金用于支付參保居民住院費用和門(mén)診特殊病種的醫療費用。具體支付范圍按照《海南省城鎮居民醫保病種目錄》、《海南省城鎮居民醫保診療項目管理規定》、《海南省城鎮居民醫保醫療服務(wù)設施范圍和支付標準規定》和《海南省城鎮居民醫保藥品目錄》等有關(guān)文件規定執行。　　使用“乙類(lèi)目錄”的藥品所發(fā)生的費用，參保居民須自負20%后，再按本辦法予以支付。　　《海南省城鎮居民醫保診療項目管理規定》中屬居民醫保部分支付費用的診療項目按照30%的比例予以支付。　　普通門(mén)診統籌基金用于支付參保居民個(gè)人普通門(mén)診醫療費用。　　第二十條費用支付標準　　參保居民在定點(diǎn)醫療機構就診時(shí)，所發(fā)生符合支付范圍的醫療費用，實(shí)行以醫院分級為標準，按分級起付線(xiàn)和固定比例支付。居民醫保費用支付實(shí)行封頂限額控制。社區衛生服務(wù)機構參照一級醫院的標準執行。　　(一)分級起付線(xiàn)。一級醫院150元，二級醫院400元，三級醫院700元。在一個(gè)結算年度內跨級住院的，起付線(xiàn)累計計算，起付總額不超過(guò)700元。　　(二)分級費用支付比例。居民醫保范圍總費用的支付比例為：一級醫院按60%予以支付，二級醫院按55%予以支付，三級醫院按50%予以支付。　　申請異地住院的須經(jīng)本市三級醫院同意并報市社會(huì )保險經(jīng)辦機構批準，其醫療費用按本市同等標準支付;未經(jīng)市社會(huì )保險經(jīng)辦機構批準的，其醫療費用按本市同等標準的50%支付。因急性病在異地住院治療的，經(jīng)市社會(huì )保險經(jīng)辦機構確認后，其醫療費用按本市同等標準支付;不符合急性病在異地住院治療的，其醫療費用按本市同等標準的50%支付。實(shí)行單病種醫療費總量控制，單病種醫療費基本標準另行制定。　　(三)基本封頂線(xiàn)。在一個(gè)結算年度內，統籌基金最高支付限額為20000元;連續參保3年以上的，統籌基金最高支付限額為23000元;連續參保6年以上的，統籌基金最高支付限額為26000元;連續參保8年以上的，統籌基金最高支付限額為30000元。　　參保人在一個(gè)結算年度內多次住院的，累計費用支付總額不能超過(guò)基本封頂線(xiàn)，住院治療過(guò)程跨結算年度的，以出院的時(shí)間確定結算年度。　　(四)符合計劃生育政策、已領(lǐng)取生育服務(wù)證(手冊)的參保產(chǎn)婦，在住院分娩時(shí)，選擇自然分娩方式的，住院統籌基金支付300元，選擇剖腹產(chǎn)分娩方式的，住院統籌基金支付600元。　　(五)因交通事故和其它意外傷害支出的醫療費用及其它依法應當由特定責任人承擔醫療費的，住院統籌基金不予支付;無(wú)法由特定責任人承擔的，經(jīng)市社會(huì )保險經(jīng)辦機構核實(shí)后，可由住院統籌基金按規定標準支付。　　(六)參保居民個(gè)人普通門(mén)診醫療費用支付實(shí)行分級封頂限額，不設起付線(xiàn)。在一個(gè)結算年度內，普通門(mén)診費用支付封頂限額為:一級醫院為40元，二級醫院為25元，三級醫院為20元。參保居民只能選擇一個(gè)等級醫院費用支付標準，當年度未發(fā)生普通門(mén)診醫療費用的，不得充抵下一年度的參保繳費，也不得返還現金。　　(七)實(shí)行二次待遇支付。從2008年起，居民醫保住院統籌基金對當年醫療費用超過(guò)基本封頂線(xiàn)的參保居民視情進(jìn)行二次待遇支付。個(gè)人醫療負擔較重的居民醫保患者從當年12月1日起至次年2月止向所在街道(鎮)勞動(dòng)和社會(huì )保障管理所、社區居委會(huì )勞動(dòng)和社會(huì )保障管理站提出申請，由街道(鎮)勞動(dòng)和社會(huì )保障管理所作出意見(jiàn)，經(jīng)區勞動(dòng)和社會(huì )保障管理中心審核，市社會(huì )保險經(jīng)辦機構批準，并根據當年基金節余情況給予適當支付，具體支付辦法另行制定。　　第二十一條居民醫保費用支付實(shí)行保底制和積分制。　　(一)在封頂線(xiàn)不變的情況下，參保居民每次住院所獲得的費用支付達不到實(shí)際醫療費支出的20%時(shí)，按照20%的比例給予支付。　　(二)連續參加居民醫保的家庭，從參保后第二年起，參保家庭成員住院費用支付比例在原基礎上每年提高1%，累計最高可提高8%。繳費間斷后不能累計，封頂線(xiàn)不變。　　第二十二條中藥飲片、針灸、推拿和拔罐等中醫適宜技術(shù)的報銷(xiāo)比例在原基礎上提高5%。　　第二十三條參保人因患霍亂、鼠疫等甲類(lèi)傳染病而發(fā)生的醫療費用由統籌基金全額支付。衛生行政部門(mén)確認的暴發(fā)性、流行性傳染病以及因重大疫情、災情發(fā)生的城鎮居民基本醫療費，由人民政府統一安排解決。地方病、職業(yè)病的住院醫藥費按國家有關(guān)規定報銷(xiāo)后，其余額再按居民醫保有關(guān)規定支付。　　第二十四條加快發(fā)展城市社區衛生服務(wù)，積極探索實(shí)施社區首診制和雙向轉診制。參保居民應當首先在社區衛生服務(wù)定點(diǎn)機構就診，如病情需要轉往上一級定點(diǎn)醫療機構繼續接受治療的，由首診社區衛生服務(wù)定點(diǎn)機構出具轉診證明，辦理轉診手續，再到上一級定點(diǎn)醫療機構就診。　　危重急癥患者緊急情況下直接到上一級定點(diǎn)醫療機構急診住院的，應在入院后10個(gè)工作日內(含第10個(gè)工作日)到所在社區衛生服務(wù)定點(diǎn)機構建立健康檔案(錄入新的診療概況)，并補辦轉診手續。　　社區衛生服務(wù)定點(diǎn)機構應當按照有關(guān)規定將符合轉診條件的參保居民及時(shí)轉往上一級定點(diǎn)醫療機構。　　參保居民經(jīng)住院治療后，在康復階段，定點(diǎn)醫療機構應及時(shí)將其轉往社區衛生服務(wù)定點(diǎn)機構進(jìn)行康復治療，并協(xié)助社區衛生機構為其建立和完善健康檔案，提供指導服務(wù)等(具體辦法另行制定)。　　第二十五條參保居民須攜帶居民醫保手冊、卡到定點(diǎn)醫療機構就診。參保居民住院時(shí)還必須出示身份證(或戶(hù)口簿)等材料。　　第二十六條費用支付程序　　參保居民在本市定點(diǎn)醫療機構住院發(fā)生的醫療費用，符合居民醫保有關(guān)規定的，由定點(diǎn)醫療機構按照規定在參保居民出院時(shí)直接記帳予以支付。定點(diǎn)醫療機構應當提供費用清單，并經(jīng)患者本人或相關(guān)代理人、證明人簽名確認。凡未經(jīng)簽名確認的醫療費用，原則上不予支付。　　在異地醫療機構住院發(fā)生的醫療費用先由居民墊付，再到市社會(huì )保險事業(yè)局駐各區社會(huì )保險經(jīng)辦所按規定辦理費用支付手續。辦理費用支付手續時(shí)應提供患者居民醫保卡和存折復印件、出院小結(加蓋公章)、費用清單、發(fā)票、戶(hù)口簿復印件和其它相關(guān)證明材料。　　第五章居民醫保關(guān)系　　第二十七條居民參保后，街道(鎮)與社區居委會(huì )勞動(dòng)和社會(huì )保障管理機構按規定為其建立參保檔案。　　第二十八條參保居民應當連續不間斷地繳納居民醫保費，按規定享受基本醫療保險待遇。參保居民中斷繳費的，相關(guān)待遇同步中斷享受，居民醫保關(guān)系保留。　　第二十九條參保學(xué)生高中(含中專(zhuān))畢業(yè)參加高考升學(xué)的，其居民醫保關(guān)系在當年度內繼續保留，相關(guān)待遇繼續享受，連續參保繳費的，其參保時(shí)間連續計算。　　第六章定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店的審批和管理　　第三十條居民醫保實(shí)行定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店服務(wù)管理。凡取得執業(yè)許可證的合法醫療衛生機構和零售藥店，經(jīng)市居民醫保行政主管部門(mén)審核、市居民醫保管理委員會(huì )認定，取得定點(diǎn)資格后，再與市社會(huì )保險經(jīng)辦機構簽訂服務(wù)協(xié)議。定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店須懸掛統一標識。　　第三十一條實(shí)行定點(diǎn)醫療服務(wù)機構和定點(diǎn)藥店準入和退出機制。定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店應當建立健全內部管理制度，按照居民醫保的有關(guān)要求，為參保居民提供優(yōu)質(zhì)、合理的衛生服務(wù)。市居民醫保管理委員會(huì )每年定期對定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店進(jìn)行考核，對符合條件的醫療機構和藥店繼續確認保留其定點(diǎn)資格，再由市社會(huì )保險經(jīng)辦機構繼續與其簽訂服務(wù)協(xié)議，對不符合條件的，取消其定點(diǎn)資格，終止服務(wù)協(xié)議。　　第三十二條各定點(diǎn)醫療機構應當健全內部管理制度，完善各種診療規范，加強醫務(wù)人員管理，增強服務(wù)功能，提高醫療質(zhì)量，滿(mǎn)足居民防病治病需要。各定點(diǎn)醫療機構應當嚴格執行物價(jià)政策，對居民醫保基本用藥目錄和基本醫療服務(wù)價(jià)格等要進(jìn)行公示。　　定點(diǎn)醫療機構使用自費藥品、診療項目，應當事先征得參保人書(shū)面同意;未征得同意的，市社會(huì )保險經(jīng)辦機構有權直接扣減定點(diǎn)醫療機構的結算費用，用以支付參保人已自負的醫療費。　　定點(diǎn)醫療機構使用自費藥品、診療項目的費用，超過(guò)參保人本次就醫全部醫療費用的15%的，應當取得參保人和市社會(huì )保險經(jīng)辦機構同意。未經(jīng)同意超過(guò)上述標準的，市社會(huì )保險經(jīng)辦機構有權直接扣減定點(diǎn)醫療機構的結算費用，用以支付參保人已自負的醫療費。　　第三十三條定點(diǎn)醫療機構的醫務(wù)人員應當因病施治，堅持合理檢查、合理治療、合理轉診的原則，嚴格按照規定的醫療診治技術(shù)規范診治，為參保居民提供良好的醫療服務(wù)。對住院治療的，定點(diǎn)醫院應當每天為其提供醫療服務(wù)收費明細清單，接受參保人監督。　　第三十四條實(shí)行定點(diǎn)醫療機構質(zhì)量保證金制度。市社會(huì )保險經(jīng)辦機構在與定點(diǎn)醫療機構結付費用時(shí)，預留5%的應付款作為質(zhì)量保證金，年終根據考核結果據實(shí)結算。　　第七章居民醫保的監督　　第三十五條成立居民醫保監督委員會(huì )，全面負責居民醫保基金使用和管理情況的監督工作。　　第三十六條市社會(huì )保險經(jīng)辦機構要按照“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，制定費用支付方案報市居民醫保行政主管部門(mén)批準。年度終末要及時(shí)編制居民醫保基金年度決算，報市居民醫保行政主管部門(mén)審核，并接受市財政局、市審計局的檢查和監督。　　第三十七條實(shí)行居民醫保賬目公開(kāi)制度。各區政府、市社會(huì )保險經(jīng)辦機構每季度定期張榜公布居民醫保基金的收支、使用情況，自覺(jué)接受群眾監督。　　第三十八條實(shí)行居民醫保基金定期審計制度。審計部門(mén)定期對居民醫保基金收支和管理情況進(jìn)行審計。　　第三十九條市社會(huì )保險經(jīng)辦機構要建立和完善全市居民醫保管理信息系統，對有關(guān)信息進(jìn)行收集、整理、分析，按規定及時(shí)向同級居民醫保管理委員會(huì )和監督委員會(huì )匯報。　　第八章考核與獎懲　　第四十條市政府對居民醫保實(shí)施情況進(jìn)行考核，對認真履行職責，成績(jì)突出的單位和個(gè)人，予以表彰獎勵。獎勵辦法另行制定。　　第四十一條市社會(huì )保險經(jīng)辦機構及其工作人員有下列行為之一者，由相關(guān)主管部門(mén)按有關(guān)規定處理;涉嫌犯罪的，移交司法機關(guān)處理：　　(一)工作失職或違反財經(jīng)紀律，造成居民醫保基金損失的;　　(二)貪污、挪用居民醫保基金或索賄受賄、玩忽職守、濫用職權、徇私舞弊的;　　(三)擅自批準不屬居民醫保報銷(xiāo)項目部分的;　　(四)擅自更改參保居民待遇的;　　(五)截留、挪用居民醫保基金的;　　(六)其他違反居民醫保規定的。　　第四十二條定點(diǎn)醫療機構及其工作人員有下列行為之一者，視其情節輕重，除由市社會(huì )保險經(jīng)辦機構扣除一定比例的質(zhì)量保證金外，市居民醫保行政主管部門(mén)和市衛生行政主管部門(mén)按有關(guān)規定予以處理;涉嫌犯罪的，移交司法機關(guān)處理：　　(一)對居民醫保工作管理措施不到位，違規行為時(shí)常發(fā)生，影響醫保工作正常進(jìn)行的;　　(二)不嚴格執行居民醫保的基本診療目錄、藥品目錄和服務(wù)設施標準，分解收費、亂收費、不嚴格執行國家物價(jià)政策的;　　(三)不嚴格執行診療規范，推諉病人、隨意轉診、隨意放寬入院指征、隨意檢查的;　　(四)以任何借口截留因病情需要轉往上一級醫療機構救治的病人的;　　(五)不嚴格執行居民醫保有關(guān)政策、規定，虛開(kāi)發(fā)票，造成居民醫保資金損失的;　　(六)醫務(wù)人員不驗證、不登記診治，或為冒名就醫者提供方便的;　　(七)違反居民醫保用藥規定，開(kāi)大處方、假處方的;　　(八)利用工作之便，搭車(chē)開(kāi)藥，或與患者聯(lián)手造假，將自費藥品、保健用品以及日常生活用品串換成基本目錄內藥品的;　　(九)未征得患者本人或家屬簽名同意便實(shí)施診療行為的;　　(十)其他違反居民醫保管理規定行為的。　　第四十三條參保居民有下列行為之一者，除向其追回已支付的醫療費用外，視其情節輕重，給予批評教育。涉嫌犯罪的，移交司法機關(guān)處理：　　(一)虛開(kāi)醫藥費收據、處方，冒領(lǐng)居民醫保資金的;　　(二)將居民醫保手冊轉借給他人就診的;　　(三)私自涂改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告或違規檢查、授意醫護人員作假的;　　(四)將定點(diǎn)醫療機構開(kāi)出的藥品進(jìn)行非法倒賣(mài)的;　　(五)其他違反居民醫保管理規定的。　　第九章附則　　第四十四條居民醫保籌資標準和費用支付標準可根據本市經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和居民醫保基金的實(shí)際運營(yíng)情況予以調整，需調整時(shí)，由市居民醫保行政主管部門(mén)提出具體方案，報市人民政府批準后執行。　　第四十五條加強基層勞動(dòng)和社會(huì )保障機構建設，各區應根據基層勞動(dòng)和社會(huì )保障機構管理服務(wù)的戶(hù)籍、人員數量、工作量和承擔的任務(wù)等實(shí)際情況，適當調整人員編制。　　第四十六條居民醫保的工作經(jīng)費，由市財政每年列入當年財政預算，并及時(shí)劃入市社會(huì )保險經(jīng)辦機構賬戶(hù)。各區財政也要將工作經(jīng)費列入當年財政預算，并及時(shí)劃撥到位。市、區財政要根據居民醫保工作需要，確保居民醫保工作經(jīng)費的落實(shí)。居民醫保工作經(jīng)費實(shí)行專(zhuān)款專(zhuān)用，不得挪作他用。工作經(jīng)費不得從居民醫保基金中列支。r>　　第四十七條本辦法具體應用問(wèn)題由市居民醫保行政主管部門(mén)負責解釋。　　第四十八條本辦法自發(fā)布之日起施行。《海口市人民政府關(guān)于印發(fā)城鎮居民基本醫療保險制度暫行辦法的通知》(海府〔2007〕50號)同時(shí)廢止。[2]