大額疾病醫療保險

基本內容

以下是大額疾病醫療保險條款內容:

(l)保險對象:

凡本市城鄉居民、三資企業(yè)、民辦高科技企業(yè)的職工及個(gè)體商戶(hù)，年齡至16至60周歲，經(jīng)指定醫院體檢，證明其身體健康并詳實(shí)填寫(xiě)《健康告知書(shū)》后，均可投保。

投保方式可以分為個(gè)人投保和集體投保。若集體投保人數在10人以上，投保年齡可放寬至65周歲。

(2)保險責任:

①該保險屬于高額保障保險，保險人只對免賠額以上部分負給付保險金責任。個(gè)人投保絕對免賠額為1000元;集體投保絕對免賠額為500元。

②該保險對初次投保的被保險人，實(shí)行90天健康觀(guān)察期限制。保險人自承保后第91天承擔保險責任。保險期滿(mǎn)前續保者，不再實(shí)行健康觀(guān)察期。

③保險責任具體范圍包括:

在保險期內，被保險人因疾病在指定醫院就醫時(shí)，其所支付的超過(guò)絕對免賠額的下列費用，保險人按合同規定給付保險金:

A、藥費:公費醫療部門(mén)規定的報銷(xiāo)藥品;

B、治療費:

輸血費、輸氧費、處置費、手術(shù)費;

C、床位費:每天最高給付10元，每次住

院最多給付天數40天;

D、檢查費:每次門(mén)診以300元為限，超過(guò)500元的單項檢查，須事先告知保險人，否則不予承擔。

(3)除外責任:

被保險人因下列事項所支付的費用，保險人不負給付責任:

①健康觀(guān)察期內被保險人患病;

②健康體檢、療養、康復治療及分娩;

③購置移植器官、安置人工器官、購買(mǎi)輪椅、心臟起搏器、助聽(tīng)器及配鏡;

④美容、矯形術(shù)及角膜屈光成形術(shù);

⑤非指定醫院就醫(包括康復醫院、聯(lián)合診所、民辦醫院、家庭病床、臨床治療、本市地區以外的醫院);

⑥戰爭或軍事行動(dòng)、意外事故或第三者責任事故;

⑦投保前已患的各種疾病，先天性、遺傳性疾病;

⑧公費醫療管理部門(mén)規定的自費項目;

⑨使用各種蛋白制劑、含a一2b成分藥品、轉移因子。

(4)保險期限:

該保險期限為1年，從投保日的次日零時(shí)起至保險期滿(mǎn)日24小時(shí)止。

(5)保險金額和保險費:

①每人保險金額最低20，000元，最高100，000元。集體投保必須統一選擇一個(gè)保險金額。

②保險費根據被保險人年齡分別計算，投保時(shí)一次交清。16-40歲(含)每萬(wàn)元保額年交保費為200元;41-65歲(含)每萬(wàn)元保額年交保費為250元。

(6)給付比例和給付手續:

①該保險責任內的醫療、藥品支出費用在保險金額內分檔累進(jìn)計算給付。具體如下:費用在500元(集體投保免賠額)，1，000元(個(gè)人投保免賠額)-5，000元，給付比例與自負比例為60%與40%;5，O00元-2O，000元，為75%與25%;20，000元-100，000元，為85%與15%。

②被保險人申請保險金給付時(shí)，應向保險人提供下列證明:

A、保險單、身份證。

B、醫療費、住院費原始單據。藥費須附處方、疾病診斷證明。

③保險人認為必要的文件。

④索賠期限:被保險人因疾病治療所支付的醫療、醫藥費用應在保險期滿(mǎn)后30天內提出給付申請，并將保險人要求的必備證明送交保險公司，否則視為自動(dòng)放棄索賠權益。

(7)其他規定:

①該保險中途不予退保;

②保險期內被保險人因疾病累計支出醫療費超過(guò)5，000元以上者，在15日內應告知保險人;

③投保人投保時(shí)，應向保險人約定中央、市屬區(縣)級就醫醫院各一所。凡需轉院，需事先征得保險人同意。

④被保險人在保險有效期內患重癥疾病，保險期滿(mǎn)時(shí)未痊愈，次年可續保1年，最高保險金額為40，000元。逾期續保者，按新保處理。

⑤凡隱瞞病情、采用欺詐手段騙取醫療保險金者;一經(jīng)發(fā)現，除返還已給付的保險金外，還須承擔由此造成的一切經(jīng)濟損失。情節嚴重者，依法追究其法律責任。

大額疾病醫療保險常見(jiàn)問(wèn)題

1、為什么要建立城鎮職工大額醫療補助保險?

答:為了保持職工現有的醫療水平，解決城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付最高限額以上的醫療費。

2、大額醫療補助保險形式與繳費額是多少?

答:大額醫療補助保險標準為8元/人.月。

3、大額醫療補助保險賠付額是多少?

答:職工基本醫療保險統籌支付限額以上的醫療費，至大額醫療補助保險最高支付限額(2004年為20萬(wàn)元)以下的醫療費，由市醫療保險經(jīng)辦機構賠付90%，個(gè)人自付10%。

保險條款

保險合同的構成

第一條保險合同的構成

國壽大額疾病醫療保險合同(以下簡(jiǎn)稱(chēng)本合同)由保險單及所附條款、批注、附貼批單、投保單、與本合同有關(guān)的投保文件、聲明、其他書(shū)面協(xié)議構成。

投保范圍

第二條投保范圍

凡本地城鄉居民，三資企業(yè)、民辦高科技企業(yè)的職工或者個(gè)體工商戶(hù)，年齡在16至60周歲，經(jīng)本公司指定醫院體檢，證明其身體健康并詳實(shí)填寫(xiě)《健康告知書(shū)》后，均可作為被保險人參加本保險。

保險責任

第三條保險責任

在本合同有效期間內，本公司依下列約定給付醫療保險金:

1、被保險人自本合同生效之日起90日后，在保險單簽發(fā)地因疾病到本公司指定醫院診療所支出的、符合當地社會(huì )醫療保險主管部門(mén)規定可報銷(xiāo)的藥品費、輸血費、輸氧費、處置費、手術(shù)費，本公司扣除人民幣l，000元免賠額(5人以上集體投保，扣除人民幣500元免賠額)后，在保險金額范圍內，按附表l或者附表2的規定分級累進(jìn)、比例給付醫療保險金;住院床位費每日給付人民幣lO元，最多給付以40日為限;檢查費以人民幣300元為限，超過(guò)人民幣500元的單項檢查費，必須事先征得本公司同意。及時(shí)續保者不受本款90日規定的限制。

2、對每一被保險人，每一保險年度僅扣除一次免賠額。

3、本公司所負給付保險金的責任以保險金額為限，對被保險人1次或者累計給付的保險金達到其保險金額時(shí)，本合同對該被保險人的保險責任終止。

責任免除

第四條責任免除

因下列情形之一，造成被保險人支出醫療費用的，本公司個(gè)負給付醫療保險金責任:

1、被保險人因整容手術(shù)或者其他內、外科手術(shù)導致醫療事故;

2、被保險人末遵醫囑，私自服用、涂用、注射藥物;

3、被保險人首次參加本保險或者非及時(shí)續保，白本合同生效之日起90日內患疾病;

4、被保險人健康體檢、療養、康復治療、流產(chǎn)、分娩;

5、美容、矯形術(shù)及角膜屈光成型術(shù);

6、投保前己患的各種疾病，先天性、遺傳性疾病;

7、使用各種蛋白制劑、含。a-2b成分藥品、轉移因子、升白能;

8、被保險人在非本公司指定醫院診療;

9、保險單簽發(fā)地以外醫院診療;

10、戰爭、軍事行動(dòng)、暴亂或者武裝叛亂;

11、核爆炸、核輻射或者核污染;

12、當地社會(huì )醫療保險主管部門(mén)規定不可報銷(xiāo)的費用。

保險期間

第五條保險期間

本合同的保險期間為1年，自本公司向意承保、收取保險費并簽發(fā)保險單的次口零時(shí)起至期滿(mǎn)口的24時(shí)止。中途不辦理退保，期滿(mǎn)續保須另辦手續。

保險金額和保險費

第六條保險金額和保險費

1、保險金額由本合司雙方約定，最低為人民幣20，000);，最高為人民幣100，000元。 保險費由投保人在訂立本合同時(shí)一次交清。

2、續保時(shí)，本公司有權調整保險費率。

如實(shí)告知

第七條如實(shí)告知

訂立本合同時(shí)，本公司應向投保人明確說(shuō)明本合同的條款內容，特別是責任免除條款，并可以就投保人、被保險人的有關(guān)情況提出書(shū)面詢(xún)問(wèn)，投保人應當如實(shí)告知。

投保人故意末履行如實(shí)告知義務(wù)，本公司有權解除本合同，并對于本合同解除前發(fā)生的保險事故，不負給付醫療保險金的責任，不退還保險費。

投保人因過(guò)失末履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響本公司決定是否同意承保或者提高保險費率的，本公司有權解除本合同;對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，本合同解除前發(fā)生的保險事故，本公司不負給付醫療保險金的責任，但退還未滿(mǎn)期保險費。

受益人的指定和變更

第八條受益人的指定和變更

醫療保險金的受益人為被保險人本人，本公司不受理其他指定和變更。

保險事故的通知

第九條保險事故的通知

投保人或者被保險人應于知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起10日內通知本公司，否則投保人或者被保險人應承擔由于通知遲延致使本公司增加的勘查、檢驗等項費用。但因不可抗力導致的遲延除外。

保險金的申請

第十條保險金的申請

大額疾病醫療保險

1、被保險人支出醫療費用的，由被保險人作為申請人，填寫(xiě)醫療保險金給付申請書(shū)，并憑下列證明和資料向本公司

申請給付醫療保險金:

1、保險單;

2、被保險人的戶(hù)籍證明或者身份證明;

3、保險費繳費憑證;

4、由衛生部門(mén)所屬區縣級以上(含區縣級)醫院出具的醫療費用收據、診斷證明、病歷及原始單據;

5、申請人所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的證明和資料。

二、本公司收到申請人的保險金給付申請書(shū)及上述證明和資料后，對確定屬于保險責任的，在與中請人達成有關(guān)給付醫療保險金數額的協(xié)議后10日內，履行給付醫療保險金的義務(wù);對不居于保險責任的，向申請人發(fā)出拒絕給付保險金通知書(shū)。

三、本公司自收到申請人的保險金給付申請書(shū)及上述證明和資料之日起60日內，對屬于保險責任而給付醫療保險金的數額不能確定的，根據已有證明和資料，按可以確定的最低數額先予以支付;本公司最終確定給付醫療保險金的數額后，給付相應的差額。

四、被保險人對本公司請求給付醫療保險金的權利，自其知道或者應當知道保險事故發(fā)生之口起2年不行使而消滅。

爭議處理

第十一條爭議處理

合同爭議的解決方式，由當事人在合同中約定從下列兩種方式中選擇一種:

1、因履行本合同發(fā)生的爭議，由當事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交 仲裁委員會(huì )仲裁;

2、因履行本合向發(fā)生的爭議，由當事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向保險單簽發(fā)地有管轄權的人民法院提起訴訟。

釋義

第十二條釋義

不可抗力:是指不能預見(jiàn)、不能避免并不能克服的客觀(guān)情況。

續 保:是指在保險期間屆滿(mǎn)后30口內，經(jīng)投保人與本公司協(xié)商，就本合同的條款達成協(xié)議，續簽本合同的行為。

及時(shí)續保:是指保險期間屆滿(mǎn)日前，經(jīng)投保人與本公司協(xié)商，就本合同的條款達成協(xié)議，續簽本合同的行為。

未滿(mǎn)期保險費(1年期):是指保險費×(1一經(jīng)過(guò)月數十12)，不足月的日數按經(jīng)過(guò)1個(gè)月計算。

保險責任

在本附加合同有效期間內，本公司負以下保險責任:

一、被保險人因遭受意外傷害，經(jīng)本公司指定或認可的醫院診斷必須且已住院治療的，本公司按生活津貼給付日數乘以日生活津貼標準計算給付生活津貼。

二、被保險人自本附加合同生效之日起90日后因患疾病(續保不受90日疾病觀(guān)察期的限制)，經(jīng)本公司指定或認可的醫院診斷必須且已住院治療的，本公司按生活津貼給付日數乘以日生活津貼標準計算給付生活津貼。

三、在每一保險年度內本公司累計給付的生活津貼以本附加合同的保險金額為限。當被保險人住院治療跨二個(gè)保險年度時(shí)，本公司給付的生活津貼以被保險人開(kāi)始住院日當年度本附加合同的保險金額為限。

重慶規定

參加重慶市城鎮職工基本醫療保險的在職職工和退休人員,并按規定繳納了重慶市城鎮職工大額醫療互助保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"大額醫保")費用的,便可享受大額醫保待遇。參保人員在一個(gè)自然年度(1月1日至12月31日)內因病住院或特殊疾病門(mén)診治療發(fā)生屬于醫保基金支付的費用,經(jīng)基本醫保統籌基金報銷(xiāo)后,再由大額醫保基金報銷(xiāo)。報銷(xiāo)的最高額度是50萬(wàn)元/人。

單位繳費方面,用人單位增加大額醫保單位繳費費率0.5個(gè)百分點(diǎn),從1%調整至1.5%;降低失業(yè)保險繳費費率0.5個(gè)百分點(diǎn),從2%調整至1.5%。市人社局解釋,此舉調整了社會(huì )保險險種之間的繳費費率,目的是為了不增加單位的負擔。

個(gè)人繳費標準從2014年1月1日起,由每人每月2元調整至3元,2015年調整至4元,2016年調整至5元。以后根據重慶市物價(jià)情況和醫保基金承受能力適時(shí)調整。

"單位和個(gè)人應繳大額醫保費,從2014年10月起實(shí)行按月征收。"重慶市人社局表示,10月時(shí)參保人員會(huì )發(fā)現工資被多扣了9元,這是對今年1至9月個(gè)人繳費部分的補收。

重慶市人社局還表示,大額醫保的報銷(xiāo)起付線(xiàn)在2017年前會(huì )逐年上調，2015年由3.2萬(wàn)元上調至3.7萬(wàn)元。2016年由3.7萬(wàn)元調整至4.2萬(wàn)元,2017年由4.2萬(wàn)元調整至4.7萬(wàn)元。以后會(huì )根據重慶市職工社平工資增長(cháng)、大額醫保基金承受能力等情況適時(shí)調整。

2015年1月1日起,重慶市將采取用大額醫保基金向商業(yè)保險機構購買(mǎi)大病保險的方式,由醫保經(jīng)辦機構直接經(jīng)辦改為商業(yè)保險機構承辦,實(shí)行風(fēng)險共擔。