寧波市城鎮職工基本醫療保險規定

總則

基本醫療保險費征繳和管理條例

第一條

第二條 本規定適用于本市行政區域內的城鎮各類(lèi)企業(yè)、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體工商戶(hù)(以下統稱(chēng)用人單位)及其職工(雇工)和退休人員。

用人單位應當按照本規定參加基本醫療保險，其中外來(lái)務(wù)工人員和參加職工低標準養老保險的本市戶(hù)籍人員可按規定單獨參加住院醫療保險。

失業(yè)人員、城鎮靈活就業(yè)人員可按規定參加基本醫療保險或單獨參加住院醫療保險。

第三條 建立職工基本醫療保險制度必須堅持下列原則:

(一)基本醫療保險的籌資和保障水平應當與當地經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展水平相適應;

(二)城鎮所有用人單位及其職工都應當參加基本醫療保險，并實(shí)行屬地管理;

(三)基本醫療保險費由用人單位和在職職工雙方共同負擔;

(四)基本醫療保險基金實(shí)行社會(huì )統籌和個(gè)人賬戶(hù)相結合。

第四條 市和縣(市)、區勞動(dòng)保障行政部門(mén)主管基本醫療保險工作。勞動(dòng)保障行政部門(mén)下屬的醫療保險經(jīng)辦機構具體負責基本醫療保險日常管理工作。

衛生、財政、稅務(wù)、物價(jià)、藥品監督等部門(mén)應當按照各自職責協(xié)同做好本規定的實(shí)施工作。

第五條 基本醫療保險實(shí)行市區和縣(市)級分別統籌。

第六條 各統籌地區應當建立醫療保險基金。醫療保險基金由下列項目構成:

(一)用人單位及個(gè)人繳納的基本醫療保險費和重大疾病救助金(以下簡(jiǎn)稱(chēng)大病救助金);

(二)醫療保險基金的利息等增值收入;

(三)滯納金收入;

(四)政府補貼;

(五)依法應當納入醫療保險基金的其他資金。

醫療保險基金納入財政專(zhuān)戶(hù)并按社會(huì )保障基金有關(guān)管理辦法進(jìn)行管理。

第七條 基本醫療保險費和大病救助金由用人單位和參保人員按照以下規定共同按月繳納，政府適當補貼:

(一)在職職工按上一年度本人月平均工資作為繳費基數，由本人按繳費基數的2%繳納基本醫療保險費，由用人單位按月在其工資中代扣代繳，基本醫療保險費的基數按最高不超出本市上年職工月平均工資的300%、最低不低于本市上年職工月平均工資的60%核定。

(二)用人單位繳納基本醫療保險費的比例和大病救助金的標準由各統籌地區規定。市區統籌范圍內用人單位按在職職工繳費基數的11%繳納基本醫療保險費，并按每人每月5元的標準繳納大病救助金;其中個(gè)體工商戶(hù)按13%的比例繳納基本醫療保險費，并按每人每月5元的標準繳納大病救助金，有雇工的個(gè)體工商戶(hù)，雇工本人按2%的比例繳納基本醫療保險費，由雇主按月在其工資中代扣代繳，其余由雇主繳納，繳費基數按本條第一款第一項的規定核定。

(三)失業(yè)人員、城鎮靈活就業(yè)人員繳納基本醫療保險費和大病救助金的標準由各統籌地區規定。市級統籌范圍內領(lǐng)取失業(yè)保險金期間或領(lǐng)取期滿(mǎn)后仍未就業(yè)的失業(yè)人員以本市上年職工月平均工資的60%為基數，其他失業(yè)人員和城鎮靈活就業(yè)人員以本市上年職工月平均工資為基數，按13%的比例繳納基本醫療保險費，并按每人每月5元的標準繳納大病救助金。

(四)各統籌地區政府按本年度參保人員繳費基數之和的

0.5%予以補貼。

基本醫療保險費不得減免，基本醫療保險費和大病救助金不計征稅費。

第八條 轉業(yè)(復員)軍人、外省市調入本市、新參加工作和重新就業(yè)等各類(lèi)新增人員有當年繳費基數的，由用人單位按實(shí)申報;無(wú)當年繳費基數的，由用人單位根據職工本人工資情況按規定確定。

第九條 基本醫療保險費和大病救助金采用預繳辦法，由用人單位按規定到醫療保險經(jīng)辦機構辦理基本醫療保險參保手續。

用人單位繳納的基本醫療保險費和大病救助金按財政部門(mén)規定的渠道列支。

第十條 用人單位應及時(shí)足額繳納基本醫療保險費和大病救助金。用人單位未按規定繳納的，由稅務(wù)部門(mén)責令限期繳納，逾期仍不繳或少繳的，從不繳或少繳之日起，按日加收應繳納金額

2‰的滯納金，滯納金并入基本醫療保險基金。

基本醫療保險費和大病救助金由各級地方稅務(wù)部門(mén)按月征收，具體征繳辦法由各統籌地區地方稅務(wù)部門(mén)另行制定。

第十一條 社會(huì )保險基金監督委員會(huì )應當依照法律、法規和有關(guān)規定對醫療保險基金的收支管理進(jìn)行監督。

第十二條 醫療保險基金按下列辦法計算利息:當年籌集的部分，按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計息;存入社會(huì )保障財政專(zhuān)戶(hù)的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第十三條 用人單位改制、破產(chǎn)、歇業(yè)，其主體不再存在的，已按有關(guān)規定提取的退休人員醫療費，應一次性移交所屬統籌地區醫療保險經(jīng)辦機構，并入醫療保險基金。

個(gè)人賬戶(hù)

第十四條 基本醫療保險基金用于建立個(gè)人賬戶(hù)和統籌基金。

參保人員的個(gè)人賬戶(hù)由基本醫療保險基金按照一定比例計入，具體比例及管理辦法由各統籌地區的人民政府另行制定。

市區統籌范圍內參保人員個(gè)人賬戶(hù)的月計入比例為:

(一)35周歲以下的，為本人繳費基數的3%;

(二)35周歲(含)至45周歲的，為本人繳費基數的3.2%;

(三)45周歲(含)至退休的，為本人繳費基數的4%;

(四)退休(含)至70周歲的，為本市上年職工月平均工資的4.2%;

(五)70周歲(含)以上的，為本市上年職工月平均工資的4.8%。

第十五條 個(gè)人賬戶(hù)主要用于門(mén)(急)診發(fā)生的醫療費。個(gè)人賬戶(hù)的本金和利息歸個(gè)人所有，個(gè)人賬戶(hù)余額部分可按規定轉移、結轉使用，參保人員死亡后，可依法繼承。

第十六條 統籌基金主要用于支付參保人員年度內住院發(fā)生的，在統籌基金起付標準以上至統籌基金支付最高限額以下的醫療費，以及因特殊病種治療發(fā)生的醫療費。

大病救助金主要用于支付參保人員年度內住院發(fā)生的，在統籌基金支付最高限額以上至大病救助金支付最高限額以下的醫療費。

第十七條 統籌基金支付部分門(mén)診醫療費的范圍和統籌基金、大病救助金的支付最高限額由各統籌地區規定。

保險待遇

第十八條 基本醫療保險待遇按照以收定支、收支平衡的原則確定，并逐步與繳費年限掛鉤，具體辦法由各統籌地區另行制定。

用人單位按規定繳納基本醫療保險費和大病救助金后，在職職工自次月起享受基本醫療保險待遇。

用人單位中斷繳費的，其在職職工自中斷繳費的次月起停止享受基本醫療保險待遇。在按規定一次性足額補繳后，在職職工自次月起恢復享受基本醫療保險待遇;中斷繳費期間在職職工發(fā)生的醫療費，由用人單位參照基本醫療保險待遇標準予以支付。

個(gè)體工商戶(hù)及其雇工、失業(yè)人員和城鎮靈活就業(yè)人員首次參加基本醫療保險或中止基本醫療保險關(guān)系后重新參保繳費的，在按月連續繳納基本醫療保險費和大病救助金滿(mǎn)6個(gè)月后(即待遇享受等待期)，開(kāi)始享受基本醫療保險待遇。

第十九條 參保人員在辦理退休時(shí)可選擇在退休后享受基本醫療保險待遇或住院醫療保險待遇。參保人員享受基本醫療保險待遇的，應同時(shí)具備下列條件:

(一)按有關(guān)規定辦理退休手續并按月享受養老待遇的;

(二)基本醫療保險累計繳費(包括視同繳費和實(shí)際繳費)年限和其中的實(shí)際繳費年限達到規定要求。

參保人員的住院醫療保險實(shí)際繳費年限可折算為基本醫療保險實(shí)際繳費年限。基本醫療保險累計繳費年限不符合規定條件的，按規定一次性補繳基本醫療保險費和大病救助金后，可享受退休人員基本醫療保險待遇。

第二十條 享受退休人員基本醫療保險待遇的繳費年限條件、繳費年限的折算及補繳辦法由各統籌地區規定。

市區統籌范圍內參保人員按規定辦理退休后，其基本醫療保險累計繳費年限滿(mǎn)15年且實(shí)際繳費年限滿(mǎn)5年的，可享受退休人員基本醫療保險待遇。

參保人員到達規定退休年齡時(shí)，不具備辦理退休和按月享受養老待遇條件的，或基本醫療保險累計繳費年限不符合規定條件，又不愿按規定補繳的，自次月起終止基本醫療保險關(guān)系。

第二十一條 參保人員發(fā)生的門(mén)(急)診醫療費支付標準由各統籌地區規定。

市區統籌范圍內參保人員發(fā)生的門(mén)(急)診醫療費，由個(gè)人賬戶(hù)當年計入資金支付;個(gè)人賬戶(hù)當年計入資金用完后由參保人員個(gè)人自負;45周歲以下、45周歲(含)以上至退休、退休人員個(gè)人累計自負的額度按分別不超過(guò)本市上年職工平均工資的9%、6%、3%確定。

累計自負超出前款規定的額度的，超出部分的醫療費，按就醫的醫療機構類(lèi)別由統籌基金分別按75%(三級醫療機構)、85%(社區衛生服務(wù)醫療機構)和80%(其他醫療機構)支付，其余由個(gè)人承擔。

第二十二條 參保人員發(fā)生的特殊病種治療發(fā)生的醫療費支付標準由各統籌地區規定。

市區統籌范圍內參保人員特殊病種治療發(fā)生的醫療費，在職職工個(gè)人承擔15%、退休人員個(gè)人承擔10%，其余由統籌基金支付。

第二十三條 參保人員發(fā)生的住院醫療費支付標準由各統籌地區規定，市區統籌范圍內參保人員住院按醫療機構的不同等級設立統籌基金起付標準(以下簡(jiǎn)稱(chēng)起付標準):一級及以下醫療機構，800元;二級醫療機構，1000元;三級醫療機構，1200元。

參保人員年度內住院發(fā)生的醫療費累計在起付標準(含)以下部分，由個(gè)人自負;在起付標準以上部分，按下列辦法支付:

(一)在本市上年職工平均工資2倍(含)以下的部分，在職職工承擔20%，退休人員承擔15%，其余由統籌基金支付;

(二)在本市上年職工平均工資2倍以上至4倍(含)以下的部分，在職職工承擔15%，退休人員承擔10%，其余由統籌基金支付;

(三)在本市上年職工平均工資4倍以上至8倍(含)以下的部分，參保人員承擔10%，其余由大病救助金支付;

(四)在本市上年職工平均工資8倍以上的部分，通過(guò)社會(huì )醫療救助辦法解決。

一個(gè)年度內在同級別醫療機構住院的，起付標準按該級別醫療機構標準計算一次;一個(gè)年度內在不同級別醫療機構住院的，起付標準按所住最高級別醫療機構標準計算一次。

第二十四條 參保人員因治療需要使用基本醫療保險乙類(lèi)藥品、乙類(lèi)醫療服務(wù)項目發(fā)生的醫療費，先由個(gè)人按規定自付部分醫療費后，再按規定辦理。具體支付標準等管理辦法，由各統籌地區勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)另行制定。

第二十五條 參保人員轉外地就醫發(fā)生的醫療費先由個(gè)人自付，再按規定報銷(xiāo)。

第二十六條 企業(yè)在參加基本醫療保險的基礎上，可以建立職工補充醫療保險，主要用于補助參保人員個(gè)人支付的醫療費，也可用于參加職工醫療互助、商業(yè)醫療保險等。企業(yè)補充醫療保險費在工資總額4%以?xún)炔糠郑梢灾苯訌某杀局辛兄А?/p>

第二十七條 國家公務(wù)員參加基本醫療保險后，可按國家有關(guān)規定享受醫療補助。

第二十八條 參保人員因醫療費個(gè)人負擔過(guò)多而影響基本生活的，所在單位應給予適當補助。

市級以上勞動(dòng)模范個(gè)人負擔醫療費確有困難的，由用人單位和當地人民政府幫助解決。

第二十九條 離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，經(jīng)費按原渠道解決，支付確有困難的，由當地人民政府幫助解決。

二等乙級及以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，經(jīng)費按原渠道解決，不足支付時(shí)由當地人民政府幫助解決。

建國前參加革命工作的老工人在享受基本醫療保險待遇的基礎上，其個(gè)人自負和承擔的醫療費予以減半。

第三十條 下列醫療費不屬于醫療保險基金支付范圍:

(一)在基本醫療保險藥品目錄、醫療服務(wù)項目目錄和支付標準范圍以外的醫療費;

(二)未按規定就醫、購藥發(fā)生的醫療費;

(三)因違法犯罪、自殘或自殺、斗毆、酗酒、吸毒等行為所發(fā)生的醫療費;

(四)因機動(dòng)車(chē)交通事故、醫療事故、大面積食物中毒及有其他賠付責任發(fā)生的醫療費;

(五)出國、出境期間所發(fā)生的醫療費;

(六)參保人員被暫停、停止享受醫療保險待遇期間發(fā)生的醫療費;

(七)其他按規定不予支付的醫療費。

參保人員的工傷、生育醫療費按照有關(guān)規定處理。

醫療服務(wù)費用

第三十一條 基本醫療保險的醫療服務(wù)由定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店承擔。

經(jīng)各級衛生行政部門(mén)批準取得執業(yè)許可的醫療機構，經(jīng)軍隊主管部門(mén)批準有資格開(kāi)展對外服務(wù)并經(jīng)地方衛生行政部門(mén)變更注冊取得執業(yè)許可的軍隊醫療機構，經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準取得《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范認證證書(shū)》和《營(yíng)業(yè)執照》的藥品零售藥店，均可向統籌地區勞動(dòng)保障行政部門(mén)申請定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店資格。

定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店由統籌地區勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查確定后，頒發(fā)定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店資格證書(shū)，并向社會(huì )公布。

定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店應當與醫療保險經(jīng)辦機構簽定協(xié)議，明確各自的權利和義務(wù)。

定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店管理辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)另行制定。

第三十二條 對定點(diǎn)醫療機構實(shí)行分類(lèi)管理，逐步推行醫藥分開(kāi)核算、分別管理制度，形成醫療服務(wù)與藥品流通的競爭機制;合理控制醫藥費用水平，理順醫療服務(wù)價(jià)格，規范醫療服務(wù)行為，提高醫療服務(wù)質(zhì)量。

第三十三條 參保人員在定點(diǎn)醫療機構就醫、定點(diǎn)零售藥店購藥時(shí)，應當出示醫療保險憑證;需要住院的，應向醫療機構交納一定額度的預付金，用于需由個(gè)人負擔的醫療費用。

定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店應當核對參保人員的醫療保險憑證。

第三十四條 參保人員在定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫療費，個(gè)人負擔的部分，醫療機構和零售藥店應當向參保人員收取;醫療保險基金支付的部分，醫療機構和零售藥店應當如實(shí)記賬。

第三十五條 定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店應當將醫療費用結算單、費用明細清單等材料及時(shí)傳送醫療保險經(jīng)辦機構。

醫療保險經(jīng)辦機構應當依據基本醫療保險規定的支付范圍和支付標準對醫療費進(jìn)行審核，扣除不符合規定的醫療費后，將其余醫療費按醫療保險費用結算辦法撥付給醫療機構和零售藥店。

醫療保險費用結算辦法由各統籌地區勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)另行制定。

第三十六條 參保人員經(jīng)核準在統籌地區定點(diǎn)醫療機構以外就醫發(fā)生的醫療費，先由個(gè)人墊付，由用人單位或個(gè)人按有關(guān)規定到醫療保險經(jīng)辦機構審核結算。

法律責任

第三十七條 用人單位有下列行為之一的，由醫療保險經(jīng)辦機構追回醫療保險基金損失;由勞動(dòng)保障行政部門(mén)按照國務(wù)院《勞動(dòng)保障監察條例》進(jìn)行處罰:

(一)瞞報工資總額或者職工人數的;

(二)將患重癥的人員臨時(shí)掛靠，為其辦理醫療保險參保手續的;

(三)采取欺騙、虛構事實(shí)、偽造單據(證明)等手段騙取醫療保險待遇或者醫療保險基金支出的;

(四)其他違反基本醫療保險規定的行為。

第三十八條 參保人員有下列行為之一的，由醫療保險經(jīng)辦機構追回醫療保險基金損失;對違反第(三)、(四)項規定的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)處500元以上2000元以下的罰款;違反第(一)、(二)、(五)項規定的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)暫停其3至6個(gè)月的基本醫療保險待遇，并按照國務(wù)院《勞動(dòng)保障監察條例》進(jìn)行處罰;構成犯罪的，依法追究刑事責任:

(一)將本人的醫療保險憑證供他人就醫、購藥的;

(二)冒用他人醫療保險憑證就醫、購藥的;

(三)符合出院條件，醫療機構開(kāi)具出院通知書(shū)后，拒絕出院的;

(四)醫療保險憑證遺失未及時(shí)辦理掛失手續，造成醫療保險基金損失的;

(五)采取欺騙、虛構事實(shí)、偽造證明(單據)等手段騙取醫療保險待遇的。

在醫療保險經(jīng)辦機構對參保人員的上述行為進(jìn)行調查核實(shí)和處理期間，經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門(mén)批準，醫療保險經(jīng)辦機構可改變其醫療保險費用結算方式;對拒絕接受調查的，可暫停其醫療保險待遇，具體辦法由各統籌地區勞動(dòng)保障行政部門(mén)另行制定。

第三十九條 定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店有下列行為之一的，由醫療保險經(jīng)辦機構追回醫療保險基金損失，并視情節停止6個(gè)月以下的醫療保險服務(wù)費用結算;由勞動(dòng)保障行政部門(mén)視情節給予警告、責令限期整改直至暫停或取消其定點(diǎn)資格，并按照國務(wù)院《勞動(dòng)保障監察條例》進(jìn)行處罰:

(一)擅自提高收費標準或增加收費項目，將未確定收費標準和不屬于醫療保險基金支付范圍的醫療費列入醫療保險基金支出的;

(二)采用掛名住院或將本院有條件診治的病人借故推諉給其他醫療機構的;

(三)診治過(guò)程中不驗證或采取弄虛作假手段，或者將未參保人員的醫療費列入醫療保險基金支出的;

(四)不因病施治，超量開(kāi)藥，分解門(mén)診或住院人次，串換藥品、醫療服務(wù)項目的;

(五)未經(jīng)批準擅自連接醫療保險計算機網(wǎng)絡(luò )系統，或為非定點(diǎn)醫療機構、非定點(diǎn)零售藥店提供醫療保險費用結算的;

(六)其他違反醫療保險規定的行為。

第四十條 醫療保險經(jīng)辦機構及其工作人員有下列行為之一的,由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責令其限期改正,造成醫療保險基金損失的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)予以追回，并依法給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

(一)違反財經(jīng)紀律造成醫療保險基金損失的;

(二)擅自更改醫療保險待遇標準的;

(三)不按規定執行醫療保險基金支付范圍的;

(四)利用職權和工作之便徇私舞弊、索賄受賄、牟取私利的;

(五)其他違反醫療保險規定的行為。

第四十一條 任何單位、個(gè)人挪用醫療保險基金的，應追回被挪用的醫療保險基金;沒(méi)收違法所得，并入醫療保險基金，并對直接責任人員依法給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四十二條 對于舉報騙取醫療保險待遇或騙取醫療保險基金支出行為的單位和個(gè)人，勞動(dòng)保障行政部門(mén)可按《勞動(dòng)保障監察條例》給予適當的獎勵，獎勵經(jīng)費由同級財政部門(mén)單獨列支，具體獎勵辦法另行制定。

附則

第四十三條 基本醫療保險繳費率和待遇標準，根據經(jīng)濟社會(huì )事業(yè)發(fā)展和醫療保險基金收支平衡情況需要調整的，由統籌地區人民政府決定。

第四十四條 醫療保險經(jīng)辦機構所需經(jīng)費經(jīng)統籌地區人民政府批準，列入財政預算，由同級財政撥付。

第四十五條 參保人員在享受基本醫療保險待遇之前發(fā)生的醫療費用，按原渠道處理。

因突發(fā)性疾病流行或不可抗拒因素造成大范圍的急危重病人，所產(chǎn)生的醫療費用，由統籌地區人民政府協(xié)調解決。

第四十六條 本規定所稱(chēng)的城鎮靈活就業(yè)人員，是指在國家規定的勞動(dòng)年齡段內，具有本市非農戶(hù)籍且已參加職工養老保險，以非全日制、臨時(shí)性等靈活形式就業(yè)或自謀職業(yè)的人員。

本規定所稱(chēng)的外來(lái)務(wù)工人員，是指在國家規定的勞動(dòng)年齡內，與本市用人單位、個(gè)體工商戶(hù)雇主建立勞動(dòng)關(guān)系的非本市戶(hù)籍人員。

第四十七條 單位的外來(lái)務(wù)工人員和參加職工低標準養老保險的本市戶(hù)籍人員，失業(yè)人員、城鎮靈活就業(yè)人員單獨參加住院醫療保險的具體辦法由市人民政府另行制定。

第四十八條 本規定所稱(chēng)年度是指當年5月1日至次年4月30日。

第四十九條 職工平均工資以市統計局公布的數據為準。

第五十條 本規定自2006年5月1日起施行。2003年5月30日市人民政府發(fā)布的《寧波市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》(市政府令99號)同時(shí)廢止。