成都市醫(yī)療保險管理局關(guān)于生育保險經(jīng)辦工作有關(guān)問題的通知

來源：360百科

一、參保接續(xù)

2015年7月1日至10月28日期間，按《成都市生育保險辦法》(市政府令第126號)已參加成都市生育保險并繳納生育保險費的個體參保人員，在《通知》下發(fā)后，可自愿選擇終止或接續(xù)生育保險關(guān)系。選擇接續(xù)生育保險的個體人員，在申請辦理生育保險待遇撥付前，應(yīng)到參保關(guān)系所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確認并補繳中斷的生育保險費，補繳中斷生育保險費應(yīng)從欠費之月起補繳至生育、施行計劃生育手術(shù)當月。補繳中斷的生育保險欠費后，仍未達到連續(xù)不間斷繳費滿12個月后生育、施行計劃生育手術(shù)的，不享受生育保險待遇。

在《通知》下發(fā)后，以下情形不再以個體身份參加成都市生育保險:

(一)2015年10月28日以前從未參加過成都市生育保險的人員;

(二)2015年7月31日以前中斷繳納生育保險費且未在2015年8月1日至10月28日申請辦理補繳手續(xù)的個體人員;

(三)職工與用人單位解除勞動關(guān)系，用人單位已辦理生育保險中止繳費的;

(四)《通知》下發(fā)后自愿選擇接續(xù)我市生育保險的個體人員，接續(xù)參保繳費以后又發(fā)生中斷生育保險繳費2個月以上(不含2個月)的。

二、待遇支付

生育保險基金支付情形及有關(guān)規(guī)定:

(一)參加我市生育保險的人員，其生育保險待遇項目和標準(包括生育津貼、生育醫(yī)療費、計劃生育手術(shù)費和男職工配偶生育醫(yī)療補貼)，按照《成都市生育保險辦法》(市政府令第126號)、《成都市生育保險辦法實施細則》(成勞社發(fā)〔2006〕91號)和《成都市人民政府關(guān)于調(diào)整生育津貼計發(fā)標準的通知》(成府發(fā)〔2012〕29號)的有關(guān)規(guī)定由生育保險基金支付。

(二)參加我市生育保險的人員，連續(xù)不間斷繳納生育保險費滿12個月后住院生育或施行計劃生育手術(shù)的，其在住院生育或施行計劃生育手術(shù)期間同時發(fā)生的生育并發(fā)癥、合并癥住院醫(yī)療費用，由生育保險基金按以下公式進行支付:

(一次性住院醫(yī)療費用總額-全自費-特殊醫(yī)用材料個人自付部分-生育醫(yī)療費或計劃生育手術(shù)費定額支付標準-起付標準)×報銷比例。

上述計算公式中的起付標準、全自費、特殊醫(yī)用材料個人自付部分、報銷比例按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(三)參加我市生育保險的人員，應(yīng)在生育或施行計劃生育手術(shù)后12個月內(nèi)向參保關(guān)系所在地生育保險經(jīng)辦機構(gòu)申請撥付生育保險待遇，單位參保職工應(yīng)由用人單位經(jīng)辦人為其辦理，個體參保人員由本人或委托他人辦理，申領(lǐng)待遇應(yīng)按照《成都市生育保險辦法實施細則》(成勞社發(fā)〔2006〕91號)等有關(guān)規(guī)定提供證明材料。

(四)參加我市生育保險的職工生育或施行計劃生育手術(shù)時連續(xù)不間斷參保繳費未滿12個月的，由生育或施行計劃生育手術(shù)時所在用人單位按照生育保險政策規(guī)定的項目及標準為其職工墊付生育醫(yī)療待遇(包括生育醫(yī)療費、計劃生育手術(shù)費、住院生育或施行計劃生育手術(shù)期間發(fā)生的生育并發(fā)癥、合并癥住院醫(yī)療費、男職工配偶生育醫(yī)療補貼)，待生育或施行計劃生育手術(shù)時所在用人單位為職工繳納生育保險費達到連續(xù)不間斷滿12個月后，向參保關(guān)系所在地生育保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理生育保險待遇撥付。用人單位應(yīng)在職工生育或施行計劃生育手術(shù)后12個月內(nèi)申請辦理生育保險待遇撥付，申請撥付時除提供《成都市生育保險辦法實施細則》(成勞社發(fā)〔2006〕91號)規(guī)定的證明材料外，還應(yīng)提供以下證明材料:

1.勞動合同原件及加蓋單位公章的復印件;

2.職工工資發(fā)放表、工資銀行流水轉(zhuǎn)賬記錄或工資發(fā)放財務(wù)憑證原件及復印件;

3.用人單位墊付生育醫(yī)療待遇的財務(wù)記賬憑證復印件(加蓋單位財務(wù)專用章)。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險支付情形及有關(guān)規(guī)定:

(一)在《通知》下發(fā)后，未參加我市生育保險的人員按規(guī)定以個體身份參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療互助補充保險的(以下簡稱醫(yī)療個體參保人員)，符合國家計劃生育政策規(guī)定生育和我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療互助補充保險待遇享受條件的，其生育醫(yī)療費、計劃生育手術(shù)費、生育并發(fā)癥等住院醫(yī)療費按照以下規(guī)定執(zhí)行:

1.生育醫(yī)療費、計劃生育手術(shù)費按照《成都市生育保險辦法》(市政府126號令)和《成都市生育保險辦法實施細則》(成勞社發(fā)〔2006〕91號)的支付標準由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付。

2.生育并發(fā)癥住院醫(yī)療費按本市醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金、大病醫(yī)療互助補充保險資金支付。

3.住院生育或施行計劃生育手術(shù)期間，發(fā)生生育并發(fā)癥、合并癥的住院醫(yī)療費，基本醫(yī)療保險按以下公式支付:

(符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的費用-生育醫(yī)療費或計劃生育手術(shù)費定額支付標準-起付標準)×報銷比例

(二)醫(yī)療個體參保人員在異地發(fā)生的生育醫(yī)療費及住院生育期間發(fā)生并發(fā)癥、合并癥的住院醫(yī)療費，由個人全額墊付后到參保關(guān)系所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定辦理報銷手續(xù)。

(三)《通知》下發(fā)后，同時符合享受我市生育保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇條件的參保人員因生育并發(fā)癥住院，但住院期間未生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)的，住院醫(yī)療費按醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定支付。

(四)在《通知》下發(fā)后，用人單位參保職工與用人單位解除勞動關(guān)系中止生育保險繳費后，以個體人員身份接續(xù)參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，申請撥付生育醫(yī)療費、計劃生育手術(shù)費、生育并發(fā)癥住院醫(yī)療費時，生育保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限連續(xù)不間斷合并計算滿12個月。

(五)由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金、大病醫(yī)療互助補充保險資金支付的生育醫(yī)療費、計劃生育手術(shù)費、生育并發(fā)癥住院醫(yī)療費進入?yún)⒈Ｈ藛T個人年度最高支付限額累計。參保人員因生育或計劃生育手術(shù)(無并發(fā)癥、合并癥)住院，本次住院不進入自然年內(nèi)降低起付標準的次數(shù)計算。

(六)參保人員在我市行政區(qū)域范圍內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的應(yīng)由醫(yī)療保險支付的生育醫(yī)療費、計劃生育手術(shù)費、生育并發(fā)癥住院醫(yī)療費實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

(七)個人全額墊付生育醫(yī)療費、計劃生育手術(shù)費、生育并發(fā)癥住院醫(yī)療費，由參保人員在出院(施行計劃生育手術(shù))后3個月內(nèi)(特殊情況不超過12個月)，持下列資料到參保關(guān)系所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)，逾期不予辦理:

1.財政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制醫(yī)療服務(wù)收費專用票據(jù);

2.本人或家屬簽字認可的費用清單;

3.出院證明、出院記錄(小結(jié))或病情證明;

4.準生證(生育醫(yī)療費提供此項);

5.結(jié)婚證;

6.本人身份證、社保卡以及參保關(guān)系所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定銀行任一活期存折或儲蓄卡(委托他人辦理須同時提供本人和代辦人的身份證原件及復印件);

7.異地發(fā)生費用的還需提供生育醫(yī)療機構(gòu)定點、等級證明。