新鄉市城鎮居民基本醫療保險門(mén)診統籌暫行辦法

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細則

第一條為進(jìn)一步完善我市城鎮居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫保)制度,切實(shí)減輕參保居民門(mén)診醫療費用負擔,根據人力資源和社會(huì )保障部財政部衛生部《關(guān)于開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險門(mén)診統籌的指導意見(jiàn)》(人社部發(fā)〔2009〕66號)和河南省人力資源和社會(huì )保障廳財政廳衛生廳《關(guān)于開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險門(mén)診統籌有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)》(豫人社醫療〔2010〕11號)精神,結合我市實(shí)際,制定本暫行辦法。

第二條居民醫保門(mén)診統籌應遵循以下原則:立足基本保障,低水平起步,逐步減輕居民門(mén)診醫療費用負擔;實(shí)行社會(huì )共濟,通過(guò)基金統籌調劑使用,提高基金保障能力。

第三條本辦法適用于我市行政區域內參加居民醫保的城鎮居民。

第四條居民醫保門(mén)診統籌實(shí)行定點(diǎn)醫療管理。市區內定點(diǎn)醫療機構在社區衛生服務(wù)中心(站)中審核確定,縣(市)在二級以下(含二級)定點(diǎn)醫療機構中審核確定。

第五條居民醫保門(mén)診統籌按每人每年40元從居民醫保統籌基金中列支,實(shí)行單獨列賬管理。

參保居民享受門(mén)診統籌不繳納門(mén)診統籌費。2011年參保居民(不含大學(xué)生)個(gè)人賬戶(hù)計入金額分別按照《新鄉市人民政府關(guān)于印發(fā)〈新鄉市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法〉的通知》(新政〔2008〕16號)、《新鄉市人民政府辦公室關(guān)于提高城鎮中小學(xué)生參加城鎮居民基本醫療保險門(mén)診賬戶(hù)的通知》(新政辦〔2009〕172號)規定執行,從2012年元月1日起,不再建立參保居民個(gè)人賬戶(hù)。2011年12月31日前,參保居民個(gè)人賬戶(hù)結余部分,仍由參保居民用于沖減普通門(mén)診醫療費用的個(gè)人自付部分,直到?jīng)_減完畢。

第六條參保居民的門(mén)診統籌待遇享受期為繳費次年的1月1日至12月31日。

第七條居民醫保門(mén)診統籌不設起付線(xiàn)。在一個(gè)待遇享受期內,居民醫保門(mén)診統籌基金累計最高支付限額為100元,門(mén)診統籌基金支付比例為30%。

第八條參加居民醫保的大專(zhuān)院校學(xué)生,在本校醫院(或校醫務(wù)室)或學(xué)校指定的定點(diǎn)醫療機構享受門(mén)診就醫。醫療保險經(jīng)辦機構按照參保學(xué)生每人每年40元的標準,從居民醫保基金中撥付學(xué)校包干使用,實(shí)施門(mén)診統籌。當年有結余的,學(xué)校可結轉下年度繼續使用,超出全年定額包干費用總額的,超出部分由學(xué)校負責解決。

第九條大學(xué)生寒暑假、實(shí)習和因病休學(xué)期間,在異地患病的,應選擇所在地定點(diǎn)醫療機構就醫,符合本辦法規定的門(mén)診醫療費用,由學(xué)校從包干費中支付。

第十條在一個(gè)參保年度內,參保居民在定點(diǎn)醫療機構就醫,享受的門(mén)診(含門(mén)急診)統籌支付部分與住院統籌支付部分,累計不超過(guò)城鎮居民醫療保險年度最高支付限額。

第十一條居民醫保門(mén)診統籌藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務(wù)設施范圍按照《新鄉市人民政府關(guān)于印發(fā)〈新鄉市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法〉的通知》(新政〔2008〕16號)有關(guān)規定執行。

第十二條下列醫療費用不納入居民醫保門(mén)診統籌支付范圍

(一)在非定點(diǎn)醫療機構或統籌地區外醫療機構就醫的;

(二)應當由第三人負擔的;

(三)應當由公共衛生負擔的。

第十三條參保居民憑《新鄉市城鎮居民基本醫療保險證》在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫,所發(fā)生的門(mén)診醫療費用,屬個(gè)人負擔部分,由個(gè)人與醫療機構直接結算;屬統籌基金支付部分,由醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構直接結算。

第十四條符合居民醫保門(mén)診統籌規定的醫療費用,經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構審核后,撥付統籌基金應支付額的90%,預留10%作為年度質(zhì)量保證金。

第十五條定點(diǎn)醫療機構應嚴格執行城鎮居民基本醫療保險政策規定,為就醫參保人員建立完整的普通門(mén)診病歷檔案,并妥善保管。堅持因病施治,合理用藥。杜絕門(mén)診大處方、人情方,串換藥品和過(guò)度醫療服務(wù)行為。定點(diǎn)醫療機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守,造成居民醫保基金損失的,由醫療保險經(jīng)辦機構予以追回;情節嚴重的,由人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)取消其定點(diǎn)資格。

第十六條醫療保險經(jīng)辦機構工作人員、參保居民弄虛作假,采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫療保險基金的,由人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)追回發(fā)生的費用,構成犯罪的,依法追究刑事責任。

第十七條市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)可根據我市經(jīng)濟發(fā)展水平和門(mén)診統籌基金運行狀況,適時(shí)對政策提出調整意見(jiàn),報市人民政府批準后執行。