周口市城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌暫行辦法

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周口市人民政府通知

周口市人民政府關(guān)于印發(fā)周口市城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌暫行辦法的通知

周政〔2011〕59號

各縣(市、區)人民政府，市人民政府各部門(mén):

《周口市城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌暫行辦法》已經(jīng)市政府第68次常務(wù)會(huì )議研究通過(guò)，現印發(fā)給你們，請結合實(shí)際，認真貫徹實(shí)施。

周口市人民政府

二○一一年九月九日

暫行辦法

周口市城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌暫行辦法

為提高城鎮基本醫療保險和生育保險統籌層次，增強基金抗風(fēng)險能力，提升醫療保障水平和服務(wù)能力，增強制度的公平性，根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫藥衛生體制五項重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排的通知》(國辦發(fā)〔2011〕8號)和《河南省人民政府關(guān)于推進(jìn)城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌工作的意見(jiàn)》(豫政〔2011〕50號)精神，制定本暫行辦法。

市級統籌的基本原則

在堅持醫療保險和生育保險政策的基礎上，在全市范圍內統一基本醫療保險和生育保險政策、標準和管理規范，建立基金調劑、風(fēng)險共擔、分級管理、運行一體的市級統籌模式，逐步向基金統一管理過(guò)渡。

市級統籌的范圍

城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、生育保險全部納入市級統籌，公務(wù)員醫療補助和城鎮職工大額補充醫療保險暫不納入市級統籌范圍。

市級統籌的主要內容

統一基本醫療保險和生育保險政策、標準，合理確定保障待遇水平，增強制度的公平性;建立市級風(fēng)險調劑金制度，增強醫療保險和生育保險基金(以下簡(jiǎn)稱(chēng)基金)的抗風(fēng)險能力和互助共濟能力，提高基金使用效率;統一管理規范、經(jīng)辦流程和信息系統，提升經(jīng)辦服務(wù)能力，方便參保人員就醫;實(shí)行分級管理，強化市、縣兩級政府責任，建立和完善風(fēng)險共擔機制。

省直管試點(diǎn)縣納入我市醫療保險和生育保險市級統籌范圍。

(一)建立市級風(fēng)險調劑金制度

1.調劑金的籌集。城鎮基本醫療保險和生育保險基金在實(shí)行分級管理的基礎上，建立市級風(fēng)險調劑金。市級風(fēng)險調劑金從市本級及所轄縣(市、區)基金中分別提取，提取比例為上年全市城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險費(含各級財政補助部分)和生育保險費實(shí)際征繳總額的10%。各級經(jīng)辦機構提取的風(fēng)險調劑金應于次年元月按時(shí)劃入市社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)。提取比例可由市人力資源社會(huì )保障局商市財政局根據調劑金運行情況適時(shí)調整。

2.調劑金的使用。建立健全預算管理制度，強化對預算執行情況的監督考核，按照分級管理原則，強化市、縣兩級政府的責任，建立和完善風(fēng)險共擔機制。市級調劑金在市本級及所轄縣(市、區)當期統籌基金支付不足、使用累計結余后仍出現缺口時(shí)調劑使用。市級風(fēng)險調劑金的調劑額度為市直及各縣(市、區)各自上繳調劑金的1-2倍，最高額度原則上不超過(guò)各自上繳調劑金的2倍。凡未完成擴面征繳任務(wù)基金出現缺口的，市級風(fēng)險調劑金不予調劑，由當地政府負責解決;凡完成市下達目標任務(wù)、經(jīng)市級調劑后仍不能彌補基金缺口的，本著(zhù)風(fēng)險共擔與地方責任相結合的原則，由同級財政予以彌補。市級調劑金的具體使用辦法由市人力資源社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同財政部門(mén)另行制定。

3.調劑金的管理。市級調劑金納入市社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)管理，實(shí)行分別列賬、單獨核算。建立完善市級調劑金內部審計制度和內部控制機制，實(shí)現財務(wù)信息公開(kāi)，定期公布調劑金收支情況。

(二)統一政策、標準

1.統一職工醫療保險個(gè)人賬戶(hù)劃賬基數和比例。在職職工以個(gè)人繳費基數作為個(gè)人賬戶(hù)劃賬基數，劃賬比例為45周歲以下3%，45周歲以上3.2%。退休人員以本人退休費作為個(gè)人賬戶(hù)劃賬基數，劃賬比例為3.2%。

2.統一職工基本醫療保險待遇水平。參保職工住院醫療費用的統籌基金起付標準為600元，一個(gè)自然年度內進(jìn)入統籌基金的最高支付限額為16萬(wàn)元(其中，城鎮職工基本醫療保險最高支付限額為6萬(wàn)元，城鎮職工大額補充醫療保險最高支付限額為10萬(wàn)元)。起付標準以下的醫療費用由個(gè)人支付;起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，由城鎮職工基本醫療保險統籌基金和參保職工按規定比例承擔。參保職工住院醫療費用基金支付比例為在職職工85%，退休人員90%。

在統籌地區內定點(diǎn)醫療機構中的三級醫院和轉往省內住院治療(包括因公出差急診)的，在職職工和退休人員醫療保險基金支付比例分別降低5%;轉往省外住院治療(包括因公出差急診)的，在職職工和退休人員醫療保險基金支付比例分別降低10%。異地安置退休人員住院醫療費用基金支付比例降低5%。

3.城鎮職工門(mén)診重癥慢性病，實(shí)行統一按病種定額結算，具體辦法由人力資源社會(huì )保障部門(mén)另行制定。

4.統一繳費年限。城鎮職工參加基本醫療保險，實(shí)行最低繳費年限和實(shí)際繳費年限制度。

最低繳費年限(含視同繳費年限)為男滿(mǎn)30年、女滿(mǎn)25年且實(shí)際繳費年限不少于15年(國家或省、市有新規定的按新規定執行)，2001年1月1日我市城鎮職工基本醫療保險制度實(shí)施之前、符合國家規定的連續工齡，經(jīng)人力資源社會(huì )保障部門(mén)認定，視同繳費年限。實(shí)際繳費年限為參加基本醫療保險并足額繳費的累計年限，期限必須滿(mǎn)15年。

參保職工達到法定退休年齡，并且繳費年限達到最低繳費年限和實(shí)際繳費年限的，個(gè)人不再繳納基本醫療保險費，可享受退休人員醫療保險待遇。

參保職工達到法定退休年齡，但未達到最低繳費年限的，用人單位和職工須按上年度社會(huì )平均工資和當年基本醫療保險繳費率，一次性足額補繳至最低繳費年限。達到最低繳費年限、未達到實(shí)際繳費年限的，一次性補繳15年的基本醫療保險費后，方可享受退休人員醫療保險待遇。

除失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間外，無(wú)正當理由，參保人員不得斷保。

參加城鎮居民基本醫療保險的人員，就業(yè)后參加城鎮職工基本醫療保險的，參加城鎮居民基本醫療保險的繳費年限，計入城鎮職工基本醫療保險繳費年限。

5.城鎮居民基本醫療保險費的籌集標準，按照市人力資源社會(huì )保障局、市財政局《關(guān)于調整2011年度周口市城鎮居民醫療保險費籌集標準和各級財政補助標準的通知》(周人社〔2011〕39號)規定執行。

城鎮居民醫保基金支付標準和醫療待遇按《周口市人民政府關(guān)于印發(fā)周口市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法的通知》(周政〔2008〕35號)和《周口市人民政府關(guān)于調整我市城鎮居民基本醫療保險政策執行標準的批復》(周政文〔2009〕118號)規定執行。

6.城鎮居民基本醫療保險一個(gè)自然年度內進(jìn)入醫療保險統籌基金支付范圍的最高支付限額為10萬(wàn)元。起付標準以上最高支付限額以下的醫療費用，由城鎮居民基本醫療保險統籌基金和參保居民按規定比例承擔。

7.城鎮居民醫保門(mén)診統籌基金支付比例為50%，其他醫療待遇按照市人力資源社會(huì )保障局、市財政局、市衛生局《關(guān)于印發(fā)周口市城鎮居民基本醫療保險門(mén)診統籌暫行辦法的通知》(周人社〔2010〕122號)規定執行。

8.城鎮居民門(mén)診重癥慢性病實(shí)行按病種定額結算，管理辦法由人力資源社會(huì )保障部門(mén)另行制定。

9.城鎮職工生育保險基金的籌集辦法及支付標準按照《周口市人民政府關(guān)于批轉周口市城鎮職工生育保險試行辦法的通知》(周政〔2007〕19號)和《關(guān)于調整市直城鎮職工生育保險有關(guān)政策的通知》(周人社醫療〔2010〕5號)規定執行。

(三)統一醫療保險費和生育保險費征繳方式

1.城鎮職工醫療保險費和生育保險費的征繳。用人單位按照核定的實(shí)際參保人數和繳費基數，負責按月向醫療保險經(jīng)辦機構直接繳納醫療和生育保險費，代扣代繳個(gè)人繳費部分。

財政負擔的用人單位繳費部分，由同級財政部門(mén)按照規定的繳費基數和繳費比例列入預算，按時(shí)足額撥付到用人單位或醫療保險經(jīng)辦機構，由用人單位向醫療保險經(jīng)辦機構統一繳納或財政部門(mén)代繳。個(gè)人繳費部分，由代發(fā)工資銀行向醫療保險經(jīng)辦機構統一繳納。

2.城鎮居民基本醫療保險費的征繳。由醫療保險經(jīng)辦機構、居民所在社區、街道辦事處或鄉鎮(街道)社會(huì )保障所、社區衛生服務(wù)中心、學(xué)校代收或委托銀行代收。

(四)統一經(jīng)辦流程

全市實(shí)行統一的基本醫療保險、生育保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程和管理制度，統一基金支付范圍、醫療費用結算方式、就醫管理辦法。

1.醫療費用結算。參保職工和居民在參保地定點(diǎn)醫療機構住院發(fā)生的醫療費用，應由統籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫療機構與參保人員進(jìn)行即時(shí)結算，參保地醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構按月結算。參保人員在本市范圍內、參保地以外的定點(diǎn)醫療機構就醫的，應由統籌基金支付的部分，由就醫地定點(diǎn)醫療機構與參保人員先行結算后，市級醫療保險經(jīng)辦機構使用市級異地就醫結算基金，與就醫地定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行結算，再由市級經(jīng)辦機構與就醫地經(jīng)辦機構進(jìn)行結算，實(shí)現全市范圍內即時(shí)結算，方便參保人員就醫報銷(xiāo)。

2.就醫管理。參保人員可在全市范圍內任意選擇定點(diǎn)醫療機構住院治療。就醫管理辦法由市人力資源社會(huì )保障部門(mén)另行制定。

(五)統一定點(diǎn)管理

統一定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店(以下簡(jiǎn)稱(chēng)兩定單位)的準入退出機制和考核管理辦法,完善醫保醫師資格認定和管理制度，實(shí)施定點(diǎn)醫療機構分級管理制度，建立"兩定"單位互認機制，實(shí)現標準化管理。

各縣(市、區)人力資源社會(huì )保障部門(mén)負責本行政區域內定點(diǎn)單位的資格認定，并將定點(diǎn)單位認定結果報市人力資源社會(huì )保障部門(mén)審批備案。

(六)統一信息管理

按照"金保工程"的規劃，規范程序開(kāi)發(fā)、數據接口、基礎數據及功能模塊等內容，整合現有的醫保信息資源，使用全市統一的應用軟件，建立統一的城鎮醫療保險和職工生育保險信息管理系統，完善覆蓋醫療保險經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店的信息網(wǎng)絡(luò )，建立異地就醫聯(lián)網(wǎng)結算系統，實(shí)現全市范圍內醫療費用即時(shí)結算。加快推進(jìn)使用全國統一標準的"社會(huì )保障卡"，逐步實(shí)現參保人員就醫購藥"一卡通"，切實(shí)緩解異地就醫結算不便的突出矛盾，有效提升就醫結算管理與服務(wù)能力。

(七)建立市級異地就醫結算制度

為方便參保人員異地就醫醫療費用報銷(xiāo)，本著(zhù)"誰(shuí)提取、誰(shuí)使用"的原則，按照全市上年度城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險費(含各級財政補助部分)和生育保險費實(shí)際征繳總額的10%，提取市級異地就醫結算基金，用于各縣(市、區)參保人員轉往市區定點(diǎn)醫院就醫醫療費用的即時(shí)結算。縣(市、區)轉往市區的參保患者，出院結算時(shí)只需支付個(gè)人負擔部分，應有統籌基金支付部分，由市社會(huì )醫療生育保險中心直接對定點(diǎn)醫療機構結算。市級異地就醫結算基金每年年初一次性上解至市社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)，由市社會(huì )醫療生育保險中心實(shí)行"分戶(hù)建賬、分別結算"。各縣(市、區)參保人員轉往市區就醫發(fā)生的醫療費用，統籌基金支付部分超過(guò)本縣(市、區)上解結算基金的，超出部分由該縣(市、區)予以彌補，結余部分轉下年繼續使用。當年提取市級異地就醫結算基金結余過(guò)多的縣(市、區)，下年不再提取或少提取。市級異地就醫結算基金結算管理辦法由市人力資源社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同財政部門(mén)另行制定。

(八)實(shí)行分級管理

實(shí)行市級統籌后，市人力資源社會(huì )保障部門(mén)負責制定全市城鎮醫療保險和職工生育保險相關(guān)政策，對法規、政策執行情況進(jìn)行監督、檢查;各級醫療生育保險經(jīng)辦機構負責本行政區域內的城鎮醫療保險和職工生育保險具體經(jīng)辦工作。

(九)加強基金監管，強化預算管理

切實(shí)加強醫療生育保險基金征繳和管理，嚴格征繳環(huán)節的審核監督，把繳費基數核實(shí)、核準，確保基金"應收盡收"，壯大基金規模。進(jìn)一步完善醫療生育保險基金預算管理，建立和完善基金運行分析和風(fēng)險預警制度，提高基金的使用效率，保證基金當期收支大體平衡，不出現新的大量結余或巨額赤字。對基金當期收支出現赤字的縣(市、區)，市政府將發(fā)出預警提示，督促加強管理，改善收支狀況。

(十)醫保管理

各級人力資源社會(huì )保障部門(mén)要切實(shí)加強對城鎮醫療生育保險定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店的醫保監管工作，全面實(shí)施醫保醫師資格認定和管理制度，完善定點(diǎn)單位服務(wù)質(zhì)量考核管理辦法，建立準入退出機制。普遍實(shí)行定點(diǎn)醫療機構分級管理，促進(jìn)定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店誠信服務(wù)。加強醫療生育保險基金反欺詐工作，落實(shí)《社會(huì )保險法》的相關(guān)規定，加大對欺詐騙保行為的處罰力度。

"兩定"單位要加強內部管理，健全規章制度，建立專(zhuān)門(mén)的管理機構，配備專(zhuān)職管理人員，明確工作職責，規范醫療服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量。參保單位要認真履行社會(huì )保險法所規定的參保繳費義務(wù)，同時(shí)明確專(zhuān)兼職人員，做好日常管理和政策宣傳工作。各級政府要建立激勵機制，參照計生專(zhuān)干的補助標準，對各有關(guān)單位從事醫保管理工作的專(zhuān)兼職人員給予一定的補助，提高他們的工作積極性。

組織領(lǐng)導

開(kāi)展醫療保險和生育保險市級統籌，是深化醫藥衛生體制改革、推進(jìn)基本醫療保險制度建設的重要內容，是完善醫療保障制度體系和增強保障能力的重要措施。市、縣(市、區)兩級人民政府負責本行政區域內的市級統籌管理工作。各級政府、各部門(mén)要充分認識開(kāi)展醫療生育保險市級統籌工作的重要性和必要性，高度重視，周密安排，精心組織，建立市級統籌工作協(xié)調機構，明確各有關(guān)職能部門(mén)的工作職責，加強對市級統籌工作的指導和協(xié)調，及時(shí)研究解決市級統籌推進(jìn)過(guò)程中出現的問(wèn)題，并做好督促檢查工作。建立與城鎮醫療保險和職工生育保險業(yè)務(wù)發(fā)展相適應的工作保障機制和基金征繳獎懲機制，充分發(fā)揮縣級經(jīng)辦機構在擴面、征繳、管理、服務(wù)方面的作用，調動(dòng)工作積極性，不斷擴大醫療生育保險制度覆蓋面，增強基金抗風(fēng)險能力。加強醫療生育保險經(jīng)辦機構建設，完善充實(shí)經(jīng)辦機構和人員編制，將人員經(jīng)費和工作經(jīng)費納入同級財政預算，安排必要的工作經(jīng)費和信息系統建設資金，確保城鎮醫療保險和生育保險市級統籌工作順利進(jìn)行。

各部門(mén)要密切協(xié)作，發(fā)揮職能作用，共同推進(jìn)市級統籌工作。人力資源社會(huì )保障部門(mén)負責市級統籌的組織實(shí)施工作，要加強對各縣(市、區)工作的指導，督促落實(shí)，確保基金安全、人員連續參保和待遇正常發(fā)放，實(shí)現市級統籌政策與現行制度的平穩過(guò)渡;財政部門(mén)負責落實(shí)財政補助資金的籌集和各項基金的撥付，將經(jīng)辦機構人員經(jīng)費、工作經(jīng)費納入同級財政預算，同時(shí)，保障市級統籌各項工作經(jīng)費，會(huì )同人力資源社會(huì )保障部門(mén)制定相關(guān)配套政策，加強對基金的監管，完善基金財政專(zhuān)戶(hù)管理;衛生部門(mén)配合人力資源社會(huì )保障部門(mén)研究制定有關(guān)配套辦法，加強醫療服務(wù)管理，促進(jìn)醫療機構提供質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉、規范的服務(wù);食品藥品監督管理部門(mén)負責藥品、醫療器械的流通、質(zhì)量和定點(diǎn)零售藥店的監督管理;教育部門(mén)負責組織大中小學(xué)校學(xué)生參加城鎮居民醫療保險工作;審計、監察部門(mén)依法實(shí)施醫療、生育保險基金審計，監督基金安全運行，并對違規行為進(jìn)行查處;公安、發(fā)改委、民政、殘聯(lián)等部門(mén)，按照各自職責，配合做好本辦法的實(shí)施工作。