保險索賠

基本介紹

中國保險公司為便利我國出口貨物運抵國外目的地后及時(shí)檢驗損失，就地給予賠償，已在100多個(gè)國家建立了檢驗或理賠代理機構。

注意事項

報案

1.及時(shí)報案 在條款規定的時(shí)限內及時(shí)報案。

2.報案方式 上門(mén)報案、電話(huà)(傳真)報案、業(yè)務(wù)員轉達報案。

3.報案內容 (1) 出險的時(shí)間、地點(diǎn)、原因 (2)被保險人的現狀 (3)被保險人姓名、投保險種、保額、投保日期 (4)聯(lián)系電話(huà)、聯(lián)系地址

案件受理 申請保險金應備文件

1、保險合同;

2、保險金給付申請書(shū)(受益人需要于申請書(shū)簽名);

3、被保險人發(fā)生意外傷害事故的證明文件;

4、被保險人的門(mén)急診病歷和住院證明(包括出院小結和所有費用單據);

5、被保險人、受益人身份證明和戶(hù)籍證明。

案件立案條件

1.保險事故確已發(fā)生

2.事故者是保險單上的被保險人或投保人

3.在保險合同有效期內發(fā)生保險事故

4.理賠申請在《保險法》規定的時(shí)效之內

案件調查

理賠調查是壽險理賠作業(yè)中的一個(gè)組成部分，但不是壽險理賠的必經(jīng)程序。對于單證齊全、證明材料充分、保險責任明確的案件可以不調查;對于某些賠案來(lái)說(shuō)，案件調查是必須經(jīng)過(guò)的一個(gè)重要步驟。

案件的審核

1.保單狀況的審核通過(guò)理賠電腦系統可以準確、及時(shí)地確認保單的有效性。

2.被保險人和保障范圍的審核:實(shí)行這一步驟是為了確定保險人的責任范圍和公司應承擔的責任，有利于保護公司免遭騙賠和錯誤理賠。

3.索賠材料和事故性質(zhì)的審核:對索賠材料有效性、合法性的認定有利于確定事故的性質(zhì)和公司應承擔的責任范圍。

4.確定損失并理算保險金:遵循保險條款，保護合同雙方的利益。

5.確定保險金給付受領(lǐng)人醫療費用和殘廢保險金給付按保險條款規定應支付給被保險人本人，公司不受理指定死亡保險金給付必須根據保險合同約定和法律規定支付給正確的受領(lǐng)人。

案件賠付

保險公司作出賠付決定后，通知受領(lǐng)人領(lǐng)取保險金，受益人在收到保險金后,在保險金的收條回執上簽名后回復給保險公司。

保險理賠程序

立案查驗

保險人在接到出險通知后，應當立即派人進(jìn)行現場(chǎng)查驗，了解損失情況及原因，查對保險單，登記立案。

審核證明和資料

保險人對投保人、被保險人或者受益人提供的有關(guān)證明和資料進(jìn)行審核，以確定保險合同是否有效，保險期限是否屆滿(mǎn)，受損失的是否是保險財產(chǎn)，索賠人是否有權主張賠付，事故發(fā)生的地點(diǎn)是否在承保范圍內等。

核定保險責任

保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求，經(jīng)過(guò)對事實(shí)的查驗和對各項單證的審核后，應當及時(shí)作出自己應否承擔保險責任及承擔多大責任的核定，并將核定結果通知被保險人或者受益人。

履行賠付義務(wù)

保險人在核定責任的基礎上，對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成有關(guān)賠償或者給付保險金額的協(xié)議后十日內，履行賠償或者給付保險金義務(wù)。保險合同對保險金額及賠償或者給付期限有約定的，保險人應當依照保險合同的約定，履行賠償或者給付保險金義務(wù)。

保險人按照法定程序履行賠償或者給付保險金的義務(wù)后，保險理賠就告結束。如果保險人未及時(shí)履行賠償或者給付保險金義務(wù)的，就構成一種違約行為，按照規定應當承擔相應的責任，即"除支付保險金外，應當賠償被保險人或者受益人因此受到的損失"，這里的賠償損失，是指保險人應當支付的保險金的利息損失。為了保證保險人依法履行賠付義務(wù)，同時(shí)保護被保險人或者受益人的合法權益，明確規定，任何單位或者個(gè)人都不得非法干預保險人履行賠償或者給付保險金的義務(wù)，也不得限制被保險人或者受益人取得保險金的權利。

近因原則

對于投保者來(lái)說(shuō)，買(mǎi)了保險發(fā)生事故，應該找保險公司索賠。但索賠當中應該注意哪些問(wèn)題呢?陽(yáng)光財險四川省分公司相關(guān)專(zhuān)家本期就從近因的認定與保險責任的確定來(lái)為廣大消費者講解近因原則的各種情況。

(一)單一原因

即損失由單一原因造成。如果事故發(fā)生所致?lián)p失的原因只有一個(gè)，顯然該原因為損失的近因。如果這個(gè)近因屬于保險風(fēng)險，保險人應對損失負賠付責任;如果這個(gè)近因是除外風(fēng)險，保險人則不予賠付。

案例: 如某人投保車(chē)損險，因出差7個(gè)月未移動(dòng)車(chē)輛，車(chē)輛零部件自然朽蝕，車(chē)輛無(wú)法啟動(dòng)。由于車(chē)輛無(wú)法啟動(dòng)的近因是自然朽蝕，為車(chē)損險的除外責任，故保險人對投保人不承擔保險責任。

(二)多種原因同時(shí)并存發(fā)生

即損失由多種原因造成，且這些原因幾乎同時(shí)發(fā)生，無(wú)法區分時(shí)間上的先后順序。如果損失的發(fā)生有同時(shí)存在的多種原因，且對損失都起決定性作用，則它們都是近因。而保險人是否承擔賠付責任，應區分兩種情況:第一，如果這些原因都屬于保險風(fēng)險，則保險人承擔賠付責任;相反，如果這些原因都屬于除外風(fēng)險，保險人則不承擔賠付責任。第二，如果這些原因中既有保險風(fēng)險，也有除外風(fēng)險，保險人是否承擔賠付責任，則要看損失結果是否容易分解，即區分損失的原因。對于損失結果可以分別計算的，保險人只負責保險風(fēng)險所致?lián)p失的賠付;對于損失結果難以劃分的，保險人一般不予賠付。

(三)多種原因連續發(fā)生

即損失是由若干個(gè)連續發(fā)生的原因造成，且各原因之間的因果關(guān)系沒(méi)有中斷。如果損失的發(fā)生是由具有因果關(guān)系的連續事故所致，保險人是否承擔賠付責任，也要區分兩種情況:第一，如果這些原因中沒(méi)有除外風(fēng)險，則這些原因即為損失的近因，保險人應負賠付責任。第二，如果這些原因中既有保險風(fēng)險，也有除外風(fēng)險，則要看損失的前因是保險風(fēng)險還是除外風(fēng)險。如果前因是保險風(fēng)險，后因是除外風(fēng)險，且后因是前因的必然結果，則保險人應承擔賠付責任;相反，如果前因是除外風(fēng)險，后因是保險風(fēng)險，且后因是前因的必然結果，則保險人不承擔賠付責任。

(四)多種原因間斷發(fā)生

即損失是由間斷發(fā)生的多種原因造成的。如果風(fēng)險事故的發(fā)生與損失之間的因果關(guān)系由于另外獨立的新原因介入而中斷，則該新原因即為損失的近因。如果該新原因屬于保險風(fēng)險，則保險人應承擔賠付責任;相反，如果該新原因屬于除外風(fēng)險，則保險人不承擔賠付責任。