美國醫療保險改革

醫療產(chǎn)業(yè)概況

醫療產(chǎn)業(yè)是美國最重要的產(chǎn)業(yè)之一，根據美國衛生部預測，2009年美國在醫療方面的支出達25095億美元，約占美國GDP的17.6%，到2018年，美國在醫療方面的支出將達到43532億美元，占GDP的20.3%。巨大的醫療支出牽涉了巨額的利益分配和社會(huì )道德問(wèn)題，而政府支出又在醫療支出中具有舉足輕重的作用，醫保改革法案也成為當前美國民眾關(guān)注的焦點(diǎn)。[14]

醫保產(chǎn)業(yè)特點(diǎn)

美國醫療保健產(chǎn)業(yè)的四個(gè)特點(diǎn)

(一)診療程序規范管理。為標準化醫療服務(wù)，美國醫學(xué)會(huì )頒布5位數的"當前診治專(zhuān)用碼"(CPT CODE)，涵蓋所有治療、診斷、手術(shù)過(guò)程。該代碼是判斷醫生診療是否合理和收取費用的基礎。同時(shí)，參照世界衛生組織國際疾病分類(lèi)系統，美國衛生部為醫療服務(wù)制訂了名為相關(guān)診斷類(lèi)別(DRG)的參照付費體系，用相同的費用支付所有醫院治療相似病例。[14]

(二)組織架構各自為政。醫生通常不受雇于醫院，而通過(guò)醫師團隊組織模式，醫生醫院合作組織等方式與醫院達成協(xié)議。而醫院內部的圖像診斷、病理化驗、物理治療等專(zhuān)業(yè)診治部門(mén)也有由醫生承包并且獨立收費的情況。各自為政造成整個(gè)醫療過(guò)程缺乏協(xié)作，是醫療費用高的原因之一。[14]

(三)政府定價(jià)影響市場(chǎng)。由美國衛生部管轄的醫療保障和醫療補助服務(wù)中心所管理的聯(lián)邦醫療保障是全美醫療產(chǎn)業(yè)的最大單一付費方。美國衛生部預測2009年公共資金在醫療上將開(kāi)支11905億美元，合計占全國醫療總支出的47.4%。無(wú)論醫療服務(wù)提供者要價(jià)多少，政府只按照預定的費率支付醫療費，而保險公司支付的醫療費用也參照政府付費體系上下浮動(dòng)。[14]

(四)保險公司控制治療程序。除了政府外，保險公司承擔著(zhù)大部分醫療支出。保險公司從病人和醫生兩個(gè)方面對治療過(guò)程進(jìn)行控制，最終目的是壓縮醫療費用，獲取利潤。保險公司會(huì )給投保人制定初級診治醫生名單，由他們負責投保人的保健日程疾病治療，只有在名單所列醫生的介紹下才能尋求專(zhuān)科診療，否則保險公司可能拒付保費。某種程度上，初級診療醫生就成為保險公司錢(qián)庫的看門(mén)人。同時(shí)，保險公司將審查初級診療醫生是否將自己所能治療的病人推給專(zhuān)科醫生，要求醫生遵循行醫指南，甚至為病人指定專(zhuān)門(mén)護士協(xié)調慢性病人的就醫療程。[14]

醫保產(chǎn)業(yè)問(wèn)題

醫療保險產(chǎn)業(yè)所面臨的四個(gè)問(wèn)題

(一)人口老齡化帶來(lái)的財政危機。聯(lián)邦醫保創(chuàng )建于1965年，其財政來(lái)源是工資稅，稅率為工資總額的2.9%，由雇主和雇員各承擔一半。主要負擔65歲以上老年人，殘障人士的醫療費用。以當前稅賦承擔當前醫療費用。隨著(zhù)美國社會(huì )步入老齡化，勞動(dòng)人口和退休人口的比例不斷下降，稅源減少，費用增加。聯(lián)邦醫保(Medicare)和聯(lián)邦醫助(Medicaid)開(kāi)支已經(jīng)占2009年聯(lián)邦總預算約22.3%，據美國衛生部預測，2018年美國65歲以上人口將較2003年增長(cháng)40.6%達到4990萬(wàn)人，而65歲以下人口僅增長(cháng)10.6%，公共開(kāi)支醫療費用將上升87%。巨大的資金缺口將有可能導致聯(lián)邦醫保甚至聯(lián)邦財政破產(chǎn)。[14]

(二)第三方付費制度的道德風(fēng)險。一方面，因為本人不承擔或只承擔少部分醫療費用，投保人傾向于獲得更多更優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)，造成醫療資源的浪費。另一方面，保險公司采取各種措施控制醫療費用，阻礙了投保人獲得必要的醫療服務(wù)。的醫療進(jìn)步帶來(lái)更多治愈疾病的希望，同時(shí)也使醫療費用急劇上升，加深了第三方付費的醫保制度下投保人和與保險公司的矛盾。因此，奧巴馬醫療保險改革初期方案中提出建立公營(yíng)醫療保險機構，反而導致批評者認為將使得保險公司一方更加強大，使政府控制通過(guò)保險公司決定投保人是否有資格得到醫療服務(wù)，控制投保人的健康狀況乃至生死。[14]

(三)監管成本巨大。一方面聯(lián)邦政府、州政府和地方政府對美國醫療保健行業(yè)都進(jìn)行嚴格的監管，而且各級政府監管之間協(xié)調不足。僅聯(lián)邦法案授權的監管機構就達數十個(gè)，各州還有議會(huì )還可以通過(guò)州法給本州醫院和醫療人員制定不同的要求、標準、認證，州政府還有監管保險公司的權力。此外還有如"醫療組織認證聯(lián)合委員會(huì )"、"器官采集機構"、"行業(yè)自審機構"等民間組織監管。為了滿(mǎn)足各方面的監管要求，美國醫院需要花費大量人力物力來(lái)建立、處理、內部審核和提供各種原始數據和文書(shū)表格，這些費用全部由醫院自行解決，直接導致了醫院的管理成本居高不下。[14]

(四)最貧困的人得不到必要的醫療服務(wù)。根據美國統計局最新數據，2008年美國總人口的15%，約4360萬(wàn)人沒(méi)有醫療保險。其中，30.7%的拉美裔白人，19.1%非洲裔，17.6%亞裔，10.8%的非拉美裔白人，31.7%的印第安人和阿拉斯加原住民都沒(méi)有醫療保險。同時(shí)，由于保險公司和政府醫保部門(mén)強大的議價(jià)能力，對同樣的醫療服務(wù)，個(gè)人單獨支付醫療服務(wù)價(jià)格可能是醫保部門(mén)支付價(jià)格的數倍。雖然美國法律規定，醫院必須為急診病人提供治療，但急診醫療服務(wù)僅限于穩定危急病情，并不提供慢性病的治療。就造成沒(méi)有保險的美國人要么利用醫院收治急診病人的法律先看病后拒付醫療費，要么承擔遠遠超過(guò)平均價(jià)格的醫療費用的現象。[14]

醫保改革進(jìn)程

1912年，美國第26屆總統西奧多·羅斯福在謀求連任的競選中提出了"建立全民醫保體系"的構想，成為該議題首次露面。[1]

1933至1945年間，美國第32任總統富蘭克林·羅斯福主政期間，再次提起全民醫保的話(huà)題。[1]

1945至1953年間，杜魯門(mén)執政時(shí)期曾試圖繼續前任的全民醫保改革構想。[1]

1969至1974年間，美國第37任總統尼克松執政，全民醫保再次被提起。隨著(zhù)一些政客發(fā)現自己的既得利益會(huì )受到改革的影響，便反戈一擊，致使這一計劃以失敗告終。[1]

20世紀90年代，克林頓在主政時(shí)期對改革醫保做出了巨大努力。他于1993年至1994年推出醫改一攬子計劃，并任命第一夫人希拉里為醫保改革的負責人。然而這一建立國家醫保體系的計劃很快遭到富有的健康保險公司和商業(yè)組織組成的強大利益團體反對，同時(shí)富有的醫生和醫院在各個(gè)州的立法會(huì )議上也起到了同樣的作用，最終使希拉里的醫改計劃胎死腹中。[1]

2008年美國大選之際，作為總統競選人的奧巴馬指出，要努力為沒(méi)有醫療保險的民眾提供合適的健康計劃，構建真正的全民醫保。這一計劃將使政府的權利空前地擴張。[1]

從1945年美國總統杜魯門(mén)首次提出全民醫保方案，到奧巴馬執政后力推改革，這中間經(jīng)歷了漫長(cháng)的60多年，可見(jiàn)美國醫保改革的艱難。美國是發(fā)達國家中唯一一個(gè)沒(méi)有實(shí)現全民醫療保障的國家，而醫療花費卻是世界上最貴的。數據顯示，美國政府每年投入的醫保資金高達2萬(wàn)億美元，卻有近5000萬(wàn)人沒(méi)有醫療保險。而參加商業(yè)醫療保險的美國人經(jīng)常會(huì )遇到壟斷的保險業(yè)巨頭通過(guò)"霸王條款"拒付保險費用。奧巴馬的醫保改革方案核心就是為美國人提供"負擔得起"的醫療保險，針對的主要是中低收入人群，奧巴馬主張擴大醫保覆蓋范圍，把超過(guò)3000萬(wàn)不享醫療保險的美國人納入醫改范疇。[2]

華府力推醫改

自2009年1月20日上任以來(lái)，奧巴馬便開(kāi)始力推醫改。由于美國各利益集團意見(jiàn)不一，奧巴馬的醫改之旅異常艱辛。[13]

2009年3月5日，奧巴馬在白宮舉行醫療改革會(huì )議，在電視直播的講話(huà)中說(shuō)，由于不斷增長(cháng)的醫療開(kāi)支已經(jīng)威脅到美國民眾的生活質(zhì)量和美國經(jīng)濟的根本基礎，決心在年內啟動(dòng)全面改革美國醫療保健系統計劃。[13]

2009年6月15日，據路透社報道，奧巴馬對醫生們發(fā)出警告，稱(chēng)美國醫療保健體系是顆定時(shí)炸彈，敦促他們支持自己的改革，包括很多醫生持懷疑態(tài)度的公共保險計劃。[3]

2009年6月17日，美國國會(huì )參眾兩院開(kāi)始正式討論醫改方案。[13]

2009年7月8日，美國政府與美國各醫院代表就醫改達成重要協(xié)議。根據協(xié)議，醫院將在未來(lái)數年放棄總額為1550億美元的政府撥款和補貼，以充抵醫改方案部分開(kāi)支。同時(shí)，醫院也將能從醫療改革方案中得到一些實(shí)惠。

2009年8月14日，奧巴馬赴西部蒙大拿州向民眾解疑釋惑，卻忍不住遷怒美國媒體，指責他們對民眾抗議醫改活動(dòng)給予了太多關(guān)注。 [4]

2009年9月9日，奧巴馬在國會(huì )兩院聯(lián)席會(huì )議上闡述醫改三大目標:給已有保險者提供更好保障;給沒(méi)有保險者提供可行選擇;緩解醫保給家庭、企業(yè)和政府帶來(lái)的開(kāi)支增長(cháng)。[13]

2009年9月10日，奧巴馬在華盛頓白宮行政樓與美國護士協(xié)會(huì )代表會(huì )見(jiàn)時(shí)再次力促推進(jìn)醫療保健體系改革，擴大醫保覆蓋范圍。[5]

2009年9月12日，成千上萬(wàn)名美國民眾聚集在首都華盛頓國家廣場(chǎng)，舉行大規模游行示威，抗議總統奧巴馬提出的醫療保健改革計劃以及其他一些政策，要求民主黨控制下的國會(huì )致力于有效控制政府開(kāi)支。這次示威者的隊伍主要由美國"茶黨"成員組成。組織成員9月早些時(shí)候從加利福尼亞州出發(fā)，在全國30多個(gè)城市舉行集會(huì )，反對政府"高支出、高稅收和干涉美國家庭和企業(yè)" 。他們最后一站來(lái)到首都華盛頓，和其他一些保守派組織一同舉行這次規模最大的反對奧巴馬醫保改革集會(huì )。[6]

2009年10月13日，參議院財政委員會(huì )通過(guò)醫改法案。這是國會(huì )5個(gè)版本法案中立場(chǎng)較為折中的一個(gè)，基本符合奧巴馬設立的醫改原則。[13] [7]

2009年10月29日，美國眾議院議長(cháng)佩洛西(民主黨)在華盛頓國會(huì )山召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì )，宣布推出統一版本的醫療改革議案，其中包括備受爭議的設立公共保險機構的內容。[13]

2009年11月7日，眾議院以220票贊成、215票反對的表決結果通過(guò)醫療改革法案。該法案的核心是創(chuàng )建一個(gè)聯(lián)邦監管的醫療保險市場(chǎng)，而政府將成立公共保險機構出售醫療保險。[13]

2009年12月19日，美國民主黨人為醫療改革議案爭取到第60名聯(lián)邦參議員支持，即議案獲國會(huì )參議院通過(guò)所需最低票數。民主黨人希望趕在圣誕節前促成通過(guò)參議院版醫改案;不少共和黨人誓言要繼續阻撓。[8]

2009年12月24日清晨，參議院投票通過(guò)醫改法案。法案的核心是創(chuàng )建一個(gè)聯(lián)邦監管的醫療保險市場(chǎng)，而政府將成立公共保險機構出售醫療保險。法案首次明文規定，幾乎所有美國人都應在2014年前擁有醫療保險。由于無(wú)法得到參議院民主黨議員的一致認同，法案原來(lái)版本中最受關(guān)注的"國營(yíng)醫保"內容被刪除。此后，兩院開(kāi)始就法案形成一致文本進(jìn)行磋商。但終因分歧嚴重，法案統一文本進(jìn)程陷入僵局。[13]

2010年2月22日，奧巴馬親自出馬，推出首份詳細的白宮版醫改方案。該方案以參議院版本法案為基礎，同時(shí)采納了共和黨人的部分建議，但仍未獲得共和黨議員的認同。[13]

2010年2月25日，奧巴馬主持召開(kāi)兩黨醫改峰會(huì )，圍繞控制醫療成本、改革醫療保險市場(chǎng)、削減政府預算赤字、擴大醫保覆蓋面展開(kāi)磋商，但兩黨未能達成妥協(xié)。[13]

2010年3月3日，奧巴馬公布經(jīng)過(guò)修改的最終版本醫改方案，并呼吁國會(huì )在未來(lái)數周內就醫改法案安排表決。[13]

2010年3月12日和18日，為督導眾議院醫改法案投票進(jìn)程，奧巴馬兩度推遲訪(fǎng)問(wèn)澳大利亞和印度尼西亞。[13]

2010年3月15日，奧巴馬造訪(fǎng)俄亥俄州斯特朗斯維爾，并發(fā)表演講，為推動(dòng)醫療保險改革做最后一搏。他呼吁國會(huì )民主黨人"拿出勇氣"，盡快通過(guò)醫保法案。[9]

2010年3月18日，美國國會(huì )預算局公布最終版本醫改法案的預算評估結果， 為眾議院就法案投票創(chuàng )造了條件。[13]

同日，美國國會(huì )眾議院民主黨領(lǐng)導人公布最終版本的醫療保險改革法案。最終版本的醫改法案包含兩部分內容，分別為參議院2009年12月通過(guò)的醫改法案和民主黨人旨在修正參議院法案部分內容的"預算協(xié)調"法案。[13] 根據預計，法案在生效后第一個(gè)10年內將耗資9400億美元，同時(shí)有望使美國政府預算赤字減少1380億美元。[10]

2010年3月21日，眾議院以219票對212票批準了總額9400億美元、美國數十年來(lái)最大規模的醫療保險改革議案，全部共和黨議員和34名民主黨議員投了反對票。隨后眾議院以220票對211票批準了一項對參議院法案進(jìn)行調整的附加議案"預算協(xié)調"，預計該議案將于本周提交參議院審議，完成醫改立法"兩步走"中的第二步。隨后美國總統奧巴馬在美國首都華盛頓白宮就國會(huì )眾議院投票通過(guò)醫療改革法案發(fā)表講話(huà)。至此，最終版本醫改法案已在眾議院獲得通過(guò)。[11] 這標志著(zhù)奧巴馬執政以來(lái)全力推動(dòng)的醫療保險改革取得重大進(jìn)展，為美國實(shí)現醫療保障的全民覆蓋鋪平了道路。[13]

美國國會(huì )預算辦公室稱(chēng)，這一法案將使3200萬(wàn)原先沒(méi)有醫療保險的美國人享受到醫療保險，從而使幾乎所有美國人都享受到醫療保險，到2019年覆蓋面上達到95%，2010年為83%。國會(huì )預算辦公室還估計，聯(lián)邦預算赤字將因此在10年內減少1430億美元。[12]

2010年3月23日，美國總統奧巴馬在白宮簽署了醫療保險改革法案。美國民主黨人努力多年的全面醫改目標終將實(shí)現。[13]

法案主要內容

三大政策目標及重要改革措施

美國當前醫保改革方案有三大政策目標，一是保護保險服務(wù)的消費者，二是給無(wú)保險的人提供醫療保險，三是降低醫療保險成本。披露的重要改革措施包括:

(一)規定統一的健康保險標準。法案將授權政府成立專(zhuān)門(mén)機構制定標準的細節，如不準歧視已生病的人，提供免費的常規體檢，以及保險必須涵蓋一定的醫療服務(wù)等。這個(gè)標準將幫助消費者不再為現有紛繁復雜的保險條款而苦惱，等到生病時(shí)才發(fā)現隱藏在保險條款中的種種限制。[14]

(二)擴大醫療保險范圍。包括使聯(lián)邦醫助(Medicaid)覆蓋65歲以下，收入在貧困線(xiàn)1.5倍以下的人口;對收入在貧困線(xiàn)4倍以下的人提供補助以購買(mǎi)醫療保險;要求所有個(gè)人和一定規模的企業(yè)購買(mǎi)和提供醫療保險，否則將受罰款。美國會(huì )預算辦公室測算，該法案的實(shí)行將會(huì )在2019年減少3600萬(wàn)未保險人口，使非老年人口參保率達到94%。[14]

(三)建立"公共選擇"(Public Opinion)保險計劃作為政府示范和推行改革政策的工具。該計劃由聯(lián)邦政府提供20億美元的啟動(dòng)資金，在運行后十年之內償還政府，法案特別規定，在"公共選擇"計劃資不抵債時(shí)，聯(lián)邦政府不得向它注資。同時(shí)通過(guò)貸款和撥款扶植非營(yíng)利性的保險組織(CO-OP)，以增加保險市場(chǎng)的競爭。同時(shí)，取消了目前保險公司免受反壟斷限制的特殊地位。[14]

(四)創(chuàng )建新保險市場(chǎng)(Health Insurance Exchange)。該市場(chǎng)對所有保險計劃所涵蓋的范圍和投保者自付款都有限制，法案規定了基本、增強、優(yōu)質(zhì)和超優(yōu)質(zhì)計劃四種保險服務(wù)類(lèi)別，使保險公司只能在保費和服務(wù)質(zhì)量上相互競爭。法案還將授權建立"健康選擇署"(Health Choice Administration)來(lái)就市場(chǎng)規范制定更詳細的規則。新保險市場(chǎng)的運營(yíng)經(jīng)費來(lái)自不參加保險的個(gè)人和企業(yè)罰款，以及政府的財政撥款。[14]

法案重點(diǎn)內容

2010年3月23日，香港文匯報刊登《醫療改革方案重點(diǎn)內容》(綜合外電消息/路透社)，內容如下:

(1)新例嚴禁保險公司:拒絕承保客戶(hù)于投保前已存的疾病;拒絕病人投保;保險業(yè)者需把80%-85%的保險費用于醫療。[15]

(2)不提供"公營(yíng)保險":經(jīng)過(guò)1年的爭論，民主黨終讓步，取消建議引入公營(yíng)保險機構與私人保險業(yè)競爭。[15]

(3)新保險市場(chǎng):將于全國創(chuàng )立"保險交易"市場(chǎng)，讓小型公司和沒(méi)有雇主提供醫療保險的美國人購買(mǎi)保險。[15]

(4)要求及補助:要求絕大多數美國人在2016年前必須購買(mǎi)保險，否則被罰繳交相等于收入2.5%的罰款;員工人數逾50人的公司需向雇員提供醫療保險，否則面臨每名員工2,000美元(約1.55萬(wàn)港元)的罰款;入息高于聯(lián)邦貧困線(xiàn)水平不足400%的個(gè)別人士，將可獲補貼在"保險交易"市場(chǎng)購買(mǎi)保險;2009年的貧困線(xiàn):4口之家每年入息2.2萬(wàn)美元(約17萬(wàn)港元)以下;個(gè)人收入低于1.08萬(wàn)美元(約8.38萬(wàn)港元)。[15]

(5)長(cháng)者藥物優(yōu)惠:未獲聯(lián)邦醫療保險計劃(Medicare)處方藥物保障的長(cháng)者，買(mǎi)藥將獲折扣優(yōu)惠。[15]

(6)醫改融資:于2018年向高成本的醫療保險計劃征收40%消費稅;建議向聯(lián)邦醫療保險(Medicare)計劃中，年薪20萬(wàn)美元(約155萬(wàn)港元)或以上的個(gè)別人士，及年薪25萬(wàn)美元(約194萬(wàn)港元)或以上的夫婦，增加薪俸稅，由現有的1.45%，上調至2.35%。[15]

法案核心要點(diǎn)

法案關(guān)鍵分歧

2009年12月21日，美國《基督教科學(xué)箴言報》發(fā)表文章，題目是"美國參眾兩院醫改法案的三大分歧"，文章摘要如下。[18]

從核心來(lái)看，參眾兩院的醫療改革法案基本相同，但這兩個(gè)法案在細節方面還是有很大出入。而且，出入之大會(huì )令整合這兩個(gè)法案成為兩院談判代表面臨的難題。以下是整合面臨的三大難題:

• 第一，財政分歧。眾議院改革方案的最大財政支持來(lái)自對美國富人的征稅。[17] 該法案計劃對年收入超過(guò)100萬(wàn)美元的家庭和年收入超過(guò)50萬(wàn)美元的個(gè)人加收5.4%的稅。相反，參議院把對高額醫療保險計劃征稅作為財政來(lái)源，同時(shí)對保險公司和醫療器械生產(chǎn)商的附加費也是來(lái)源的一部分。[18]
• 第二，公眾選擇。眾議院的法案允許公眾選擇與醫生和醫院協(xié)商支付比例的政府經(jīng)營(yíng)保險計劃。[17] 參議院的法案并沒(méi)有給公眾其它選擇，但表示兩家私營(yíng)公司將在政府機構監督下實(shí)施保險計劃，至少其中一個(gè)計劃應該是在非盈利基礎上經(jīng)營(yíng)。[18]
• 第三，墮胎問(wèn)題。根據眾議院醫保計劃，人們可選擇是否將墮胎包含進(jìn)去。但除非是強奸、胎兒或孕婦生命受到威脅，聯(lián)邦資金不能用于墮胎。[17] 在參議院的法案中也允許公眾選擇是否包含墮胎費用，但必須另外購買(mǎi)。[17]

而據2009年12月24日，據美國《時(shí)代》雜志網(wǎng)站報道，美國參議院在平安夜通過(guò)了民主黨提出的醫改法案，醫改的曠日持久爭論走到最后階段。參議院中的民主黨和白宮會(huì )慶祝這一歷史性成就，但奧巴馬是否能在新年之前簽署醫改法令依然存在很多阻礙，參眾兩院必須解決五大關(guān)鍵分歧:

1. 公眾選擇權

在最后一分鐘，參議院終于通過(guò)了民主黨提出的醫改法案，參議院多數黨領(lǐng)袖哈里-里德終于完成了政府主導的新醫保計劃，政府直接對仍然無(wú)力負擔醫療保險的最貧困人口提供保險支持，也就是所謂的"公共選擇"。但此計劃還十分脆弱，覆蓋面也只有數百萬(wàn)人，但它畢竟是一次突破。另一方面，眾議院也在自己的法案中保留有"公共選擇"，眾議院許多民主黨議員努力推動(dòng)通過(guò)這個(gè)法案，因為它能夠通過(guò)競爭降低保險成本。[18]

眾議院版本計劃將由政府為沒(méi)有醫保的人群提供廉價(jià)保險產(chǎn)品，公眾可以選擇與醫生和醫院協(xié)商支付比例的政府經(jīng)營(yíng)保險計劃。而參議院為了爭取民主黨溫和派的支持，沒(méi)有涉及政府直接參與保險業(yè)務(wù)的內容，而是主張創(chuàng )建非營(yíng)利性的私營(yíng)保險公司，在政府機構監督下實(shí)施保險計劃。[18]

2.誰(shuí)為醫改買(mǎi)單

參眾兩院都有在今后十年減少赤字1000億美元的計劃，但他們完成這個(gè)目標的手段卻不同。眾議院版本是通過(guò)對年收入過(guò)百萬(wàn)美元的家庭和收入超過(guò)50萬(wàn)美元的個(gè)人征收5.4%的收入附加稅，可以籌集4610億美元資金。而參議院則提出對家庭收入超過(guò)25萬(wàn)美元或者個(gè)人收入20萬(wàn)美元以上的人提高醫療保險工資稅。這個(gè)所謂的"凱迪拉克計劃"將在十年內籌資1490億美元，只有年齡超過(guò)55歲、高風(fēng)險職業(yè)者或者醫療成本最高的州的美國人除外。[18]

參眾兩院還會(huì )通過(guò)處罰不買(mǎi)醫療保險的美國人和削減醫療保險開(kāi)支的方法，增加收入。此外，兩院都同意對醫療器械制造商征稅，參議院法案甚至還呼吁對制藥和健康保險行業(yè)征收高額費用。眾議院計劃對高收入者征稅，不會(huì )影響中產(chǎn)階級。但是參議院的"凱迪拉克計劃"更具備應對醫療成本增加的風(fēng)險，這是眾議院法案不能達到的。[18]

3.墮胎分歧

參眾兩院醫改方案中就墮胎問(wèn)題已經(jīng)達成兩項共識，即不應該使用聯(lián)邦資金為墮胎買(mǎi)單，女性不應該失去墮胎服務(wù)的權力。但同樣雙方存在分歧，如何分離墮胎的公共和私人資金，墮胎覆蓋面應該限制在什么程度之內。[18]

眾議院法案中對墮胎做出更嚴格限制，禁止任何保險計劃覆蓋墮胎或者為墮胎者提供任何補助，除非另外追加保險。而參議院法案則給予各州選擇權。[18]

對于民主黨領(lǐng)導人來(lái)說(shuō)，兩個(gè)版本的調整可以歸結為數字游戲。兩院中墮胎贊成派政治家不愿意接受參院法案中的墮胎方案。他們表示，如果眾議院方案受到更大限制，他們將反對醫改。同時(shí)，墮胎反對派警告說(shuō)，如果參議院版本出現在大會(huì )委員會(huì )上，他們也將強烈反對。[18]

4.醫療保險

兩院醫改法案最大的分歧就在于醫療保險上。因為政府的老年人醫療保險計劃不僅占聯(lián)邦預算很大一部分(約為4500億美元)，還因為它影響著(zhù)私人醫療保險市場(chǎng)。兩項法案均計劃通過(guò)逐漸減少向醫院及家庭護理機構支付的費用以及推行私人管理的醫療保險優(yōu)勢計劃，以降低醫改成本。[18]

但是奧巴馬和一些經(jīng)濟學(xué)家認為，參議院法案的醫療成本方面含有一些潛在"改變游戲因素"。參院版本建議組建獨立支付顧問(wèn)委員會(huì )，當通貨膨脹超過(guò)一定程度時(shí)，這個(gè)委員會(huì )有權降低醫療保險支出。眾議院法案中沒(méi)有類(lèi)似提議，因為立法者想保留醫療保險支付的監控能力。當然兩院還在醫療保險方面存在許多其他分歧。比如眾議院版本要求美國衛生和福利部與制藥公司直接協(xié)商藥品價(jià)格，而參議院不贊同。[18]

5.醫療補助

兩院法案都改變和擴大了醫療補助項目的使命，醫療補助項目是聯(lián)邦政府和各州政府共同管理的。這個(gè)補助項目只針對那些收入偏低的老年人、殘疾人以及孕婦。而兩院法案都將讓醫療補助成為一套體系，只要是低收入者就具備接受補助資格。許多醫療專(zhuān)家說(shuō)，這是擴大醫療保險最有效和最劃算的方式。[18]

可是，參眾兩院法案中對如何擴大醫療補助項目存在分歧。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，眾議院希望讓更多人接受醫療補助，那些四口之間收入在3.3萬(wàn)美元之下的家庭就具備接受補助資格。而參議院則要求四口之家年收入在2.93萬(wàn)美元之下的家庭才能接受補助。此外，眾議院法案在幫助各州支付新醫療補助計劃方面，也比參院版本更慷慨。很多州長(cháng)抱怨無(wú)力支付額外負擔，內布拉斯加州民主黨參議員本-納爾遜要求華盛頓支付所有醫療補助后，才對此法案投了關(guān)鍵贊成票。[18]

國會(huì )修正醫改

2010年3月23日

據臺灣省中央通訊社報道，美國聯(lián)邦眾議院21日通過(guò)醫療改革法案，但同時(shí)通過(guò)厚達153頁(yè)的醫改修正案;本周起將接棒審查修正案的參議院，預料自25日起將出現冗長(cháng)的表決大戰，最快也要27日才能結束。[19]

2011年1月18日

美國又有6個(gè)州加入到反對該法案的陣營(yíng)，這意味著(zhù)已有一半以上(26個(gè))的美國州將對這項法案發(fā)起挑戰。佛羅里達州首席檢察官邦迪(Pam Bondi)表示，這6個(gè)州的首席檢察官均為共和黨籍，18日加入到包括佛羅里達州在內20個(gè)州的法律行動(dòng)中。這26個(gè)州聲稱(chēng)，奧巴馬醫改法案違法了憲法，侵犯了公民的權利，強迫美國人在2014年前購買(mǎi)醫療保險，否則將面臨被處罰的命運。不過(guò)，這26個(gè)州的檢查官說(shuō)，他們不想挑戰這項醫改法令，只是希望將其撤銷(xiāo)。與此同時(shí)，白宮取消了對廢除醫改法案進(jìn)行投票表決的原計劃，稱(chēng)共和黨的行動(dòng)無(wú)關(guān)大局。民主黨在參議院占據多數席位，他們將阻止醫改法案在參議院被廢除。[20]

2011年1月19日晚

晚(當地時(shí)間)，共和黨占優(yōu)勢的美國眾議院以245票對189票，通過(guò)了廢除美國總統奧巴馬醫改法的議案。報道指出，通過(guò)眾議院對醫改法案的廢除，共和黨兌現了2010年中期選舉時(shí)對選民所做的承諾，也為下一階段"廢除與取代"醫改法案掃清了道路。據悉，已有3名民主黨眾議員倒戈，投票支持共和黨提出的廢除醫改法的議案。作為共和黨人奪得眾議院多數席位后的第一仗，眾議院對廢除醫改法案的投票原定于12日舉行。但是在民主黨籍女眾議員加布里埃爾·吉福茲遭槍擊事件發(fā)生后，此次投票表決被延遲舉行。

2011年1月31日

美國司法部女發(fā)言人特蕾西·施馬勒當日說(shuō)，設在佛羅里達州的聯(lián)邦地區法院法官羅杰·文森裁定，醫改法中強制美國人2014年起購買(mǎi)醫療保險違憲即裁定醫療保險改革法無(wú)效。貝拉克·奧巴馬政府就此提起上訴并由第十一巡回上訴法院受理。奧巴馬政府認為，醫改法符合憲法，在等待上訴過(guò)程中，正考慮要求上級法院延緩法院裁決。[21]

2011年2月2日

美國國會(huì )參議院投票否決了全盤(pán)廢除醫改法案的議案，但同意剔除醫改法案中一項關(guān)于稅收申報的條款。參議院當天就廢除醫改法案議案舉行程序性投票，最終以47票贊成、51票反對的結果否決了這一議案。此前，共和黨占據多數的眾議院已投票通過(guò)這一議案。參議院雖未能全盤(pán)廢除醫改法案，但以壓倒性多數同意將其中一項稅收申報條款從法案中剔除。根據該條款，企業(yè)在一年內從同一供應商采購商品或服務(wù)總額超過(guò)600美元時(shí)需向稅務(wù)部門(mén)申報。這一條款引起美國企業(yè)界的強烈不滿(mǎn)，美國總統奧巴馬在上月發(fā)表的國情咨文中也表示支持取消這一條款。鑒于民主黨在參議院占據多數，共和黨人全盤(pán)廢除醫改法案的努力在該院"流產(chǎn)"早在預料之中。盡管如此，共和黨仍想方設法利用參議院議事規則促成此次全院投票。新國會(huì )上任以來(lái)，共和黨一直把廢除醫改法案作為優(yōu)先要務(wù)之一。除立法途徑外，共和黨還謀求通過(guò)司法途徑廢除醫改法案。佛羅里達州一家聯(lián)邦法院裁定醫改法案違反憲法。這是繼弗吉尼亞州一家聯(lián)邦法院裁定醫改法案關(guān)鍵條款違憲后，該法案再次遭受重大法律挫折。[22]

2011年2月18日

美國國會(huì )眾議院以239票對187票的表決結果，通過(guò)一項反對給奧巴馬醫療改革撥款的修正案。這表明民主黨和共和黨在預算和醫改問(wèn)題上的交鋒日益激烈。這項針對美國政府2011財年后7個(gè)月預算案的修正案，由共和黨眾議員丹尼·雷伯格提出。根據美國立法程序，國會(huì )議員針對議案提出的修正案如果獲得通過(guò)，修正案的內容將被加進(jìn)議案當中。美國2011財年始于2010年10月1日，2011年9月30日結束。由于共和黨的阻撓，奧巴馬政府2011財年預算案至今未在國會(huì )獲得通過(guò)，只有一個(gè)維持政府運轉到2011年3月初的臨時(shí)預算決議。眼下，民主、共和兩黨正就本財年剩余約7個(gè)月時(shí)間的預算方案展開(kāi)激烈爭論。[23]

共和黨眾議員雷伯格18日發(fā)表聲明稱(chēng)，當天的投票結果，是反對奧巴馬醫療改革的最新進(jìn)展。奧巴馬醫療改革破壞了美國的醫療體系，并影響了創(chuàng )造就業(yè)。民主黨重量級眾議員桑德·萊文表示，這一投票結果表明共和黨并不想在預算和醫改問(wèn)題上尋求合作，而是要挑起爭斗。雷伯格修正案的通過(guò)，意味著(zhù)正在國會(huì )辯論的本財年剩余月份的預算案，將加入禁止給奧巴馬醫改計劃撥款的內容。美國眾議院將對這一預算案進(jìn)行投票，如果未獲通過(guò)，奧巴馬政府3月初將因為缺少預算經(jīng)費而"關(guān)張"。奧巴馬政府的醫療保險改革自啟動(dòng)以來(lái)便爭議不斷，新一屆國會(huì )開(kāi)始運作后，共和黨憑借在國會(huì )力量的加強，對醫改發(fā)起新一輪攻擊。分析人士指出，考慮到參議院仍掌控在民主黨手中，而奧巴馬擁有法案否決權，共和黨全盤(pán)推翻醫改的可能性不大。[23]

2011年4月5日

美國國會(huì )參議院投票通過(guò)法案，取消醫療保險改革法案中一項條款。由于眾議院此前已通過(guò)同一法案，這一條款成為醫改中首個(gè)遭取消的條款。白宮已對這一修正表示支持。參議院當天以87票對12票的投票結果取消了這一涉及企業(yè)稅務(wù)申報制度的條款。根據這一條款，凡在600美元以上的醫保花銷(xiāo)，企業(yè)都必須向國內收入署申報。這一條款增加了企業(yè)的報稅負擔，受到企業(yè)界抨擊。眾議院此前已經(jīng)以314票對112票的投票結果通過(guò)了取消該條款的法案。投票當天，參議院少數黨(共和黨)領(lǐng)袖米奇·麥康奈爾說(shuō)，他希望這只是取消醫改的一個(gè)開(kāi)始。白宮方面發(fā)表聲明說(shuō)，美國總統奧巴馬很高興國會(huì )對醫改作出修正，減輕了小企業(yè)的報稅工作負擔，他愿意與兩黨合作，改進(jìn)醫改法案。預計奧巴馬將簽署這一法案。[24]

2012年3月1日

美國參議院投票否決一項將對總統奧巴馬醫療保險改革計劃作出修改的修正案。如果通過(guò)，這一修正案將允許雇主因宗教或道德理由，拒絕為雇員提供部分醫保。[25]

這一修正案由來(lái)自密蘇里州的共和黨參議員羅伊·布倫特提出。參議院當天以51票對48票的投票結果將其否決。這一議案的支持者主要是共和黨人，但有3名民主黨議員投了贊成票。一名共和黨議員則投了反對票。修正案最初是希望將宗教組織為雇員提供的醫療保險服務(wù)中的避孕服務(wù)免去，但民主黨方面認為，這一修正案的語(yǔ)言過(guò)于模糊與寬泛，可能被用來(lái)讓雇主拒絕為雇員提供與避孕無(wú)關(guān)的各種醫療服務(wù)，其中包括癌癥治療、預防性治療等。隨著(zhù)美國共和黨總統預選的升溫，關(guān)于醫保服務(wù)中的避孕服務(wù)等社會(huì )問(wèn)題的爭論開(kāi)始變得激烈。共和黨方面利用醫保改革中要求雇主為雇員在醫保中提供避孕服務(wù)的條款大做文章，稱(chēng)這侵犯了一些宗教的信仰自由，但不少女性健康組織、人權組織和醫療組織對此提出了異議，認為這是兩個(gè)問(wèn)題。[25]

2012年3月26日

美國聯(lián)邦最高法院就奧巴馬政府醫療保險改革法案舉行首日聽(tīng)證。由于這一法案在美國社會(huì )、政治、法律層面都將產(chǎn)生深遠影響，因而備受各界關(guān)注。

美國高法將就醫改法案舉行為期三天的聽(tīng)證會(huì )，控辯雙方將就四個(gè)主要議題進(jìn)行口頭辯論，其中最核心、也最有爭議的議題是醫改法案中的"強制醫保"條款是否違憲。作為醫改法案的核心內容之一，該條款要求絕大多數美國公民必須購買(mǎi)醫療保險，否則將被處以罰款。這一措施旨在吸納更多民眾，特別是健康人群投保，降低整體保險賠付風(fēng)險，從而有效降低保險費率。反對者認為強制醫保條款超越了憲法賦予國會(huì )管理經(jīng)濟的權力范圍，因而違反憲法。不過(guò)，26日的聽(tīng)證會(huì )并未直奔主題。聽(tīng)證會(huì )首先就法院是否有權就"強制醫保"條款的合法性進(jìn)行判決展開(kāi)辯論。這主要是由于美國法律規定，一項稅法只有在開(kāi)始實(shí)施之后，納稅人或有關(guān)方面才可通過(guò)法律程序尋求廢除該法。一些人認為，"強制醫保"條款中對拒絕購買(mǎi)醫保者的罰款可視作稅收，而該條款2014年才會(huì )生效，在此之前法院無(wú)權就其合法性作出裁決。27日的聽(tīng)證會(huì )將圍繞"強制醫保"條款是否違憲進(jìn)行討論，28日則將就醫改法案是否可以在剔除"強制醫保"條款后獨立存在以及醫改法案中有關(guān)要求各州擴大MEDICAID(美國針對低收入者的醫療保險計劃)覆蓋面的條款是否違憲進(jìn)行聽(tīng)證。反對者認為這一條款將加重州財政負擔，是聯(lián)邦政府對各州權力的侵犯。[26]

2012年6月28日

路透社報道稱(chēng)，美國最高法院該日支持總統奧巴馬的醫保法案，使奧巴馬及其民主黨同僚在大選年中取得一重大勝利;民主黨聲稱(chēng)這是1960年代美國笨拙的醫保體系上路以來(lái)最重大的改革。最高法院以5:4的票數決議保留醫保法案中的"個(gè)人責任"(individual mandate)條款，要求多數美國民眾在2014年之前取得醫療保險，否則就得支付稅金。最高法院同時(shí)也保留了法案中有關(guān)窮人醫保計劃的條款，但略做修改。[27] 美國《僑報》稱(chēng)，國會(huì )眾議員趙美心當天高度評價(jià)這一裁決是美國健保改革的分水嶺。

2013年7月11日

路透社稱(chēng)，位于弗吉尼亞州里士滿(mǎn)的聯(lián)邦第四巡回駁回了一所基督教大學(xué)LIBERTY UNIVERSITY對奧巴馬醫改法提出的挑戰。該大學(xué)稱(chēng)，奧巴馬醫改法給大型雇主施加了違反憲法而且代價(jià)高昂的負擔，并侵犯了宗教自由。[28]

2013年8月4日

路透社稱(chēng)，國會(huì )眾議院預算委員會(huì )主席保羅·瑞安(Paul Ryan)說(shuō)，他不同意把關(guān)閉政府的威脅作為試圖廢除奧巴馬醫改法的手段。[29]

2013年9月5日

路透社稱(chēng)，美國聯(lián)邦財政部發(fā)布新規定，旨在放寬政府對企業(yè)和保險業(yè)者報告雇員醫療保險資訊的有關(guān)要求，以遵守奧巴馬總統具有里程碑意義的醫改法。[30]

2013年9月24日

美國總統巴拉克·奧巴馬聯(lián)手前總統比爾·克林頓， 共同推銷(xiāo)其所倡導的醫療改革法案。[31]

2013年9月25日

聯(lián)邦政府官員說(shuō)，根據醫改法成立的健保交易所將于下周正式運營(yíng)，并接受健保申請，一份中檔健康保險計劃平均每月只需支付328美元，且大多數人將有資格申請到政府補貼，保險費用將進(jìn)一步降低。[32]

同日，據俄羅斯"消息島"新聞網(wǎng)消息，美國德克薩斯州共和黨議員克魯茲在美國國會(huì )上發(fā)言指出，美國從2010年開(kāi)始實(shí)施的醫療保健體系改革并未奏效，不應再從國家預算中撥款對該項目進(jìn)行資助。42歲的克魯茲從當地時(shí)間24日14時(shí)41分(北京時(shí)間2時(shí)41分)開(kāi)始發(fā)言，并表明會(huì )演講到不能繼續為止，以反對美國總統奧巴馬所進(jìn)行的醫療保健體系改革，最終發(fā)言時(shí)長(cháng)達21小時(shí)19分。[33]

2013年9月27日

據美國時(shí)代網(wǎng)站報道，美國共和黨前總統參選人羅姆尼表示，雖然反對奧巴馬醫改法案是共和黨的一大政治目標，但他不贊成共和黨借美國政府關(guān)門(mén)一事來(lái)阻撓該法案。

據雅虎新聞稱(chēng)，當日民主黨控制的參議院通過(guò)一項臨時(shí)預算法案，擬在11月15日之前繼續為政府正常運行提供融資，但未添加眾議院共和黨提出的"奧巴馬醫改撤資"的條款內容。而留給眾議院的時(shí)間只有三天了，在最后期限到來(lái)前他們必須采取措施避免政府關(guān)門(mén)。

2013年9月28日

晚，共和黨主導的國會(huì )眾議院與民主黨控制的白宮之間矛盾升級，焦點(diǎn)在于總統奧巴馬主導的醫改法案上。共和黨表示，除非醫改推遲一年實(shí)施，否則他們不會(huì )再繼續撥款支持政府運轉。奧巴馬則強硬地回應說(shuō)，他將否決任何類(lèi)似的決議。

2013年9月29日

據cnn美國東部時(shí)間報道，由共和黨人主導的美國眾議院無(wú)視白宮和參議院威脅，表決同意將有關(guān)推遲一年實(shí)施奧巴馬醫改法案的修正條例加入政府撥款法案中。據報道，投票于美國東部時(shí)間29日凌晨進(jìn)行，最終的投票結果為232:192，眾議院決定推遲實(shí)施奧巴馬醫改法案。

報道稱(chēng)，這一決定加深美國政府關(guān)門(mén)危機的可能。因為該修正案通過(guò)后，將提交一份臨時(shí)預算草案給參議院。屆時(shí)，民主黨將再一次反對推遲實(shí)施奧巴馬醫改法案的修正案。若雙方遲遲不能達成協(xié)議，美國政府將在2013年10月1日關(guān)門(mén)。據一位不愿透露姓名的參議院民主黨消息人士透露，在美國東部時(shí)間30日之前，參議院都沒(méi)有召開(kāi)會(huì )議的計劃。也就是說(shuō)，留給兩黨解決問(wèn)題，阻止政府關(guān)門(mén)的時(shí)間只剩下一天。[34]

2013年10月1日

盡管當日美國聯(lián)邦政府被迫關(guān)閉，但根據奧巴馬醫改法案設立的醫保市場(chǎng)如期開(kāi)放。美國總統奧巴馬當天也發(fā)表演講為醫改法案辯護，并表示仍然不會(huì )拿醫改法案和共和黨談判。[35]

昆尼皮亞克大學(xué)同日公布的一份全國范圍民意調查顯示，72%的美國民眾反對國會(huì )共和黨以政府關(guān)門(mén)作為籌碼打壓奧巴馬總統標志性政治成就的醫改法，受訪(fǎng)者同時(shí)也反對國會(huì )共和黨不肯提高美國聯(lián)邦政府債務(wù)上限的立場(chǎng)。

各地媒體社評

2010年3月23日，新華網(wǎng)刊出國際時(shí)評《美國醫改"闖關(guān)"的啟示》一文，內容摘要如下:

美國醫保體系長(cháng)期以來(lái)遭人詬病。一方面，世界上幾乎所有發(fā)達國家都建立了全民醫保制度，世界第一強國美國卻是例外，至今仍有4600萬(wàn)人被排除在醫保體系之外，其醫保體制的普惠性和公平性遭到質(zhì)疑。另一方面，從醫療支出、醫療技術(shù)、醫護素質(zhì)和服務(wù)水平來(lái)看，美國的醫療保健資源和水平都世界領(lǐng)先，然而其優(yōu)勢資源并未轉化為醫療系統的高效率和公民的健康。世界衛生組織的調查顯示，在被調查的191個(gè)國家中，美國國民總體健康水平排名72位，醫療籌資分配的公平性排名55位。[36]

美國多年來(lái)難以實(shí)現醫保"全覆蓋"的一個(gè)重要原因，就是其以商業(yè)保險為主的醫保體系設計。商業(yè)醫保首先強調風(fēng)險控制和贏(yíng)利，這就導致保險公司在選擇客戶(hù)群體和設計保費時(shí)考慮了過(guò)多的商業(yè)因素，這種完全以市場(chǎng)選擇為主的體制勢必會(huì )導致一部分弱勢人群被排除在醫保之外。這些人中，一部分是新移民、小業(yè)主或小企業(yè)工人等，收入穩定性較低，商業(yè)醫保價(jià)格往往使其難以承受。還有一部分是健康不佳或帶有既往病史的人群，在市場(chǎng)環(huán)境下商業(yè)醫保定價(jià)更高，因此他們也選擇不購買(mǎi)醫保。一旦疾病襲來(lái)，很多家庭變得一貧如洗。同時(shí)，這種制度下形成的利益集團也使政策調整舉步維艱。而奧巴馬的醫改正是要以政府強勢介入的方式，實(shí)現醫保系統的"全覆蓋"。[36]

23日，香港文匯報刊出社評《美國醫改新一頁(yè) 經(jīng)驗值得港借鏡》。社評說(shuō)，美國醫療改革涉及盤(pán)根錯節的政經(jīng)關(guān)系，但奧巴馬最終頂住壓力，成功通過(guò)法例，以扭轉醫療體系投入多而保障不足的弊端。美國經(jīng)驗對香港醫療融資有啟發(fā)，尤其是在規管保險機構及保費方面更有可資借鏡之處。[37]

25日，香港大公報刊出署名文章《奧巴馬慶醫改"勝利"為時(shí)尚早》。文章稱(chēng)，隨著(zhù)奧巴馬在文件上鄭重簽名，醫改方案終于成為法律。說(shuō)"勝利"，似不為過(guò)，但展望未來(lái)，醫改實(shí)施道路上仍荊棘密布、障礙重重，奧巴馬離最終的"勝利"依然遙遠。一場(chǎng)民主、共和兩黨圍繞醫改所進(jìn)行的沒(méi)有硝煙的大戰才剛剛拉開(kāi)帷幕。[38]

25日，美國精英保險公司總裁布奇·茲瑪在芝加哥接受新華社記者專(zhuān)訪(fǎng)時(shí)指出，盡管美國總統奧巴馬剛剛簽署的醫療保險改革法案有積極的部分，但這個(gè)對醫療保險系統的整體改革是美國根本承擔不起的，它將給美國帶來(lái)很多問(wèn)題。[39]

相關(guān)專(zhuān)業(yè)詞匯

2010年3月24日，中國日報(China Daily)刊登《美國醫保改革相關(guān)詞匯》(Terms about health care reform)一文，相關(guān)詞匯整理如下[40] :

(1)health care reform 醫療保險改革

(2)health insurance 醫療保險

(3)health coverage 醫保覆蓋面

(4)premium 保費

(5)deductible 自付扣除金

(6)uninsured 沒(méi)有醫療保險的人

(7)under-insured 醫保不足的人

(8)indemnity plan/fee-for-service 定額理賠制度(美國最初實(shí)行的醫療制度)

(9)managed care 管理式醫療

(10)government-funded plans 由政府支持的醫保項目

(11)Employer-Provided Insurance 由雇主為雇員提供的保險

(12)fomulary (保險)處方藥物表

(13)Medicare 醫療保險制(針對65歲以上老人的老年醫保)

(14)Medicaid 醫療援助制(以窮人和傷殘者為對象的醫療補助制度)

(15)Medigap 差額醫療保險(填補聯(lián)邦醫療保險之不足)

(16)pre-existing conditions (投保前已存在的疾病)

(17)comprehensive coverage 全險<