洛陽(yáng)市人民政府關(guān)于重新修訂印發(fā)洛陽(yáng)市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法的通知

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法規頒布

醫療衛生

洛政[2011]54號

洛陽(yáng)市政府

2011-4-13[1]

法規內容

各縣（市、區）人民政府，市人民政府有關(guān)部門(mén)，洛陽(yáng)高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區管委會(huì )，洛陽(yáng)新區管委會(huì )辦公室，各有關(guān)單位：

?　　根據《洛陽(yáng)市人民政府關(guān)于公布規范性文件清理結果的通知》（洛政〔2010〕113號）精神和有關(guān)政策調整情況，市政府相關(guān)部門(mén)對我市2007年9月印發(fā)實(shí)施的《洛陽(yáng)市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》進(jìn)行了重新修訂。

?　　經(jīng)市政府同意，現將修訂后的《洛陽(yáng)市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》印發(fā)給你們，請認真遵照執行。

?　　洛陽(yáng)市人民政府

二〇一一年四月十三日

?　洛陽(yáng)市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

第一章　總　則

第一條為建立健全我市醫療保障體系，解決城鎮居民基本醫療問(wèn)題，根據《國務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》（國發(fā)〔2007〕20號）精神，結合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條城鎮居民基本醫療保險遵循的原則：保基本、廣覆蓋，政府引導、以收定支、收支平衡、略有結余。

城鎮居民基本醫療保險采取政府補助和個(gè)人繳費相結合的籌資方式，鼓勵有條件組織居民整體參保的單位對參保居民個(gè)人繳費部分給予補助。

參保居民按規定繳納基本醫療保險費，享受相應的醫療保險待遇。參保居民繳納的基本醫療保險費和財政補助資金全部用于建立城鎮居民基本醫療保險統籌基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫保基金），不建立個(gè)人賬戶(hù)。醫保基金用于參保居民的住院醫療、門(mén)診大病醫療（特殊疾病門(mén)診）、意外傷害住院醫療、計劃生育醫療和普通門(mén)診醫療支出。

第三條本市行政區域內，不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的各類(lèi)在校學(xué)生、少年兒童、本市非從業(yè)城鎮居民、被征地農民可以參加城鎮居民基本醫療保險。

第四條應由市、縣兩級負擔的城鎮居民基本醫療保險財政補助資金分別由市、縣兩級財政列入年度預算。

第五條全市各級政府負責城鎮居民基本醫療保險參保繳費工作。人力資源社會(huì )保障部門(mén)負責城鎮居民基本醫療保險制度的組織實(shí)施和業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，加強對定點(diǎn)醫療機構的監督管理；財政部門(mén)負責財政補助資金的安排、撥付和醫保基金的監督工作；審計部門(mén)負責對醫保基金收支和管理情況進(jìn)行審計；衛生部門(mén)負責合理布局城鎮社區衛生服務(wù)機構，加強對醫保定點(diǎn)醫療機構的行政和服務(wù)管理；藥品監督部門(mén)負責對定點(diǎn)醫療機構藥品、醫療器械質(zhì)量的監管；公安部門(mén)負責城鎮居民的戶(hù)籍認定；民政部門(mén)負責城鎮居民最低生活保障對象的身份認定和組織參保工作；殘聯(lián)部門(mén)負責殘疾人員的身份認定和組織參保工作；教育部門(mén)負責做好在校學(xué)生的組織參保工作。各部門(mén)要按照各自的工作職責做好城鎮居民基本醫療保險工作。

市社會(huì )保險經(jīng)辦機構具體承辦城鎮居民基本醫療保險業(yè)務(wù)，負責全市城鎮居民基本醫療保險基金的運行管理和政策宣傳工作，并做好縣（市、區）社會(huì )保險經(jīng)辦機構和有關(guān)部門(mén)的業(yè)務(wù)指導工作。

第六條全市城鎮居民基本醫療保險實(shí)行市級統籌。

?　　第二章　登記參保、基金籌集和管理

第七條城鎮居民首次參保，應通過(guò)社區居委會(huì )或所在學(xué)校辦理登記、參保和繳費手續，續保人員直接到洛陽(yáng)銀行或所在學(xué)校辦理繳費手續。

第八條城鎮居民基本醫療保險年度為自然年度，大學(xué)生的保險年度按學(xué)年計算（當年9月1日至次年8月31日），城鎮居民基本醫療保險費按年度一次性預繳，登記參保和費用繳納期限為每年9月1日至12月30日。

按時(shí)足額繳費的參保人員，從次年1月1日（大學(xué)生從當年9月1日）起享受規定的城鎮居民基本醫療保險待遇；未在規定的繳費期限內參保繳費的，不享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

城鎮居民個(gè)人繳納的基本醫療保險費和市、縣兩級財政補助資金應于每年12月30日前劃入醫保基金專(zhuān)戶(hù)。

第九條籌資標準

?　　（一）18周歲以上（含18周歲）的城鎮居民每人每年籌資額為320元，其中個(gè)人繳納120元，各級財政補助200元。

?　　（二）學(xué)生及18周歲以下的未成年人每人每年籌資額為230元，其中個(gè)人繳納30元，各級財政補助200元。屬于低保家庭的和重度殘疾的學(xué)生及18周歲以下的未成年人，個(gè)人不繳費，各級財政補助230元。

?　　（三）新出生的嬰兒，從出生之日起3個(gè)月內參保繳費的，繳費次月起可享受城鎮居民醫療保險待遇。每人每年籌資額為230元，其中個(gè)人繳納30元，各級財政補助200元。

?　　（四）持有《洛陽(yáng)市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》并享受城市低保的人員、持有《中華人民共和國殘疾人證》的重度殘疾人員，每人每年籌資額為320元，個(gè)人不繳納，各級財政補助320元。

（五）困難家庭60周歲以上的老年人，每人每年籌資額為320元，其中個(gè)人繳納60元，各級財政補助260元。

（六）被征地農民每人每年籌資額為230元，其中個(gè)人繳納30元，各級財政補助200元。

第十條醫保基金納入社會(huì )保障財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用。

第十一條人力資源社會(huì )保障部門(mén)和財政部門(mén)應切實(shí)加強醫保基金的使用、監督和管理。建立醫保基金預警制度，當醫保基金達到預警指標或出現超支時(shí)，應及時(shí)向市、縣兩級政府報告。

第十二條根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展和群眾收入情況，市人力資源社會(huì )保障部門(mén)可會(huì )同市財政等相關(guān)部門(mén)，對城鎮居民基本醫療保險籌資標準、保障水平和財政補助標準提出調整意見(jiàn)，通過(guò)城鎮居民醫療保險聯(lián)席辦公會(huì )議研究，報市人民政府批準后實(shí)施。

?　第三章　醫療保險待遇

第十三條城鎮居民基本醫療保險服務(wù)管理和醫藥目錄，參照城鎮職工基本醫療保險的規定執行。

第十四條城鎮居民參保繳費后由市、縣兩級社會(huì )保險經(jīng)辦機構為其核發(fā)醫療保險證、卡，居民憑醫療保險證、卡到定點(diǎn)醫療機構就診，結算醫療費用。

第十五條城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構，同城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構一致。

第十六條參保居民發(fā)生符合規定的住院醫療、特殊門(mén)診醫療以及普通門(mén)診醫療費用，除應由個(gè)人負擔部分外，其余部分由社會(huì )保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構直接結算。

第十七條醫保基金支付設立起付標準和最高支付限額。參保居民出院結算醫療費用時(shí)，醫保基金起付標準以下費用，由參保居民個(gè)人負擔；醫保基金起付標準以上至醫保基金最高支付限額以下的費用由醫保基金按比例支付。

（一）住院醫療醫保基金起付標準為：

三級醫院：600元（中醫院500元）；二級醫院：400元（中醫院300元）；一級醫院（社區衛生服務(wù)機構）：100元；家庭病床：100元。

（二）住院醫療醫保基金報銷(xiāo)比例為：

三級醫院55%；二級醫院：65%；一級醫院（社區衛生服務(wù)機構）：75%；家庭病床：55%。

（三）意外傷害住院醫療費最高支付限額為4000元。

（四）參加我市城鎮居民基本醫療保險的低保對象、重度殘疾人員、被征地地農民、各類(lèi)在校學(xué)生和少年兒童等五類(lèi)人員享受普通門(mén)診待遇，普通門(mén)診實(shí)行定點(diǎn)醫療，按每人每年40元標準，實(shí)行包干使用，超支不補，不設起付線(xiàn)，報銷(xiāo)比例為35%，年度最高支付限額為200元。

（五）計劃生育住院醫療，順產(chǎn)定額報銷(xiāo)300元，難產(chǎn)按住院比例報銷(xiāo)。

第十八條在一個(gè)醫療保險年度內，下列特殊疾病符合規定的門(mén)診醫療費用，醫保基金按病種限額標準和60%的比例報銷(xiāo)：

（一）慢性腎功能衰竭的透析；

（二）惡性腫瘤的放療、化療；

（三）器官移植術(shù)后的抗排異反應治療；

（四）心臟支架術(shù)后抗凝（200元/月）；

（五）肝硬化失代償期合并腹水（200元/月）；

（六）糖尿病并發(fā)癥（指眼底視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、皮膚病變和末梢神經(jīng)病變）（160元/月）；

（七）ⅱ度以上心衰（120元/月）；

（八）腎臟疾病（指腎臟綜合癥和慢性腎小球腎炎）（160元/月）。

第十九條在一個(gè)醫療保險年度內，醫保基金最高支付限額為6萬(wàn)元。

第二十條參保居民連續繳費每滿(mǎn)5年，醫保基金報銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，累計不超過(guò)10個(gè)百分點(diǎn)。基本醫療保險連續參保繳費超過(guò)8年的，其最高支付限額在原基礎上提高5000元。

第二十一條在一個(gè)醫療保險年度內，14歲以下兒童住院，起付線(xiàn)減半執行。

在一個(gè)醫療保險年度內，城鎮居民30日內因同種疾病二次住院并符合政策規定的，只計算一次起付線(xiàn)；第二次及以后住院并符合政策規定的，起付線(xiàn)減半執行。

第二十二條法定勞動(dòng)年齡內有勞動(dòng)能力的城鎮居民，以多種方式就業(yè)的，無(wú)經(jīng)濟能力參加城鎮職工基本醫療保險的，可參加城鎮居民基本醫療保險，其繳費年限（不含本人18周歲以前的繳費年限）按每3年折算1年的城鎮職工基本醫療保險繳費年限。高等院校的學(xué)生和破產(chǎn)關(guān)閉企業(yè)的下崗職工參加城鎮居民醫療保險，其繳費年限按1年折算1年的城鎮職工基本醫療保險繳費年限。

第二十三條參保居民繳費中斷期間發(fā)生的醫療費用，醫保基金不予支付，重新參保繳費的，自下年度1月1日起，方可享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

第二十四條參保居民因人身意外傷害、斗毆、酗酒、吸毒、自傷、自殘、自殺和其它有明確責任方等發(fā)生的醫療費用，醫保基金不予支付。

??第四章　附　則

第二十五條各級政府要加強社會(huì )保險經(jīng)辦機構和社區勞動(dòng)保障平臺建設，確保城鎮居民基本醫療保險工作必要的人員和經(jīng)費。

第二十六條市人力資源社會(huì )保障部門(mén)可根據本辦法制定相應的配套政策。

第二十七條本辦法自2011年4月1日起施行。2007年9月17日印發(fā)的《洛陽(yáng)市人民政府關(guān)于印發(fā)洛陽(yáng)市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法的通知》（洛政〔2007〕107號）文件同時(shí)廢止。

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