意外險理賠案例：工人發(fā)生意外傷殘 55萬(wàn)意外險為何只理賠35萬(wàn)？

買(mǎi)保險，最怕的是不理賠，買(mǎi)了保險，如果需要理賠的時(shí)候引發(fā)保險糾紛，那么是誰(shuí)都不希望發(fā)生的事情。今天我們來(lái)分享一個(gè)意外險的理賠案例，發(fā)生了意外事故，保險公司也承認是意外，但是總保額55萬(wàn)的意外險，保險公司只能理賠35萬(wàn)，還有20萬(wàn)為什么不賠？一起來(lái)看看。

真實(shí)案例

2017年，胡某（化名）打算把自己的老宅翻新，他按照規定的程序去當地的監管所做好自建房登記備案之后，考慮到找工作造房子可能需要一份保險，于是他便去當地的保險公司給為自己蓋房子的施工隊6名工人各投保了一份意外險，這份意外險主要針對的是建筑工程施工人員的人身傷害保險，保額為50萬(wàn)，附加意外醫療險5萬(wàn)。

幸好胡某能提前未雨綢繆，在建造房子的過(guò)程中，其中一名工人姚某在施工期間不幸從高處的架子上摔下來(lái)，造成嚴重的傷殘，經(jīng)過(guò)及時(shí)送往醫院救治，傷情得到了控制。經(jīng)過(guò)醫院的診斷，工人姚某被確診為5級傷殘。

由于胡某在事前已經(jīng)買(mǎi)好了保險，所以工人姚某便要求保險公司理賠工人姚某的損失。姚某認為，既然意外險是有50萬(wàn)的意外傷害險保額和5萬(wàn)的意外醫療險保額，自己在醫院救治花了將近10萬(wàn)元，理應理賠自己55萬(wàn)。而保險公司認為，姚某的傷殘屬于5級傷殘，按照傷殘等級，只能理賠30萬(wàn)元。

姚某不服，明明自己發(fā)生了意外傷害，治療費用也接近10萬(wàn)，憑什么保險公司只能理賠這么點(diǎn)錢(qián)？于是向法院提出了訴訟，要求保險公司理賠給他55萬(wàn)元的意外險保險金，而另一邊，保險公司也收集相關(guān)的證據準備抗辯。

經(jīng)過(guò)法院的一系列審理，最終認為保險公司理賠的金額是合理的。查看朱某所持有的意外險保險合同，里面關(guān)于傷殘賠付等級有明確的說(shuō)明，而且傷殘賠付等級是行業(yè)的標準，各個(gè)保險公司的傷殘等級賠付都是以行業(yè)標準為基礎的，并不是保險公司胡亂定制的。

最終，保險公司駁回了姚某的上訴，保險公司理賠姚某的保險金額35萬(wàn)元的意外保險金。

案例分析

很多人估計和姚某一樣，為什么自己的意外險不是全部賠付，而是只能賠付部分呢？明明發(fā)生了意外，造成了傷殘，但是卻只能理賠那么點(diǎn)錢(qián)？是不是保險公司有問(wèn)題？

其實(shí)，55萬(wàn)的意外險理賠金在哪種情況下會(huì )全部理賠呢？假設姚某從高處摔下來(lái)，造成身故或者全殘，那么保險公司會(huì )理賠50萬(wàn)元的意外險理賠金，如果經(jīng)過(guò)治療，花費了大于5萬(wàn)元的治療費，那么保險公司才會(huì )理賠這55萬(wàn)元的理賠金。

保險公司之所以只理賠35萬(wàn)，是因為意外險對于傷殘的鑒定是分了等級的。意外險將傷殘等級分為10級，每個(gè)等級10%遞增。例如，若意外險保額100萬(wàn)，則10級傷殘賠付10萬(wàn)；9級傷殘賠20萬(wàn)；5級傷殘賠60萬(wàn)。而姚某的意外險保額是50萬(wàn)，故5級傷殘只能理賠30萬(wàn)元。推薦閱讀：開(kāi)車(chē)撞了自家人，車(chē)險理賠嗎？哪些情況下車(chē)險不賠？

意外險的傷殘等級并非保險公司自己隨意定制，這個(gè)標準是保險行業(yè)協(xié)會(huì )和醫師協(xié)會(huì )共同定制的。我國從2013年就開(kāi)始采用這一標準，所以，保險公司理賠姚某35萬(wàn)元的意外險理賠金屬于合理合法的行為。

傷殘等級評定標準

根據道路交通事故受傷人員的傷殘狀況，將受傷人員傷殘程度劃分為10級，從第1級（100%傷殘）到第10級（10%傷殘），每級相差10%。其等級劃分依據是：

1、1級傷殘劃分依據為：

a. 日常生活完全不能自理

b. 意識消失

c. 各種活動(dòng)均受到限制而臥床

d. 社會(huì )交往完全喪失。

2、2級傷殘劃分依據為：

a. 日常生活需要隨時(shí)有人幫助

b.僅限于床上或椅上的活動(dòng)

c. 不能工作

d. 社會(huì )交往極度困難。

3、3級傷殘劃分依據為：

a. 不能完全獨立生活，需經(jīng)常有人監護

b.僅限于室內的活動(dòng)

c. 明顯職業(yè)受限

d. 社會(huì )交往困難。

4、4級傷殘劃分依據為：

a. 日常生活能力嚴重受限，間或需要幫助

b.僅限于居住范圍內的活動(dòng)

c. 職業(yè)種類(lèi)受限

d. 社會(huì )交往嚴重受限。

5、5級傷殘劃分依據為：

a. 日常生活能力部分受限，需要指導

b. 僅限于就近的活動(dòng)

c. 需要明顯減輕工作

d. 社會(huì )交往貧乏。

6、6級傷殘劃分依據為：

a. 日常生活能力部分受限，但能部分代償，部分日常生活需要幫助

b. 各種活動(dòng)降低

c. 不能勝任原工作

d. 社會(huì )交往狹窄。

7、7級傷殘劃分依據為：

a. 日常生活有關(guān)的活動(dòng)能力嚴重受限

b. 短暫活動(dòng)不受限，長(cháng)時(shí)間活動(dòng)受限

c. 不能從事復雜工作

d. 社會(huì )交往能力降低。

8、8級傷殘劃分依據為：

a. 日常生活有關(guān)的活動(dòng)能力部分受限

b. 遠距離活動(dòng)受限

c. 能從事復雜工作，但效率明顯降低

d. 社會(huì )交往受約束。

9、9級傷殘劃分依據為：

a. 日常活動(dòng)能力大部分受限

b. 工作和學(xué)習能力下降

c. 社會(huì )交往能力部分受限

10、10級傷殘劃分依據為：

a. 日常活動(dòng)能力輕度受限

b. 工作和學(xué)習能力有所下降

c. 社會(huì )交往能力輕度受限。

結語(yǔ)

日常分享保險拒賠案例，小編的初衷并非給大家宣傳什么負面信息，而是希望大家可以通過(guò)實(shí)實(shí)在在的保險糾紛能夠從中吸取保險拒賠的教訓，避免自己犯同樣的錯誤。小編的目的在于向大家普及保險知識，讓更多的人可以看到保險糾紛的原因。如果你覺(jué)得今天的案例文章對你有所啟發(fā)，請轉發(fā)給更多需要的朋友。