男子患了重癥胰島炎，出院后理賠遭拒！ 保險公司：不屬于重大疾病！

今天小編給大家分享一個(gè)重疾險理賠案例“住院花100多萬(wàn)，保險公司認為不是重疾，不能賠付”，這到底是怎么回事，請跟著(zhù)小編往下看。

案例詳情

黃先生今年55歲了，在2014年7月份的時(shí)候，經(jīng)過(guò)業(yè)務(wù)員的推薦，他在武漢某保險公司給自己投保了一份重大疾病保險。這款保險的保額為20萬(wàn)，交費時(shí)間15年，由于投保的年齡比較大。所以交納的保費比較高，每年大概有1.7萬(wàn)元。

每年交1.7萬(wàn)元，要總共交費15年。保障和保費出現了嚴重倒掛的情況，這份保險可能是兩全型保險或者萬(wàn)能險之類(lèi)。

2015年11月份的時(shí)候，黃先生感覺(jué)自己的身體很不舒服，然后送往附近的醫院進(jìn)行搶救，經(jīng)過(guò)醫生的診斷，確診患了重癥胰島炎。醫生要求立即進(jìn)行住院治療，僅僅才5個(gè)月，整個(gè)治療花費100萬(wàn)。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療，黃先生的病情得到了很好的控制，他想起來(lái)自己之前有買(mǎi)過(guò)保險，于是讓家人幫忙找保險公司申請理賠。足足等了一個(gè)月，沒(méi)想到保險公司發(fā)來(lái)了拒賠通知書(shū)，拒賠的原因是急性重癥胰島炎根本就不在重疾險的保險范圍內。

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拒賠的詳情

1、黃某和保險公司訂立的是“重大疾病保險”合同，合同中約定了賠付的病種。

2、黃某所患的疾病是“急性出血性壞死胰腺炎”非合同條款約定病種。

黃先生心里很不爽，當時(shí)買(mǎi)保險的時(shí)候，告訴過(guò)自己，如果只要得了重大疾病保險就一定會(huì )賠，為什么這次生了大病保險卻沒(méi)有賠呢？ 黃先生沒(méi)有辦法只得將保險公司告上法院。

案例分析

法院在調查了相關(guān)的情況之后，做出了這樣的裁決。

1、法院查明，雙方保單上面的簽字以及風(fēng)險提示筆錄，并不是黃先生個(gè)人簽名而是由保險代理人羅某代簽的。

2、這個(gè)保單的代簽人不是黃先生本人，羅某作為證人出庭作證，在簽署這份合同的時(shí)候，并沒(méi)有向黃先生說(shuō)明這個(gè)疾病的保障范圍，法院認為羅某向黃某隱瞞了與合同有關(guān)的重要情況。

3、黃某所患“急性重癥胰腺炎”，導致黃某住院治療150天，經(jīng)歷2次大手術(shù)，總費用100萬(wàn)元，完全符合通常理解意義上的“重大疾病”。

4、依據保險法的相關(guān)規定，當對合同條款有兩種或兩種以上解釋的情況，人民法院或者仲裁機構應該做出有利于投保人被保人以及受益人的判決，也就是說(shuō)法院一定要向著(zhù)消費者最終法院判決保險公司。

最終，法院判決保險公司賠付保險金20萬(wàn)，同時(shí)按照合同約定豁免后續保費。

其實(shí)法院能這么判，最大的問(wèn)題是業(yè)務(wù)員違規了，業(yè)務(wù)員代簽字，并未向客戶(hù)講解合同條款。保險合同的簽字一定要消費者自己親自簽名，不能業(yè)務(wù)員代簽，就算業(yè)務(wù)員代簽，在代簽之前也要向客戶(hù)講明合同條款的相關(guān)規定。試想一下。如果當初業(yè)務(wù)員完全遵守了保險的相關(guān)規定，那么這次理賠的時(shí)候完全就是按照保險合同上來(lái)，白紙黑字，誰(shuí)都逃不開(kāi)，該怎么判就怎么判決。

罹患了重疾并不是確診之后就能賠付，而是要看是否符合保險條款的規定。有時(shí)候，我們口中的“重疾”并不是保險合同上的“重大疾病”。重大疾病一般具有以下特點(diǎn)：這個(gè)疾病比較嚴重、治療費用很高、可能會(huì )造成身故、嚴重影響了工作和生活。從定義來(lái)看，重大疾病險主要作用是防止消費者因病返貧。

一、重疾險的理賠條件是什么？

根據重大疾病保險的使用規范可以看出，重疾險的理賠條件主要分為以下這3種：

1、達到診斷標準賠付(確診即賠)：惡性腫瘤、嚴重III度燒傷、重型再生障礙性貧血等屬于這一類(lèi)，疾病定義和臨床診斷要求一樣，只要確診就可賠。確診即賠，要求簡(jiǎn)單明了，這也是“惡性腫瘤”理賠率那么高的原因之一。

2、患病且達到某一特定狀態(tài)：這個(gè)理賠條件是非常嚴格的，對于疾病持續的時(shí)間以及狀態(tài)都有規定，沒(méi)有達到合同約定的狀態(tài)不能理賠。

3、患病后采用某些治療手段：這一類(lèi)疾病很好理解，和治療過(guò)程中采取的醫治手段有關(guān)，比如說(shuō)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、重大器官移植術(shù)、終末期腎病等。

再次提醒一下，并不是所有的疾病一確診，就可以拿到保險公司的理賠款。還有是不是“重疾”，請看保險疾病定義。每個(gè)人對于“重大疾病”的理解不一樣，保險公司以行業(yè)規定為準。

二、重疾險理賠注意事項

1、確診書(shū)是重疾險理賠依據

雖然不是所有的重疾確診就可賠，但沒(méi)有確診書(shū)，保險公司是一定不會(huì )賠的。醫院診斷書(shū)能夠證明是否患有重大疾病以及是哪種疾病，是被保險人身體狀況最有利證明。

2、準備好理賠材料

重疾險理賠需要的材料有：診斷書(shū)、病歷、出院小結、住院小結、各種費用收據明細等，還有各種檢查報告。最重要的是，記得找醫院加蓋公章。

注意：不是所有的重疾都能得到理賠，如果擔心自己所患的疾病，重疾險不能賠付，可以補充購買(mǎi)住院醫療險，這個(gè)保險杠桿非常高，通常年交幾百元就可以獲得幾百萬(wàn)的保障，只要住院產(chǎn)生的合理且必要的花費都是可以報銷(xiāo)的。重疾險搭配醫療險，經(jīng)濟實(shí)惠，保障全面，不失為一個(gè)好選擇。

寫(xiě)在最后

出險了，只要所得疾病符合條款規定，保險公司自然會(huì )按照要求進(jìn)行理賠，如果不在條款里面，很有可能會(huì )出現拒賠風(fēng)險。要知道保險公司也是按照合同來(lái)辦事的，白紙黑字寫(xiě)的很清楚，誰(shuí)也別想耍賴(lài)。今天給大家講的保險理賠案例，并不是說(shuō)保險理賠難，大家就不買(mǎi)保險了，其實(shí)想說(shuō)的是，購買(mǎi)保險是一件很?chē)乐氐氖虑椋欢ㄒJ真對待。今天就先寫(xiě)到這里了，你覺(jué)得文章對你有用，歡迎點(diǎn)贊或轉發(fā)。