案例說(shuō)保險：哪些情況下理賠會(huì )被拒？申請理賠有哪些步驟？

?買(mǎi)保險最擔心的就是理賠被拒了，要想理賠不被拒，就要先搞清楚什么原因導致的， 今天小編就通過(guò)幾個(gè)案例來(lái)給大家說(shuō)一說(shuō)，相信看完后大家一定會(huì )有所收獲。

拒賠案例一：

被保險人，男，42歲，是一家私營(yíng)科技公司的總經(jīng)理。2014年8月28日投保了壽險和重大疾病保險，保額加起來(lái)總共有1600萬(wàn)，被保險人因肺癌于2015年6月1日在當地縣人民醫院身故，6月17日的時(shí)候家人申請理賠，保險公司以被保險人有既往癥為由，拒賠賠付并退還保費。

拒賠案例二：

2015年12月7日，陳女士在一家保險公司購買(mǎi)了一份人壽保險，附加了一份重大疾病保險，保額為12萬(wàn)元，年交保費1000多元，交費年限為20年，2016年3月3日，陳女士在梅州市人民醫院進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，診斷為宮頸癌。陳女士找保險公司申請理賠的時(shí)候被拒，拒絕的理由是：投保前未如實(shí)告知。

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拒賠案例三：

2016年6月2日，李先生為母親購買(mǎi)了“某某公司的惡性腫瘤疾病保險А款”的重病保險。基本保險金額5萬(wàn)元，年交保費538元，分10年交清。2016年12月，李先生的母親在本地一所醫院確診為左乳腺癌，并進(jìn)行了左乳腺切除術(shù)。事后申請理賠被拒，拒賠的原因是李某母親所患疾病是「原位癌」，不屬于惡性腫瘤，不在保險條款責任范圍內。

一、案例分析

以上三個(gè)案例為什么會(huì )拒賠？

1、既往癥

癌癥是一種嚴重的疾病，對應的賠付保額動(dòng)輒幾十上百萬(wàn)。保險公司自然會(huì )對其進(jìn)行更嚴格的審查。既往癥最容易遭到保險公司的懷疑。既往疾病是指被保險人在投保前發(fā)生的疾病或健康有異常的情況，如果你的身體有疾病，在投保的時(shí)候要詳細告知保險公司，不然等到理賠的時(shí)候，分分鐘拒賠。案例一就是典型的因為既往癥而被拒賠的。

2、未如實(shí)告知

健康告知有兩種：無(wú)限告知和詢(xún)問(wèn)告知。

無(wú)限告知是指對告知的內容沒(méi)有明確性的規定，投保人應將健康狀況、及相關(guān)重要事實(shí)，全部如實(shí)告知保險公司。比如香港保險，一般都要求投保人履行無(wú)限告知義務(wù)。

詢(xún)問(wèn)告知又叫有限告知，即投保人只需對保險公司詢(xún)問(wèn)的問(wèn)題如實(shí)告知，對詢(xún)問(wèn)問(wèn)題之外的內容，則無(wú)需主動(dòng)告知。我國的保險采取的是這種方式，消費者在投保的時(shí)候，對于健康告知問(wèn)你什么就回答什么，沒(méi)有問(wèn)到的就不回答。案例二的陳女士就是因為投保前未如實(shí)告知自己的身體健康狀況，因而理賠被拒。

3、原位癌

原位癌應該算是一種良性的疾病，不算是一種癌癥，通過(guò)手術(shù)是可以治療的，因此不在保險條款責任范圍內，當然會(huì )拒賠。上邊說(shuō)的第三個(gè)案例就是因為原位癌被拒賠的。

二、申請理賠有哪些步驟？

第一步：社保醫療的大病登記

癌癥確診之后，要第一時(shí)間進(jìn)行登記，社保里的大病保險是國家給咱們的福利，是專(zhuān)為治療大病產(chǎn)生的高昂費用而生，要好好利用起來(lái)。大病保險適用人群非常廣，只要有社會(huì )保險都可以使用。

大病醫療保險分為農村居民大病醫療保險和城鎮職工大病醫療保險。理賠時(shí)只要提供的資料齊全，一般都會(huì )審核通過(guò)，畢竟大病醫保是國家的出的錢(qián)，核保流程會(huì )比保險公司寬松許多。

理賠時(shí)要準備哪些資料呢？

1、提供住院以及門(mén)診的費用表；

2、出院小結必須要蓋上公章；

3、社保卡身份證復印件；

4、轉診和異地治療的相關(guān)資料。

注意：不同的保險產(chǎn)品提交的資料不同，具體以保險公司規定為準。

第二步：第一時(shí)間報案

如果發(fā)生了保險條款中的保險事故，一定要第一時(shí)間報案，這樣保險公司可以盡快進(jìn)行核保，理賠也能更快速。如果不幸有理賠糾紛的，不要著(zhù)急，可以找尋相關(guān)部門(mén)進(jìn)行幫助。報案之前，一定要先確定自己所患疾病是否在保障的范圍之內，如果不在保障范圍里面，則無(wú)法申請賠償。理賠報案一定要及時(shí)，如果不及時(shí)，很可能保險公司會(huì )因為收集的證據不足而拒賠。比如患者等康復后兩年再去報案，很難獲得理賠。

第三步：遞交理賠資料

申請理賠的時(shí)候，除了需要及時(shí)報案，準備理賠資料也是非常關(guān)鍵的。

通常的流程是：保險事故發(fā)生--報案 --準備理賠資料--保險公司核賠--理賠完成，發(fā)放理賠款。重疾險理賠材料一般包括被保人的病歷診斷書(shū)，門(mén)診病歷，還有被保人住院和出院的證明；各種費用的收據和明細清單，各項檢查報告等；總結概括就是能證明自己患了重大疾病的資料都要進(jìn)行提交，最大化的可能獲得理賠。理賠資料寄送或提交到保險公司之后，就是等待保險公司給出的結果了。

寫(xiě)在最后

既往癥、未如實(shí)告知、原位癌就是保險公司合法拒賠的三大法寶。這也就提醒我們在購買(mǎi)保險的時(shí)候，不要存著(zhù)僥幸心理，投保時(shí)一定要如實(shí)告知自己的身體健康情況，如果真的不幸患癌了，也不要驚慌失措，記住癌癥理賠三步曲，大病登記，電話(huà)報案，遞交理賠資料。

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