保險理賠糾紛跟醫院有關(guān)系嗎？為什么就診時(shí)要在指定的醫院看病？

?在國內投保商業(yè)險，我們會(huì )發(fā)現合同條款上會(huì )對醫院有限制，若是發(fā)生理賠后，就診的醫院與合同規定的不同，最終醫療結果保險公司不認可，往往會(huì )產(chǎn)生拒賠，很多理賠糾紛也是基于此原因。

一、為何要對醫院做出限制？

從保險公司的角度出發(fā)，人身保險是給付性質(zhì)的，一旦發(fā)生理賠，保險公司要承擔賠償責任。保險公司每天面臨的理賠不是1-2個(gè)而是千千萬(wàn)萬(wàn)個(gè)，保險公司收到出險電話(huà)后，需要審核信息的真實(shí)性，審核的過(guò)程也是非常復雜的。同樣，保險作為一款金融產(chǎn)品也要受到保監會(huì )的監管，銀保監會(huì )為了規范化管理，避免金融風(fēng)險，定點(diǎn)醫院的實(shí)施是保險公司建立的完善管理體系的一部分。

從被保險人的角度來(lái)看，保險公司對就診的醫院做出一些規定，可以減少投保人的醫療風(fēng)險同時(shí)也能控制住醫療費用。在商業(yè)保險合同中，我們會(huì )發(fā)現保險公司對定點(diǎn)醫院也是有要求的，每家保險公司對醫院限制規定會(huì )有些許的差別，具體情況需要以醫院為準。

目前我國根據醫院的綜合能力，對醫院資質(zhì)進(jìn)行評定，總共分為三級十等，據《醫院分級管理標準》醫院經(jīng)過(guò)資質(zhì)評定后，分為一級、二級、三級醫院。

一級醫院是初級醫院，直接向社區提供綜合服務(wù)，是初級保健機構。其主要功能是直接處理常見(jiàn)病，協(xié)助上級醫院做好服務(wù)工作，做好疑難雜病和重癥病人的轉診工作，實(shí)現合理分流。

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二級醫院是地區醫院，接受一級醫院的轉診，可以在一級醫院中發(fā)揮指導作用，可以承擔一些科研和簡(jiǎn)單的教學(xué)培訓工作。

三級醫院是跨地區、省、市以及向全國范圍提供醫療衛生服務(wù)的醫院，它們集醫療、科研、教學(xué)于一體，提供專(zhuān)業(yè)醫療服務(wù)。總之，保險公司對醫院進(jìn)行限制管理和實(shí)施定點(diǎn)醫院理賠，有利于保險公司規范化管理，對理賠規則制定有很大的幫助。

寫(xiě)在最后

消費者在投保商業(yè)保險的時(shí)候，一定要留意保險公司對于就診的醫院有沒(méi)有限制，這樣做是為了防止日后因為就診的不符合理賠的要求，從而產(chǎn)生一些不必要的糾紛。

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