保險公司最常見(jiàn)的拒賠原因有哪些？看完你就心里有數了！

買(mǎi)了保險，最怕的就是出險了保險公司卻拒賠了。有時(shí)候，還真不是保險公司不肯賠給你，而是投保人或者被保險人自己的原因。今天我們就通過(guò)一個(gè)案例來(lái)聊聊保險公司常見(jiàn)的拒賠原因，由此來(lái)看看作為投保人我們應該做好哪些。

真實(shí)案例

2017年4月，福建的余先生經(jīng)朋友的介紹在保險代理人那里為自己投保了一份重疾險，保額為50萬(wàn)元。

2017年9月，余先生因為身體不適到醫院檢查，發(fā)現余先生右側甲狀腺有腫物，建議馬上住院安排手術(shù)。隨后，余先生住進(jìn)福建省某省公立醫院，接受了甲狀腺腫物切除手術(shù)。經(jīng)過(guò)病理分析診斷，余先生被確診為甲狀腺乳頭癌。經(jīng)過(guò)為期11天的住院，余先生終于出院。

出院后，余先生便準備好理賠材料向保險公司索賠。但是，保險公司但保險公司卻以余先生在投保時(shí)沒(méi)有告知自己患有“甲狀腺結節”為由，拒絕了余先生的理賠，退回了余先生交納的6000元保費，單方面解除與余先生簽訂的保險合同。

余先生不服，他覺(jué)得自己過(guò)了等待期，保險公司理應理賠。為什么出險了保險公司就終止合同拒賠？為此，余先生和保險公司鬧上了法院。在法庭上，保險公司表示：在理賠調查過(guò)程中，保險公司發(fā)現余先生在投保前的2015年、2016年都有在某醫院體檢中心進(jìn)行過(guò)甲狀腺彩超檢查，并且這幾次檢查的結果都顯示余先生患有甲狀腺右葉結節。而在余先生投保的健康告知書(shū)上，余先生針對是否患過(guò)甲狀腺疾病的健康告知，余先生的答復是“否”。

也就是說(shuō)，余先生在健康告知時(shí)沒(méi)有履行投保人如實(shí)告知的義務(wù)。根據《保險法》的規定，投保人應該如實(shí)告知，投保人投保人故意或因重大過(guò)失未履行前款規定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。最終，余先生上訴失敗，保險公司拒賠合理。

案例分析

余先生之所以遭遇保險公司的拒賠，主要的爭議點(diǎn)在于投保人余先生是否遵守了最大誠信原則，盡到了如實(shí)告知的責任。保險公司為了控制風(fēng)險，對于被保險人會(huì )有一定的要求。特別像重疾險、醫療險和壽險，對被保險人的健康會(huì )有一定要求。

如果健康告知內提到的情況，明明知道卻選擇了隱瞞，那么保險公司在理賠調查的時(shí)候如果根據你的意料記錄查出了你的相關(guān)病史，保險公司就會(huì )拒賠！像余先生這種的，直接就解除保險合同了，之后想要再投保也很難了。保險80%的拒賠原因都是因為如實(shí)告知，那么除了如實(shí)告知，保險公司還有哪些拒賠原因呢？小編整理了一下。推薦閱讀：各大險種的保障責任有哪些 如何避免被拒賠呢？

保險公司最常見(jiàn)的拒賠原因有哪些？

1、不在保障范圍

一份保險并不是什么都保。每份保險都有自己的保障范圍，條款上都會(huì )寫(xiě)得很清楚，超過(guò)這個(gè)范圍的，保險公司就不會(huì )負責。比如重疾險，條款中會(huì )清晰列出保障哪些疾病，只有發(fā)生了該條款上規定的疾病，保險公司才會(huì )給賠償。又比如意外險，需符合“外來(lái)的”、“突發(fā)的”、“非疾病的”和“非本意的”這4個(gè)基本要素才叫意外。

例如買(mǎi)了一份意外險，后因闌尾炎住院，出院后拿著(zhù)這份意外險去申請理賠。闌尾炎明顯屬于疾病，并不是意外，保險公司自然拒賠了。還有猝死。很多人以為猝死應該是個(gè)突發(fā)的意外事件，但實(shí)際上猝死大部分是由于一些既往癥，比如心源性心臟病。所以它不符合意外險保障定義中的“非疾病的”，一般是不賠付的。目前也有一小部分意外險產(chǎn)品，將猝死列入保障中。

2、等待期出險或保單失效

等待期內出險也是被拒賠案中較常見(jiàn)的一種。保單生效后，并不是馬上出險就能理賠的。除了意外險，像重疾險、醫療險和壽險都有等待期，所謂等待期，就是這段時(shí)間內出險，保險公司是沒(méi)有理賠責任的，不用賠。重疾險等待期一般90天到180天，等待期內無(wú)論得的是重疾還是輕癥都不賠。醫療險等待期一般30天到60天，等待期內的醫療費用不予報銷(xiāo)。

3、保單過(guò)了保險期或者沒(méi)有按時(shí)繳納保費致保單失效

不少意外險或者醫療險是一年有效期，一旦過(guò)期了，肯定是不賠的。壽險和重疾險一般是分幾十年繳費，如果當中一直不繳費，也會(huì )造成保單失效。保單失效期間，合同約定是無(wú)效的，這種情況下，索賠也自然是會(huì )被拒的咯。

4、違背免責條款

保險合同中，保險的保障責任和免賠責任其實(shí)都寫(xiě)的非常清楚。也就是保險保什么、不保什么在保險合同條款內是列的非常清楚的。保險的免除責任，就是保險不保的情況，如果發(fā)生的保險事故屬于保險的免除責任，那么保險公司肯定是不會(huì )理賠的。像常見(jiàn)的醉駕、吸毒、故意犯罪這些都屬于保險不賠的內容。

5、未達到理賠標準

未到理賠門(mén)檻，一般主要發(fā)生在重疾險上。很多人認為重疾險是“確診即賠”的。其實(shí)，重疾險對疾病是由嚴格的定義的，不是說(shuō)得了疾病就能賠，而是要符合重疾險合同對疾病的定義，有的是確診即賠，有的要求達到某種狀態(tài)才能理賠，有的要求實(shí)施了某些治療方式才能理賠。如果沒(méi)有達到重疾險的理賠要求，顯然重疾險也是不會(huì )理賠的。

結語(yǔ)

要想買(mǎi)的保險出險后不被拒賠，需要滿(mǎn)足很多因素。對于投保人來(lái)說(shuō)，最好趁著(zhù)年輕、身體健康盡早投保，不要等到身體不好了再隱瞞告知帶病投保，那等來(lái)的只有拒賠了。作為投保人，我們最基本的應該搞清楚保險的保障范圍，遵守好保險合同的契約精神，做好如實(shí)告知。

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